Актуальні питання дитячої та геронтологічної психіатрії

Старіння людини

Старість, її сприймання людиною як періоду життя, який несе нове світовідчуття і світосприйняття, – все це здавна займало думки людства. Перед кожною людиною в старості постають питання про смисл і спосіб подальшого життя, про вироблення власного ставлення до старості, власної установки: як бути старим?

Деменції

Лат. Dementia-божевілля. Практично у 25% пацієнтів, які звертаються на амбулаторний прийом знаходять когнітивні розлади. У світі зареєстровано близько 20 млн осіб з деменцією. Деменції поділяються на пресенільні (до 65 років) і сенільні (після 65 років). 6% стаціонарних хворих – це хворі з деменціями. Серед всіх деменцій близько 60% займає хвороба Альцгеймера.

Тепер більш докладно зупинимось на найбільш розповсюджених формах інволюційних деменцій – хворобі Альцгеймера і хворобі Піка.

Хвороба Альцгеймера і її нейрофізіологічна діагностика

Хвороба Альцгеймера – це прогресуюча, найбільш розповсюджена деменція пізнього віку, яка характеризується поступовим розпадом інтелекту й психічної діяльності. Вона включає декілька генетично гетерогенних форм. Поступово розвивається амнестично й сенсорна афазія, алексія, аграфія й акалькулія. З’являються емоційні розлади і дезорієнтація.

Додаткові методи досліджень

При відсутності нейроморфологічних досліджень помилки в діагностиці сягають 25%. При ній знаходять характерні морфологічні зміни головного мозку у вигляді амілоідозу, фібрілярних клубків і масивної загибелі нейронів, переважно локалізованих в гіпокампі, мигдаловидному ядрі, базальній корі головного мозку. При дослідженні мозку методами КТ і МРТ характерними змінами для хвороби Альцгеймера вважаються наступні ознаки: 1) збільшена в порівнянні з віковою нормою міжгачкова відстань (interuncal), 2) розширення перігіпокампальних щілин, 3) зменшення гіпокампу.

Патологічні зміни на ЕЕГ реєструються у більшості хворих (85-90%). Найбільшу діагностичну інформативність має наростання повільнохвильової активності.

Важкість деменції при хворобі Альцгеймера прямо прапорційно корелює із збільшенням потужності в дельта-діапазоні в лівих лобних електродах, ранній початок захворювання – із збільшенням тета – потужності, а тривалість – із зниженням альфа – потужності.

Хвороба Піка і її нейрофізіологічна діагностика

Це прогресуюче дегенеративне захворювання, яке починається маніфестацією поведінкових розладів, чим і відрізняється від хвороби Альцгеймера.

При дослідженні хворих методами МРТ і КТ виявляється атрофія мозку, переважно в лобних і передньоскроневих частках. ПЕТ в цих ділянках виявляє зниження мозкового кровообігу і порушення метаболізму глюкози.

При електроенцефалографічному дослідженні, як і при деменції при хворобі Альцгеймера реєструють мультичастотний альфа-ритм, а також локальну дисфункцію головного мозку, переважно в лобних частках

Часто реєструється плоский варіант ЕЕГ і загальне зниження потужності біоелектричної активності.

В порівнянні з віковою нормою дещо збільшується потужність сигналів тета-діапазону [Cjllins J., 1988; Besthorn С. et al., 1996].

З метою диференційної діагностики прогресуючих, необоротних деменцій представимо вам наступну таблицю (табл №2).

А тепер розберемо найбільш часто використовуємі методи патопсихологічної діагностики деменцій. Це тести «Намалюй годинник» і «Mini Mental State Examination». Вони займають 2 – 3хвилини часу і можуть застосовуватись навіть на амбулаторному прийомі. Тести зараз дуже широко використовуються фахівцями – непсихіатрами і постіно згадуються на різних фахових конференціях і в публікаціях.

Виконання даного тесту порушується як при деменціях лобного типу, так і при альцгеймеровських і підкіркових деменціях. Для диференційного діагнозу даних розладів при наявності неправильного малюнка хворго просять домалювати стрілки на вже намальованому циферблаті з числами.

При деменціях лобного типу і деменціях з переважним ураженням підкіркових структур легкогоі помірного ступеню страждає лише самостійне малювання, в той же час властивість розташовувати стрілки на вже намальованому циферблаті зберігається.

При деменціях альцгеймеровського типу порушується як самостійне малювання, так і властивість розташовувати стрілки на вже готовому циферблаті.

 

 

Ефективність лікування оцінюється по функціональній спроможності людини здійснювати важливі види повсякденної діяльності: активність після застилання ліжка, властивості вставати, рухатись, прати, приймати ванну або душ, одягатись, приймати їжу, пити, користуватись туалетом, розуміти співбесідника, проявляти емоції при спілкуванні, орієнтуватись в просторі, пізнавати людей, мати здатність до групової діяльності, зайняттям своїми уподобаннями (хобі), контролювати свою поведінку.

Фармакотерапія основного когнітивного синдрому: галантамін, рівастигмін, мемантін

Антиоксиданти – віт. Е, С, гінкго-білоба (40мг. * 3р – 3міс)

Замісна гормональна терапія

Серміон 30 мг всередину, або 4 мг д/м.

Нейромідін 10 – 20 мг. 1-3р на день 1 – 2 міс. (табл по 20мг.)

Нефармакологічне лікування розладів психіки і поведінки

Тренінг когнітивних функцій

Соціотерапія

Фізична активність і фізіотерапія

Підтримка та навчання пацієнтів, медичного персоналу і родичів, що доглядають пацієнта.

Нейролептики – основне показання – стани збудження, агресивності, манія, галюцинації і розлади сну. Перевага надається нейролептикам другого покоління, починаючи з мінімальних доз, пердбачених інструкціями з поступовим їх нарощуванням до бажаної терапевтичної реакції.

Нейролептики протипоказані пацієнтам з деменцією з тельцями Леві внаслідок особливої їх чутливості до цих препаратів. При необхідності призначають іх дуже малі дози.

Інволюційні психози

Інволюційна депресія

Депресивні розлади у осіб літнього віку, як правило, виникають у зв'язку з якимись психотравмуючими подіями, проте, останні служать лише приводом, “останнім дзвінком” перед початком реальної трагедії. Як правило, передвісниками захворювання виявляються апатія з млявістю, виражені порушення сну, дисфорія та іпохондричні розлади. Поступово у хворих наростають тривожні побоювання, напружене очікування всіляких нещасть, загострюються особові риси, часто, переважає дратівливість, похмурість і навіть озлобленість. Надалі розвивається виражена тривожна депресія з ажитацією і ідеомоторним збудженням. Хвори йплаче, леметує, заламує руки, тощо. Невдовзі можуть приєднуватись різні форми депресивного марення (ідеї самозвинувачення, винності, засудження, загибелі, розорення і іпохондричні). Він відмовляється вживати їжу «бо не заслуговує на це», «за їжу нема кому платити», «розорює родину», тощо. З минулого вони пригадують лише неприємні події. Згодом може приєднатись маячення Котара. Такі хворі схильні до суіцидів.

На жаль, родичі хворих украй пізно спохвачуються, і звернення до лікаря виявляється невчасним. Хворий з інволюційною депресією розцінюється родичами як навіжений, капризний, він дратує і мучить близьких. З цих причин лікар в подібних випадках повинен бути орієнтований не тільки на допомогу самому хворому, але і йому через родичів і самим його родичами.  Інволюційний параноїд

Розвивається здебільшого у параноїдних особистостей, а також у егоїстичних, самовпевнених, упертих, недовірливих і владних в преморбіді пацієнтів з вузьким колом зацікавлень, які добросовісно виконували свої професійні обов’язкі, але легко уходили на пенсію.

Психоз розвивається поступово по паранойяльному типу. Найбільш типовим є маячення збитків, переслідування. Від цього страждають здебільшого близькі люди або сусіди. В їх діях і мові хворі вбачають бажання обмежити свободу хворого, псувати його продукти, особисті речі. Нерідко такі розлади виникають на тлі афективних змін або оманів пам’яті. Частим допповненням картини психозів є галюцинаторні включення. Лікувати такий параноїд вкрай важко. В основному вдається за допомогою нейролептиків зменшити афективне напруження. Хвороба часто перебігає без ремісій і не призводить до руйнування особистості (звичок, зацікавлень, уподобань, тощо…).

 

 

1. Руководство по психиатрии под ред. А. В. Снежневского. – М. «Медицина». – 1983. – Т. 1.
2. Кузнецов В. М., Чернявський В. М. Психіатрія. – К. : “Здоровя”. – 1993.
3. Руководство по психиатрии: В 2-х томах; под ред. А. С. Тиганова Т. 2 – М. Медицина, 1999. – С. 12 – 57.
4. Руководство по психиатрии под. ред. Г. В. Морозова. -М., “Медицина”. -1988. – т. 1.