Лапароскопічна хірургія товстої кишки

Резервуарна і сенситивна функція зберігалась у найбільш повному обсязі у випадках високих резекцій прямої кишки. У хворих з низьким прямим колоректальним анастомозом темпи відновлення резервуарної функції були значно меншими, у порівнянні з групою хворих, у яких був сформований товстокишковий резервуар. Через 12 місяців у пацієнтів з «високим» анастомозом та з “J- резервуаром” зареєстровано практично повне відновлення тонічної напруги внутрішнього анального сфінктеру, в той час як у пацієнтів з «низьким» прямим анастомозом даний показник тільки наближався до нижньої межі фізіологічної норми (42 13, 8 мм рт. ст.). Отримані дані підтверджують вторинний характер анальної інконтиненції і важливість компенсації резервуарної функції прямої кишки.

Темпи відновлення скорочувальної здатності зовнішнього анального сфінктеру, згідно з даними анальної манометрії під час вольового зусилля, були подібними у всіх трьох групах спостереження (p > 0, 05), і вже через 8 місяців після операції у всіх хворих даний показник був близьким до фізіологічної норми. Цей висновок має важливе значення, оскільки деякі автори заперечували доцільність формування низьких колоректальних анастомозів евагінаційними способами з огляду на високу частоту анальної інконтиненції (Joo J. S. et al., 1998).

Застосування лапароскопічної технології низької передньої резекції прямої кишки з повним висіченням мезоректуму і неушкодженням автономних тазових нервів позначилося підвищенням відсотку збереження статевих функцій: у 77% хворих проти 30% після виконання аналогічних втручань відкритим способом зі стандартним чи розширеним варіантом лімфаденектомії. Таким чином, можна зробити висновок про поліпшення функціональних результатів операцій за рахунок використання розроблених лапароскопічних технологій для хірургічного лікування низько розташованих пухлин прямої кишки.

Шостий розділ присвячений визначенню тактики лікування хворих у випадках малігнізованих поліпів товстої кишки. Головні питання лікувальної тактики – це питання про безпечність і ефективність застосування ендоскопічної поліпектомії як самостійного методу лікування малігнізованих поліпів, а також питання про необхідність виконання сегментарної резекції товстої кишки після видалення поліпу ендоскопічним способом. З метою об’єктивізації тактики лікування та визначення факторів ризику несприятливих наслідків ендоскопічної поліпектомії була проведена кількісна оцінка прогностичного значення найважливіших морфологічних характеристик видалених поліпів за методикою М. М. Амосова і співавторів (1975).

На основі ретроспективного аналізу 243-х випадків ендоскопічних поліпектомій, виконаних з приводу малігнізованих поліпів товстої кишки, проведено розподіл 18-ти морфологічних ознак видалених поліпів, відповідно до їх інформаційної цінності, визначеної у балах як факторів ризику негативного наслідку ендоскопічної поліпектомії. Негативним наслідком ендоскопічної поліпектомії вважали рецидив пухлини (впродовж 5-річного терміну спостереження за хворим) або наявність резидуальної пухлини чи метастатичного ураження лімфатичних вузлів (за результатами дослідження видаленого макропрепарату у випадках виконання сегментарної резекції товстої кишки як другого етапу лікування).

Негативні наслідки були виявлені у 32 (13, 2%) випадках, причому у 12 (6, 5%) хворих – в результаті спостережень після ендоскопічної поліпектомії як єдиного методу лікування, а у 20 (34, 5%) хворих – під час дослідження видаленого макропрепарату після сегментарних резекцій товстої кишки. Найбільшу кількісну оцінку в балах отримали фактори, пов'язані з характеристиками інвазії ракової пухлини, а також зі статусом країв резекції поліпу. Вагому прогностичну цінність дістав фактор відстані злоякісної пухлини від межі резекції. Такі ознаки, як наявність злоякісних клітин на межі резекції поліпа і відстань злоякісної пухлини 1 мм від краю поліпектомії, мали однаковий кількісний вираз -2, 8 балу, і тому були об'єднані в один фактор ризику. Практично однакову інформаційну цінність для сприятливого прогнозу поліпектомії (-2, 27 і -2, 24 балу) мають фактори відстані пухлини від краю резекції, відповідно, понад один і понад два міліметри. Фактор низької диференціації пухлини теж отримав досить високу оцінку у балах (2, 71), що можна пояснити біологічною агресивністю подібних пухлин. Значну прогностичну цінність (4, 5 бала) визначено для фактору глибокої (до підслизового шару) інвазії ракової пухлини. За кількісною оцінкою даний чинник переважає суму балів таких ознак, як інвазія венозних і лімфатичних судин.

Що стосується морфометричних характеристик, то фактором ризику невдалого наслідку ендоскопічної поліпектомії виявився розмір поліпа понад 3, 5 см. В той же час розмір поліпів до 1, 5 см слід розглядати як суттєвий прогностичний чинник сприятливого результату поліпектомії (мінус 4, 7 бала). Прогноз ендоскопічного видалення поліпів на ніжці більш сприятливий, аніж видалення поліпів на широкій основі. Те ж саме можна сказати і про гістологічні характеристики: тубулярна аденома – більш сприятливий прогностичний фактор у порівнянні з тубуло-вільозною, а особливо – з вільозною аденомою.

За сумою балів, вирахуваною для кожного окремого випадку поліпектомії, проведено розподіл хворих у групах з позитивним і негативним наслідком ендоскопічної поліпектомії. Між сумою балів та ймовірністю негативного наслідку поліпектомії встановлено залежність. Коли сума балів мала від'ємне значення, а також від нуля до двох, то ймовірність негативного наслідку поліпектомії була мінімальна. Коли сума балів перевищує 8, то ймовірність негативних наслідків застосування ендоскопічної поліпектомії як самостійного методу лікування наближається до 100%. Таким чином, ймовірність помилкового прогнозування наслідків ендоскопічної поліпектомії, коли сума балів менше нуля і більше восьми (що охоплює практично половину усіх спостережень), є меншою за 0, 05.

Виявлені закономірності були перевірені у 61 хворого з малігнізованими поліпами, яким було виконано ендоскопічну поліпектомію впродовж 1996-2000 рр.. У 18 випадках сума