Лапароскопічна хірургія товстої кишки

Пневмоперитонеум накладали закритим способом за допомогою голки Вереша. Внутрішньочеревний тиск підтримували на рівні 12 мм рт. ст. Для переважної більшості втручань використовували три 5-11 мм і один 5-12 мм троакари. У разі необхідності для ретракції петель кишківника вводили додатково один, іноді два 5 мм троакари.

Починали операцію з ревізії черевної порожнини: візуального огляду, інструментальної «пальпації» внутрішніх органів. У разі виконання операції з приводу колоректального раку для виявлення осередків малігнізації, зокрема ревізії лімфатичних вузлів, використовували метод оптичної біопсії, розроблений на кафедрі факультетської хірургії НМУ у співавторстві з О. Ю. Іоффе (2000).

Впродовж першого року після операції з приводу колоректального раку проводили огляд пацієнтів через кожних 4 місяці. Раз на 6 місяців проводили фіброколоноскопію, сонографію печінки і органів малого тазу на предмет виявлення локальних рецидивів хвороби і віддалених метастазів. Аналіз очікуваного (актуаріального) виживання проводили моментним методом Каплан-Мейера (1958), оскільки більшість оперованих хворих ще не досягла п'ятирічного терміну з моменту операції.

Для оцінки функціональних результатів операцій на прямій кишці реєстрували частоту актів дефекації на добу, випадки нічної дефекації, здатність хворих диференціювати газ від калових мас. Також вимірювали тиск у анальному каналі балонографічним методом у стані спокою і під час вольового зусилля, що дозволяло визначити функціональний стан внутрішнього і зовнішнього анального сфінктеру.

Ендоскопічне дослідження виконували з метою верифікації пухлин, а також для визначення характеру і поширення уражень слизової оболонки товстої кишки у випадках неспецифічних колітів, сімейного поліпозу. Разом зі співробітниками ендоскопічного відділення клініки було розроблено систему диференційної діагностики неспецифічного виразкового коліту і хвороби Крона (Балтайтис Ю. В., Кучер М. Д. та ін., 1987), застосування якої дозволяло визначати об'єктивні показання до оперативного лікування і попередньо визначати обсяг резекції товстої кишки.

У випадках порушення кишкової моторики (у хворих на хронічний колостаз, дивертикульоз) під час фіброколоноскопії проводили визначення ступню кишкової дискоординації за такими ознаками, як тонус кишкової стінки, висота міжгаустральних складок і відстань між ними. Також вимірювали величину внутрішньопорожнинного тиску у сигмоподібній кишці методом багатоканальної балонографії, користуючись критеріями, розробленими у Російському науковому центрі колопроктології (Воробьев Г. М. та ін. 1993).

Оцінку функціональних результатів реконструкції піхви з використанням алотрансплантату з товстої кишки операції, визначали методом опитування та анкетування. Анкета включала модифікований GRISS – тест (Rust J., Golombok S., 1986).

Рентгенологічне дослідження товстої кишки застосовували для оцінки поширення пухлинного процесу, а також стану проксимальних відділів ободової кишки. Дослідження різних відділів товстої кишки проводили в момент тугого виповнення барієвої суміші, а також під час і після спорожнення. При цьому визначали особливості розташування різних відділів товстої кишки, їх рухливість і темпи спорожнення (мотильність кишки). Даний спосіб застосовували і під час контрольного дослідження зон колоректального анастомозу.

Під час рентгенологічного обстеження товстої кишки хворих на неспецифічний виразковий коліт і хворобу Крона застосовували діагностичні критерії, розроблені разом із співробітниками рентгенологічного відділення клініки і кафедри рентгенології Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (Мілько В. І. та ін., 1989).

Морфологічне дослідження видаленого макропрепарату (у випадках колоректального раку) включало вимірювання дистальної та проксимальної меж резекції від краю пухлини, препарування, підрахунок кількості лімфатичних вузлів та їх картування за локалізацією. Лімфатичні вузли, краї резекції товстої кишки підлягали гістологічному дослідженню на предмет виявлення осередків злоякісної пухлини.

У випадках дослідження малігнізованих поліпів вивчали такі морфологічні характеристики: розміри поліпу і тип будови (на ніжці чи на широкій основі) ; гістологічні форми (тубулярна, тубуло-вільозна чи вільозна аденома) і / або ступінь диференціації аденокарциноми (у випадках слизового, колоїдного раку їх відносили до групи з низько диференційованими пухлинами) ; відстань від осередку карциноми до країв резекції поліпу за даними морфометрії; наявність інвазії венозних та лімфатичних судин; глибина інвазії підслизового шару.

Інформаційну цінність морфологічних характеристик видалених поліпів як факторів ризику негативного наслідку ендоскопічної поліпектомії визначали за методом прогнозування Н. М. Амосова і співавт. (1975).

З метою оцінки ступню травматичності традиційних і лапароскопічних оперативних втручань були обрані найбільш інформативні показники, які розподілили на три групи: імунологічні, показники перекисного окислення ліпідів та системи антиоксидантного захисту та показники балансу азоту. Дослідження показників імунограми проводили перед оперативним втручанням, відразу після операції, через 24 години та 7 діб після операції. Досліджували показники периферичної крові (лейкоцити, лімфоцити, моноцити, еозинофіли, базофіли, гранулоцити), субпопуляції лімфоцитів (загальні Т-клітини -СD3, Т-хелпери та Т-супресори – CD4 та CD8, індекс CD4/CD8, природні кілери (NK) клітини (СD16 та CD56), експресія HLA-DR на моноцитах шляхом проточної цитофлуометрії (MO2; Coulter Immunology / HLA-DR, Becton-Dickinson), рівень С-реактивного протеїну – шляхом BioRad BN2 нефелометрії, кортизолу – шляхом гетерогенного конкурентного магнітного аналізу, рівні цитокінів: ІЛ-1, ІЛ-2, ІЛ-6, ІЛ-10, -ІФН, ТНФ у сироватці із застосуванням цитокінспецифічного імуноферментного аналізу (R+D Systems, Minneapolis, NM).

Для оцінки стану перикисного окислення ліпідів і системи антиоксидантного захисту проводили дослідження малонового діальдегіду плазми крові за модифікованим методом Стальної І. Д (1998), каталази еритроцитів за