Портал освітньо-інформаційних послуг «Студентська консультація»

  
Телефон +3 8(066) 185-39-18
Телефон +3 8(093) 202-63-01
 (066) 185-39-18
Вконтакте Студентська консультація
 portalstudcon@gmail.com
 facebook.com/studcons

<script>

  (function(i,s,o,g,r,a,m){i['GoogleAnalyticsObject']=r;i[r]=i[r]||function(){

  (i[r].q=i[r].q||[]).push(arguments)},i[r].l=1*new Date();a=s.createElement(o),

  m=s.getElementsByTagName(o)[0];a.async=1;a.src=g;m.parentNode.insertBefore(a,m)

  })(window,document,'script','//www.google-analytics.com/analytics.js','ga');

 

  ga('create', 'UA-53007750-1', 'auto');

  ga('send', 'pageview');

 

</script>

Основи психодинамічної діагностики і психотерапії

Тип роботи: 
Навчальний посібник
К-сть сторінок: 
133
Мова: 
Українська
Оцінка: 

ОСНОВИ ПСИХОДИНАМІЧНОЇ ДІАГНОСТИКИ І ПСИХОТЕРАПІЇ

(посібник для студентів медичних ВУЗів за 
редакцією професора Винника М. І., професора Вітенко І. С.)
 
Колектив авторів: Винник М. І., професор, зав. кафедрою психіатрії, наркології і медичної психології Івано-Франківської державної медичної академії.
 Вітенко І. С., професор, директор центрального методичного кабінету МОЗ України.
Лановий В. І.,  доцент кафедри психіатрії, наркології і медичної психології Івано-Франківської державної медичної академії.
Пустовойт М. М., асистент кафедри психіатрії, наркології і медичної психології Івано-Франківської державної медичної академії.
Краснопольська І. І., асистент кафедри психіатрії, наркології і медичної психології Івано-Франківської державної медичної академії.
 
ЗМІСТ
Вступ                                  
Розділ 1. Основи психодинамічного розуміння особистості
      Винник М. І., Вітенко І. С.
1. Топографічна та структурна модель особистості З. Фрейда
2.Розвиток особистості: стадії психосексуального розвитку особистості З. Фрейда і психосоціального розвитку 
особистості Е. Еріксона
3.Механізми психологічного захисту
4.Теорія об'єктних стосунків
5.Self-психологія
6.Ego-психологія
7.Рівні розвитку організації особистості
А) Характеристика структури особистості невротичного  рівня
Б) Межовий рівень особистісної організації
В) Характеристика структури особистості психотичного рівня
8.Типи організації характерів
А) Дисоціальна (соціопатична) особистість
Б) Нарцистична особистість
В) Істеричні особистості
Г) Маніакальні особистості
Д) Депресивні особистості
Е) Шизоїдна особистість
Є) Параноїдна особистість
І) Обсесивно-компульсивні особистості
Розділ 2. Психосоматична медицина (психодинамічний підхід).
Лановий В. І.
1. Психосоматичні відносини в нормі та патології
2.Психоаналітичні (психодинамічні) концепції, що пояснюють психосоматичні захворювання
3.Взаємодія між лікарем і пацієнтом (психодинамічну трактування)
4.Ішемічна хвороба серця та гіпертонічна хвороба як приклад психосоматичних відносин
Розділ 3. Психоаналітичне первинне інтерв'ю
     Пустовойт М. М., Краснопольська І. І.
1.  Значення первинного інтерв'ю для психоаналітичної психотерапії
2. Джерела інформації у первинному інтерв'ю
3.Необхідні умови проведення первинного інтерв'ю
4.Інтервенції у первинному інтерв'ю
5.Фактори, що перешкоджають проведенню первинного інтерв'ю
6.Схематичне подання основних аспектів первинного інтерв'ю
 
Вступ
 
Із усіх питань, з якими за всю історію свого розвитку стикалось людство, найбільш складним є питання сутності самої людини. Сьогодні його актуальність є особливо гострою, оскільки більшість серйозних проблем цивілізації є наслідком людської поведінки. Очевидно, що якість життя людей в майбутньому, як і саме існування людства у вирішальній мірі залежатиме від розуміння самих себе. Складність проблеми в значній мірі відображається різноманіттям теорій особистості, кожна із яких має сильні і слабкі сторони. Хотілось би особливо виділити думку про те, що розшифрування таємниці особистості як найвищого рівня біо-психо-соціальної інтеграції можливе на основі недиз'юнктивних підходів, а саме – на основі єдності в людській суті біологічного і соціально-психологічного. Виходячи із такої методологічної установки, зрозуміло, що жодна із теорій особистості сьогодні не може претендувати на вичерпність і завершеність. 
Складність людської сутності проявляється не тільки у психічній нормі, але і у проявах психічної патології, доказом чого є значна кількість методологічних підходів до її розуміння. Неадекватність традиційного біологічно орієнтованого розуміння психопатології, що панувало у радянські часи, сьогодні не викликає жодних сумнівів. Життєво необхідним є розширення методологічної бази, що є можливим на основі інтеграції української психології, психотерапії та психіатрії із широко представленими закордонними моделями. Активізацію роботи в цьому напрямку спонукає диспропорційний розвиток медичної науки і практики у колишньому СРСР та у країнах пострадянського простору, де головний акцент було покладено на соматичну медицину. Психіка залишалась практично поза увагою, тому що сама по собі кількість психіатричних ліжок в медичних закладах зовсім не свідчить про державний інтерес до душевного здоров'я нації: абсолютна більшість непсихотичних пацієнтів залишаються віч-на-віч із своїми проблемами. Не секрет, що більшість громадян України (як і інших постсоціалістичних країн) слід віднести до межового рівня психічної організації, що вказує на наявність у них серйозних психологічних проблем, причини яких слід шукати у складній історії формування української ментальності.
На цьому фоні зовсім невтішними є дані щодо кількості (про якість говорити зовсім не доводиться)  психотерапевтів та медичних психологів в Україні: їх - одиниці. Для порівняння: у США працює 80 тисяч висококваліфікованих психотерапевтів і 225 тисяч психологів, велика кількість спеціалізованих медичних сестер та соціальних працівників. Аналогічною є ситуація у більшості країн Європи, де один спеціаліст-психопатолог приходиться на 500-900 чоловік населення (у нас – один на 10 тисяч).
Не дивлячись на реальну оцінку ситуації і певні зусилля окремих спеціалістів і установ, зокрема міністерства охорони здоров'я, змінити її, проблема залишається надзвичайно складною, так як вимагає перегляду практично усіх директивних документів. Друга частина актуальних проблем зводиться до підготовки спеціалістів. Науково-дослідницькі інститути і кафедри вищих медичних навчальних закладів сьогодні не готові до повноцінного вирішення цієї проблеми. Разом з тим необхідність перших кроків вже назріла. Колектив авторів виражає надію, що одним із таких кроків буде вихід у світ даного посібника, у якому представлені основи психодинамічної діагностики і психотерапії. Окремі питання, викладені у ньому, на протязі кількох останніх років викладаються на кафедрі психіатрії, наркології і медичної психології Івано-Франківської державної медичної академії. Ми сподіваємось, що інші вищі навчальні заклади підхоплять нашу ініціативу. Автори посібника вважають, що однією із найбільш структурованих і завершених на сьогодні слід вважати психодинамічну модель особистості і психопатології, яка в силу закритості радянського суспільства залишалася недоступною для більшості українських психологів і психіатрів. Нові соціально-економічні реалії дозволяють заповнити існуючий вакуум.
 
Розділ 1. Основи психодинамічного розуміння особистості
 
1. Топографічна та структурна модель особистості З. Фрейда.
В кінці Х1Х – першій половині ХХ сторіччя З. Фрейд зробив переворот в уявленні про людину. Піддавши сумніву панівне місце свідомості в психічному житті людини, він порівняв її з верхівкою айсберга, заявивши, що поведінка людини мотивується підсвідомими силами. Термін “психодинамічний” вказує на протиріччя і взаємодію різних інтрапсихічних сил, що в кінцевому результаті і визначають особливості психічного функціонування людини від елементарних перцептивних процесів і аж до складних поведінкових актів. З точки зору даного підходу особистість – це динамічна конфігурація процесів, які перебувають в нескінченному конфлікті, і їх взаємодія  визначає неповторну сукупність (комбінацію) психічних якостей людини як особистості. Про які ж протиріччя інтрапсихічних сил (інтрапсихічний конфлікт) йдеться? Для відповіді на поставлене питання необхідно звернутись до окремих положень вчення З. Фрейда, одним із яких є уявлення про  топографічну модель особистісної організації. Згідно цієї моделі, в психічному житті можна виділити три рівні: свідомість, передсвідоме і безсвідоме. Рівень свідомості – це відчуття і переживання, які людина усвідомлює в даний момент часу. Свідомість охоплює тільки незначний процент інформації, яка зберігається в мозку. Передсвідоме (інформація, доступна пам'яті) включає досвід, що недоступний свідомості в даний час, але при певних обставинах може спонтанно чи при вольових зусиллях знову досягти рівня свідомості. Найбільш глибока і значуча область людського досвіду – безсвідоме є вмістилищем примітивних інстинктивних потягів, емоцій і спогадів, які є настільки загрозливими для свідомості, що на ранніх етапах онтогенетичного розвитку були витіснені в область безсвідомого (травми раннього дитинства, приховані ворожі почуття до батьківських фігур і подавлені сексуальні бажання).
Інтрапсихічний конфлікт означає протиріччя між основними елементами психічного апарату людини, який, згідно структурної моделі особистості З. Фрейда, включає Ід –Его і Супер-его. Ід (воно) означає вроджені, інстинктивні аспекти особистості (їжа, сон, дефекація, копуляція). Будучи примітивним і архаїчним (спільним для людини і тварин) в своїй основі, Ід є вільним від будь-яких обмежень, виражає первинний принцип біологічного функціонування і забезпечує розвиток і виживання біологічних систем. Ід функціонує у відповідності із принципом негайного задоволення тієї чи іншої базової біологічного потреби, до яких З. Фрейд відніс потребу у насолоді і агресії (первинний процес за З. Фрейдом). Із багатьох інстинктів З. Фрейд як основні виділив два: інстинкт життя і смерті. Перший забезпечує підтримання життєво важливих процесів і виживання біологічного виду. В ієрархії інстинктів життя автор психоаналізу на найвищий рівень поставив сексуальний інстинкт, який власне забезпечує збереження виду. Лібідо – психічна енергія, яка за Фрейдом знаходить розрядку виключно через сексуальну поведінку. Більш складним для розуміння є інстинкт смерті (танатос, або мортідо). На основі вивчення законів термодинаміки З. Фрейд прийшов до висновку, що будь-яка енергетична система “прагне спокою” (відновлення рівноваги), а оскільки абсолютний спокій – це смерть, тому даний інстинкт отримав назву інстинкту смерті.  В найбільш явному вигляді функціонування Ід видно на прикладі поведінки маленьких дітей, які нездатні подавляти інстинктивні потреби і при їх незадоволенні проявляють агресію (незадоволення). З появою здатності відкладати задоволення даних потреб (оскільки їх негайне задоволення вступає в протиріччя із оточуючим світом) з'являється друга структура особистості – Его. Его (Я) – компонент психічного апарату, який відповідає за прийняття рішень, задоволення потреб Ід у відповідності з обмеженнями навколишнього життя. Це досягається на основі індивідуального досвіду, знань і вмінь, тобто, Его використовує когнітивні і перцептивні стратегії для задоволення основних потреб і функціонує у відповідності із принципом реальності. Використовуючи силу логічного мислення (вторинний процес за З. Фрейдом), Его має здатність спрямовувати поведінку так, щоб інстинктивні потреби задовольнялись безпечним для індивіда шляхом. Третьою структурою психічного апарату людини є Супер-его, яке являє собою інтерналізовані образи батьків, суспільні норми і стандарти поведінки (морально-етичні основи особистості). У стосунках між Ід, Его і Супер-его постійно існує енергетичне напруження, обумовлене неможливістю (виходячи із реальної ситуації і морально-етичних стандартів) негайного задоволення потреб Ід, що власне і означає інтрапсихічний конфлікт.
    
 
Індивідуальна психологія А. Адлера.
Ще за життя З. Фрейда з його думкою про те, що поведінка людини визначається виключно інстиктивними силами, не погоджувались багато вчених, але тільки А. Адлер і К. Г. Юнг змогли створити завершені теорії, які в значній мірі відрізнялися від фрейдівського розуміння людини. Відмінною особливістю теорії А. Адлера було його розуміння соціальної сутності людини. “Individuum” в перекладі з латини означає “неподільний”. Адлер виходив з того, що жодний прояв життєвої активності не можна розглядати ізольовано. Індивідуум являє собою неподільне ціле як відносно взаємозв`язку між тілом і мозком, так і відносно психіки і соціального середовища. Адлер розглядав життя, як активне прагнення до досконалості, як рух в напрямку особистісно значимих  життєвих цілей. Усе життя людини проходить в соціальному контексті і сутність людської природи можна осягнути лише через розуміння соціальних стосунків. У кожної людини є соціальний інтерес. Одним із ключових в теорії Адлера є поняття почуття (комплексу) неповноцінності і компенсації – потягу до переважання – як головної мотиваційної сили розвитку.
 
      Аналітична психологія К  Г. Юнга.
К. Г. Юнг – найбільш потужна постать із тих, хто відділився від З. Фрейда. Головне в аналітичній психології Юнга – зміст підсвідомого є щось більше, ніж подавлені сексуальні і агресивні імпульси, як вважав З. Фрейд. Люди мотивовані інтрапсихічними силами, походження яких іде вглиб історії еволюції (психіка сучасної людини як пласти історії людства). Інша розбіжність з Фрейдом - в розумінні сексуальності і її ролі в мотивації людської поведінки. Якщо за Фрейдом лібідо –це в основному сексуальна енергія, то за Юнгом – це дифузна творча життєва сила. Як і Адлер, Юнг заперечував точку зору Фрейда стосовно того, що “головний мозок – додаток до статевих залоз”.
Розуміння Юнгом особистості - найбільш складне, неортодоксальне і полемічне. За Юнгом особистість складається із трьох структур: его, особистого безсвідомого і колективного безсвідомого: его є основою нашої самосвідомості, завдяки йому ми бачимо результати своєї свідомої діяльності; особисте безсвідоме вміщує конфлікти і спогади, які усвідомлювались, але тепер є подавлені і забуті; колективне безсвідоме – вмістилище латентних слідів пам`яті людства і навіть його предків. Це духовний спадок людства, який відродився в структурі мозку людини.
Юнг висловив гіпотезу, що колективне безсвідоме складається із первинних психічних образів – “архетипів” (первинних моделей), які є основою специфічно людського способу сприйняття, переживання і реагування ( тобто загальнолюдські стереотипи реагування при зустрічі з родичами, іншими людьми, небезпекою тощо.)
Основні архетипи: персона – те, як ми себе уявляємо; тінь – витіснена тваринна сутність людини; аніма – безсвідомий аспект жіночості у чоловіків; анімус – безсвідомий аспект чоловічості у жінок; самість – “ядро особи”.
 
Его- психологія Е. Еріксона.
Після З. Фрейда з'явились дослідники, які змістили акцент у вивченні психіки з Ід на Его ( Его-психологія ). Одним із них був Е. Еріксон. За Еріксоном Его - структура особистості, основним завданням якої є соціальна адаптація. З точки зору Е. Еріксона будь-який психічний феномен можна зрозуміти з точки зору взаємодії біологічних і соціальних факторів. На відміну від З. Фрейда він вважав, що розвиток особи триває ціле життя і спрямований на досягнення почуття ідентичності. Усі люди за Е. Еріксоном проходять 8 універсальних стадій розвитку (епігенетичний принцип розвитку).
 
2. Розвиток особистості: стадії психосексуального розвитку особистості З. Фрейда і психосексуального розвитку особистості Е. Еріксона
 
Згідно психодинамічних постулатів людина не народжується особистістю: генотип є грунтом, на основі якого у взаємодії із соціальним середовищем формується особистість. З. Фрейдом описано 4 стадії психосексуального розвитку особистості. Термін “психосексуальний ” означає, що фактором, який визначає розвиток особистості є сексуальний інстинкт. Людина народжується з певною кількістю сексуальної енергії (лібідо), яка поступово витрачається в процесі проходження нею основних фаз психосексуального розвитку. У випадку фрустрації (незадоволення) основних потреб або гіперопіки (надмірного задоволення), відбувається фіксація (затримка) на даній стадії розвитку і схильність регресувати (повертатись до попередніх стадій розвитку) в цей період життя у стресових ситуаціях. Таким чином, структура особистості характеризується в категоріях відповідних стадій психосексуального розвитку, на яких відбулась фіксація. З кожною із виділених стадій пов'язані різні типи характерів і різні рівні особистісної організації.
В оральній фазі за Фрейдом (від народження до 18-ти місячного віку) основні потреби  - послабити напруження внаслідок голоду і спраги - задовольняються через рот. Під час годування дитина переживає задоволення і спокій (в концепції розвитку З. Фрейда задоволення і сексуальність тісно переплітаються; сексуальність розуміється як стан збудження, що супроводжує процес насичення у малюка). При  надмірній чи недостатній стимуляції в першій половині цього періоду за Фрейдом скоріш за все сформується орально-пасивний тип особистості – веселий і оптимістичний, який чекає від оточуючого світу “материнського” відношення до себе, його психологічна адаптація полягає у невиправданій довірливості, пасивності, незрілості і надмірній залежності (інфантильний тип). Друга частина цієї фази розвитку (орально-агресивна або орально-садистична) пов'язана з появою зубів, що дозволяє малюку виражати своє незадоволення покусуванням материнських грудей. Фіксація в цій частині розвитку може лежати в основі формування орально-агресивного (садистичного) типу особистості, з характерним для нього цинічним відношенням до всього оточуючого і саркастичним “покушуванням” інших. В дорослому віці існує велика кількість проявів оральної поведінки: переїдання, куріння, алкоголізація, або вже згадувані цинізм і сарказм та ін.  Збереження певного тяжіння до орального задоволення – нормальне явище, патологічним воно стає у випадку, якщо оральні форми поведінки є домінуючим способом ослаблення напруження. 
На відміну від З. Фрейда Е. Еріксон вважав, що розвиток особистості відбувається протягом цілого життя у вигляді восьми стадій психосоціального розвитку. В своїх  роботах Е. Еріксон заклав основи Его-психології. Одним із найбільш важливих доповнень Е. Еріксона в теорію З. Фрейда стала заміна назв ранніх стадій розвитку з метою модифікації фрейдовського біологізму.
Перша стадія психосоціального розвитку людини за Е. Еріксоном (перший рік життя) отримала назву малюкової ї характеризується формуванням базової довіри або недовіри. В цей час головним для розвитку здорової особистості є переживання дитиною почуття довіри і безпеки, яке визначається якістю материнського догляду за дитиною. Мова не іде про кількість їжі і прояви материнської ніжності, а скоріше про здатність матері передати своїй дитині почуття постійності і надійності. У випадку наявності цих базових переживань соціальний світ сприймається людиною і на наступних етапах її життя, як безпечний і стабільний, і навпаки, за відсутності базової довіри світ буде сприйматись як небезпечний і загрозливий.
Згідно психодинамічних уявлень фіксація на першій стадії розвитку є основою формування психотичного рівня особистісної організації.
В анальній фазі за Фрейдом (1,5 – 3 роки життя) дитина навчається управляти анальним сфінктером і сечовим міхуром і такий контроль стає новим джерелом задоволення. Крім того, діти помічають, що такий контроль дає їм додаткову увагу і заохочення з боку значимих дорослих. З. Фрейд виділив дві можливі батьківські тактики, при подоланні обов'язкової фрустрації, пов'язаної з привчанням дитини до туалету:  (1) Надмірна вимогливість батьків до дитини щодо охайності і надмірна твердість у привчанні до горщику і, як результат – протест дитини проти такої непластичної поведінки і схильність до “затримки” стільця. У випадку фіксації даного поведінкового патерну формується анально-утримуючий тип особистості з вираженою впертістю, скупістю, методичністю і пунктуальністю; інший віддалений результат анальної фіксації – анально-виштовхуючий тип, як прояв схильності до руйнування, імпульсивності і садизму (символічна агресія проти батьків у вигляді “бажання” вимазати їх фекаліями). (2) Інші батьки схильні надмірно використовувати позитивне підкріплення (гіперопіка) регулярного спорожнення кишківника, нагороджуючи дитину похвалою, що може лежати в основі надмірного контролю за своєю поведінкою у дорослому віці.
Друга стадія психосоціального розвитку за Е. Еріксоном – раннє дитинство (відповідає анальній фазі розвитку за Фрейдом) – характеризується формуванням на основі переживання базової довіри певної автономії і самоконтролю, а також таких переживань як сором і сумніви. Як і у Фрейда, центральне місце в цей час займає привчання дитини до туалету. Дитина починає відчувати, що батьківський контроль за функціями випорожнення може бути різним: з одного боку він може проявлятись як форма турботи, з іншого – як деструктивна форма силового привчання до чистоти і охайності, що викликає протест і агресію на батьків. З точки зору Е. Еріксона, позитивне вирішення психосоціальної кризи на цій стадії розвитку залежить від здатності батьків дати дітям можливість самостійно здійснювати контроль над своїми діями. Разом з тим автономія не означає абсолютної свободи, скоріше мова йде про те, що батьки повинні утримувати зростаючу здатність дитини робити вибір в рамках певних “ступенів свободи”.
Фіксація на другій стадії розвитку забезпечує формування межового рівня особистісної організації.
Фалічна фаза психосексуального розвитку за Фрейдом (3-6 років життя) пов'язана із фокусуванням лібідо на геніталіях. В цей час відбувається статева ідентифікація, діти схильні досліджувати свої статеві органи, мастурбувати, проявляти зацікавленність статевими стосунками дорослих. Основним конфліктом цього періоду є комплекс Едіпа (у дівчаток – комплекс Електри), пов'язаний із несвідомим бажанням дитини оволодіти батьківською фігурою протилежної статі і усунути фігуру однієї з ним статті. Фалічні типи прагнуть добиватися успіху (успіх означає символічну перемогу над батьківською фігурою протилежної статі) і постійно доводити свою статеву зрілість (донжуанство). У жінок фіксація на фалічній фазі розвитку призводить до схильності фліртувати, вносити елемент еротичності в будь-які стосунки (сексуалізація).
Даній фазі розвитку відповідає вік гри у Е. Еріксона, коли сфера соціального функціонування дитини розширюється, формується ініціативність або ж -переживання вини (в залежності від ступеня свободи, який має дитина в цей час). 
Фіксація на третій стадії розвитку передбачає формування невротичного рівня особистісної організації.
Наступна стадії розвитку за З. Фрейдом – латентний період (5-6 років до початку підліткового віку) – характеризується сексуальним затуханням. Лібідо в цьому періоді сублімується у різні види інтелектуальної і творчої активності, що пояснюється як фізіологічними змінами в організмі в цей час, так і формуванням Его і Супер-его.
Зрілою за Фрейдом є людина, яка досягла генітальної стадії розвитку (з моменту досягнення статевої зрілості до смерті). В цей час відновлюються сексуальні і агресивні потреби. Генітальний тип особистості – це зріла і відповідальна у соціально-сексуальних стосунках людина. Фрейд був переконаний у тому, що ідеальний генітальний тип особистості – це людина, яка здатна відмовитись від пасивності, притаманної дитячому вікові, коли любов, безпека і комфорт легко досягались, нічого не вимагаючи взамін. Зріла людина повинна вміти працювати, відкладати задоволення, проявляти тепло і турботу про інших і брати на себе відповідальність у вирішенні життєвих проблем.
Згідно концепції психосоціального розвитку Е. Еріксона подальший розвиток здійснюється через такі фази: шкільний вік (6-12 років) – формування працездатності або почуття неповноцінності; юність (12-20 років) – формування Его-ідентичності або відсутності інтегрованого Его; рання зрілість (20-25 років)  - формування інтимності або ізоляції; середня зрілість (26-64 роки) – формування продуктивності або інертності; пізня зрілість (після 65 років) – досягнення Его-інтеграції або відчаю від даремності прожитого життя.
 
3. Механізми психологічного захисту
 
Стратегічним “завданням” будь-якої біологічної системи є підтримка стану динамічної рівноваги (гомеостазу). Остання досягається завдяки функціонуванню механізмів адаптації, які можуть здійснюватись на біологічному, а у складних системах з високо розвинутою психікою – і на психологічному рівнях. В психодинамічній традиції останні називають “психологічними захистами”, хоча в багатьох випадках вони виконують власне адаптивні, а не захисні у вузькому розумінні функції. 
Его-психологи виділяють функцію захистів як спосіб боротьби з тривогою, теоретики об'єктних стосунків вказують на те, що захисти можуть бути і способом боротьби із страхом, селф-психологи розглядають роль захистів як спосіб підтримання цілісного несуперечливого відчуття власного “Я”.  Можна сказати, що особистість, яка вдається до захисних механізмів, несвідомо прагне наступного: 1) уникнути або оволодіти деяким сильним загрозливим переживанням – тривогою, страхом, горем чи іншим дезорганізуючим почуттям; 2) зберегти самоповагу. З іншого боку захисні механізми проявляються як здорова творча адаптація, і тоді термін “захисти” є не зовсім вдалим.
 Існує думка що кожній людині притаманний певний індивідуальний набір захистів, який є наслідком вродженого темпераменту, пережитих стресів, навчання батьків та ефекту підкріплення. Хоч нема доказів того, що захисти з'являються почергово, більшість спеціалістів сходяться на тому, що деякі захисти є примітивнішими за інші (поділ захистів на зрілі і незрілі очевидно відображає розвиток психіки від простих до більш складних форм адаптації).
 Зазвичай до захистів, які вважаються первинними, або незрілими, відносять ті, що мають справу з розмежуванням власного “Я” і оточуючого середовища і викликані страхом злиття з об'єктом, тоді як зрілі захисти працюють з розмежуванням Его, Супер-Его і Ід, з межами свідомого, передсвідомого і безсвідомого, а також з внутрішніми межами спостерігаючого і переживаючого Его. Примітивні захисти діють загальним, недиференційованим способом у цілому сенсорному просторі індивіда, тоді як більш розвинуті захисти здійснюють певні трансформації чогось одного – думок, почуттів, відчуттів чи деякої комбінації їх. 
Щоб бути кваліфікованим як примітивний, захист повинен мати дві якості, пов`язані з довербальними стадіями розвитку: недостатній зв'язок з принципом реальності і недостатнє відчуття відокремленості і константності об'єктів, що знаходяться поза межами власного “Я”. Наприклад, заперечення вважається більш примітивним процесом, ніж витіснення: для витіснення будь-чогось воно має бути насамперед пізнаним будь-яким шляхом, а вже потім -  витісненим. Заперечення ж - це миттєвий,  позараціональний процес – “цього не було”.
Також слід сказати, що деякі захисти мають як примітивну, так і більш зрілу форми. Наприклад, ідеалізація може являти собою як повну ідеалізацію, що немає нічого спільного з реальними якостями об'єкту, так і відчуттям вищості іншого із збереженням відчуття його меж.
Примітивні захисти насправді є способами, за допомогою яких дитина пізнає світ. Є достатньо достовірним те, що ці способи присутні в кожному з нас, незалежно від того, чи наявною є патологія, оскільки довербальні процеси, а також процеси, які передують принципу реальності і постійності об'єктів є основою, на якій формується психіка. Проблеми виникають лише тоді, коли є недостатньо більш зрілих психічних навичок, або коли примітивні захисти вперто застосовуються, виключаючи можливість більш зрілих способів адаптації. В такому контексті можна розглядати психотичні і близькі до психотичних декомпенсації як наслідок недостатності захистів. 
Всі ми заперечуємо, всі ми розщеплюємо і всі ми маємо  прагнення до всемогутності, але більшість з нас доповнює ці реакції більш складними способами переробки тривоги і прийняття складної і лякаючої нас реальності. Психотична чи межова особистісна структура визначається не наявністю примітивних захистів, а відсутністю зрілих.
До примітивних захистів можна віднести ізоляцію, заперечення, всемогутній контроль, примітивну іделізацію та знецінення, проекцію, інтроекцію, проективну ідентифікацію, розщеплення.
Ізоляція (аутистичне фантазування, втеча у фантазії) являє собою відмежованість (ізоляцію) від соціальних та міжособистісних ситуацій з заміною напруження, яке виникає від взаємодії з іншими людьми, стимуляцією власних фантазій. Найбільш раннім прикладом ізоляції є засинання дитини при перезбудженні.
 У конституційно вразливих людей нерідко розвивається багатий внутрішній світ фантазій, тоді як оточення вони сприймають сірим, проблематичним і емоційно бідним. Яскравим недоліком захисту ізоляцією є неможливість вирішення міжособистісних конфліктів, оскільки людина виключається із активного життя.
Схильність до використання хімічних речовин для зміни стану свідомості також можна розглядати, як різновид примітивної ізоляції.
Розщеплення найяскравіше проявляється тоді, коли всі зовнішні об'єкти поділяються на “абсолютно добрі” і “абсолютно погані”, причому можливі несподівані переходи від однієї крайності до іншої, що супроводжується різкими змінами Я-концепції. Витоки розщеплення знаходяться в довербальному періоді, коли малюк не усвідомлює того, що люди, які ним опікуються, мають як хороші риси, так і погані. Механізм розщеплення може бути дуже ефективним у боротьбі з тривогою та для підтримання власної самооцінки, але розщеплення супроводжується викривленим сприйняттям реальності і заперечує необхідну для нормальної амбівалентність.
Заперечення як захист передбачає боротьбу з реальними неприємностями шляхом заперечення їх існування – “якщо я цього не визнаю, значить цього немає”. Заперечення може поширюватись як на реальні події (вперте нехтування очевидною небезпекою, хворобою, відкидання конструктивної критики), так і на власні почуття і переживання: людина знає, що її почуття є абсолютно протилежними тим, ніж вона мала б переживати, але це не викликає ніякого дискомфорту. Запереченням є також відкидання тривоги в момент необхідності відреагування чи конфлікту. 
Кожній людині властиве заперечення в “окремих ділянках реальності”, тому про примітивність заперечення ми говоримо при тотальності і всеохоплюваності його. 
Всемогутній контроль, примітивне знецінення та ідеалізація є захистами, направленими на “Я-“ і “об'єкт-репрезентації”. Ці захисти є взаємопов'язані, оскільки проявляються в різних станах “Я”. Так, всемогутній контроль проявляється як переживання власної всемогутності, помпезності з відчуттям можливості контролювання всього навкруги. Витоки цього захисту знаходяться в періоді “первинного нарцисизму”, коли дитина сприймає власне “Я” і оточуючий світ як одне ціле. Примітивна ідеалізація створює абсолютно відірвані від реальності образи доброти і всемогутності і нагадує віру дитини у всесильність своїх батьків, а внаслідок ідентифікації з ними – і у власну всесильність. Примітивне знецінення часто є доповненням до всемогутності чи ідеалізації – один об'єкт чи власне “Я” сприймається грандіозним, а інший - нікчемним і меншовартісним. 
Ці три захисти неможливі без розщеплення та заперечення і часто розглядаються як їх похідні.
Проекція, інтроекція і проективна ідентифікація – захисти, які є проявом недостатності розмежування між власним “Я” і оточенням.
 Проекція – процес, при якому внутрішні загрозливі імпульси сприймаються як зовнішні, тобто приписуються зовнішнім об'єктам. З одного боку, проекція є руйнівним процесом, оскільки виключає взаєморозуміння, а з іншого - більш організовані форми проекції є основою для емпатії та співчуття.
Інтроекція – процес, при якому зовнішнє помилково сприймається як внутрішнє. Як правило, інтроекція лежить в основі ідентифікації із значимим іншим, що у дітей означає - “значимий дорослий”.
Проективна ідентифікація – має декілька особливостей: (1) спроектований на іншу людину імпульс продовжує переживатись; (2) страх перед тим, на кого був спроектований імпульс; (3) необхідність контролювати іншу людину. Проективна ідентифікація, таким чином, передбачає як інтрапсихічний, так і міжособистісний аспекти поведінки – людина може звинувачувати іншу, зокрема терапевта, в тих реакціях, які сама намагається викликати своєю поведінкою. Інтерпретація проективної ідентифікації часто допомагає віддиференціювати межову особистість від психотичної, параноїдну особистість - від параноїдної шизофреннії.
Ще одним захистом, який можна розцінити як примітивний, оскільки охоплюється вся особистість, є дисоціація. Дисоціація є феноменом не подібним на вищеописані і важко піддається поясненню. Існує багато запитань, які стосуються дисоціації – чи всі люди схильні до дисоціації, чи завжди при дисоціації є в анамнезі травма, чи можна називати дисоціацією феномени, які ми спостерігаємо за собою щодня (“чи вимкнув я праску?”, “чи зачинив я двері?”). Дисоціація являє собою виключення з пам'яті і самоспостереження частини “Я”, а також супровідних подій, що проявляється “переключенням” з одного стану в інший.
Для вибору зрілих захистів враховуються їх відповідність індивідуальним патернам характеру, а також частота, з якою вони спостерігаються в житті особистості невротичного рівня організації.
Репресія (витіснення) – несвідоме мотивоване забування події, почуття чи бажання, що спричиняють неспокій чи тривогу. Згідно первинної теорії драйвів (потягів) витіснення являє собою усунення із свідомості травматичних ситуацій чи бажань, які є нормальними з точки зору розвитку, але сприймаються як загрозливі, і “утримання їх на дистанції” від свідомого. Для того щоб людина почала стримувати такі загрозливі імпульси репресією, необхідно, щоб вона досягнула безперервності і цілісності в переживанні власного “Я”. 
Спочатку вважалось, що репресія, як і інші несвідомі захисти, є причиною тривоги, проте пізніше вже навіть Фрейд говорив про те, що репресія є швидше не причиною, а наслідком тривоги – ірраціональний страх спонукає забути.
Репресія, як і інші високоадаптивні захисти, здебільшого стає проблемою тоді, коли не справляються із своєю функцією, або виключає можливість застосування інших, більш вдалих механізмів.
Регресія – поворот до знайомого способу реагування при досягненні вже більш зрілого рівня компетентності. Дитина, навчившись ходити і задекларувавши свою незалежність від матері, повертається до неї і ховається в неї на колінах. Дорослі люди несвідомо повертаються до більш ранніх способів реагування при стресових чи травматичних ситуаціях, а також при загрозі власній самооцінці.
Ізоляція афекту – утримання афекту “на відстані” від подій. Хірург  не зміг би працювати, якщо б був постійно налаштований на співчуття до фізичної болі пацієнтів. Часто ми пам'ятаємо події, що є важкі для нас, але вже не супроводжуються яскраво вираженим болем, так що ми можемо говорити про них холодно і відчужено.
Інтелектуалізація, моралізація, раціоналізація – передбачають знаходження пояснення подіям, зовнішнім чи внутрішнім, шляхом ізоляції афекту від інтелекту, співставлення з моральними нормами, знаходження “розумного пояснення”.  “Так я дещо розгніваний, але хіба це не природно в даній ситуації?!”, “Я, звичайно, не можу собі дозволити купити цю машину, але хіба вона мені так вже й потрібна...”, “Я змушений був повестись в цій ситуації саме так – такий вже мій обов'язок...” – яскраві приклади проявів цих захистів, які є високоорганізованими, оскільки вимагають усвідомлення події та переробки її в свідомості, іншими словами, обмірковування, хоча і часто передбачають приховування чи навіть заперечення бурхливих емоцій. 
Анулювання – спроба врівноважити деякий неприємний афект шляхом спокутування провини (чоловік, посварившись з дружиною, через годину приносить їй букет квітів; людина, з чиєї вині сталася аварія, дає гроші потерпілим). Анулювання є прямим нащадком всемогутнього контролю і часто є основним шляхом підтримання самооцінки, оскільки несе в собі фантазію про те що “мені  все буде пробачене...”, “я все легко можу виправити”.
Зміщення – передбачає переспрямування афекту з одного об'єкту на інший, менш загрозливий (чоловік, якого принизив начальник, прийшовши додому, нагримав на дітей.).
Сублімація – трансформація загрозливого імпульсу в соціально прийнятну форму. Сублімація розряджає імпульс, а не витрачає енергію на його утримання, і сприяє креативній поведінці.
Список психологічних захистів, які використовує людина, ніколи не може бути вичерпним. Так, поряд з вищеописаними, існують такі важливі захисти, як сексуалізація, відреагування назовні, реверсія, обернення проти себе, ідентифікація, реактивне утворення та інші.          
 
     4. ТЕОРІЯ ОБ'ЄКТНИХ СТОСУНКІВ
 
Поява теорії об'єктних стосунків в значній мірі пов'язана з роботою деяких аналітиків, зокрема представників Британської школи, з людьми, яких З.Фрейд вважав надто “порушеними”, щоб піддавати їх аналізу. Психоаналітики дійшли висновку про необхідність іншої термінології для описання процесів, які вони спостерігали, ніж та, яка була запропонована класичною теорією драйвів. 
Важливими попередниками теорії об'єктних стосунків були Мелані Кляйн і Гаррі Стек Салліван. В подальшому важливий внесок в її розвиток зробили Віннікот, Фейрберн, Кернберг, Малер, Мастерсон та інші. Варто зауважити, що і сам Фрейд значною мірою висловлював ідеї теорії об'єктних стосунків. Говорячи про те, що едіпова фаза може перебігати по різному в залежності від особистостей батьків, він відзначав важливість об'єктів, з якими актуально має справу дитина, і того, як вона їх переживає.
Теорія об'єктних стосунків приділяє увагу не стільки бажанням, які були незадоволені в дитинстві, чи фазі, на якій людина фіксована, чи домінуючим захисним реакціям “Я”, скільки тому, які об'єкти були важливими в світі дитини, як вона їх переживала, як ці об'єкти і їх емоційні аспекти були інтерналізовані (увнутрішнені) дитиною, і як їх увнутрішнені образи і репрезентації (уявлення про них) продовжували існувати в позасвідомому дорослого. В традиції об'єктних стосунків увага зміщена з теми едіпового комплексу на тему сепарації і індивідуації, яка стає центральною в даній теорії.
Поняття “об'єкт” було введене ще  Фрейдом в ранніх працях, коли він розглядав інстинкт, як такий, що має джерело (певне тілесне напруження), мету (певний тип біологічного задоволення) і об'єкт (найчастіше - людина). Поняття “об'єкт” залишається актуальним і сьогодні, не дивлячись на його механічність, і під ним завжди  розуміються інші, важливі для нас, люди. Для дитини в малюковий період об'єкт, найчастіше - мама, є моделлю навколишнього світу, і через нього дитина будує уявлення про себе та довкілля.
Аналітики розрізняють поняття реального “об'єкту” і “внутрішньої репрезентації даного об'єкту”. Справа в тім, що діти, особливо малюки, можуть неправильно сприймати важливі сімейні фігури і їх мотивації і зберегти цю помилку при інтерналізації, що призводить до спотворення внутрішнього представництва зовнішніх об'єктів. Наприклад, малюк може розцінити необхідність виходу матері на роботу, як її бажання назавжди його покинути. 
Теоретики об'єктних стосунків розглядають людину як таку, яка часто старається реалізувати ряд намірів, одні з яких суперечать одне одному, інші – гармонійні, одні – інфантильні, інші – більш зрілі. Всі вони мають різну ступінь усвідомлення і визнання людиною їх своїми власними намірами в широкому спектрі – від повного усвідомлення і визнання до повного заперечення, і саме “Я” - є тією організацією, яка забезпечує координацію сукупності цілей, бажань, цінностей і намірів. Таку функцію може виконувати лише цілісна і зінтегрована структура, а “Я”, яке заперечує і роз`єднує широкий спектр прагнень, потреб та бажань, погано виконує адаптивні функції. Мова йде про те, що відречення людини від певних своїх примітивних бажань, не дає їй можливості функціонувати адекватно – ці бажання впливають на її поведінку, але не можуть бути інтегрованими з іншими аспектами особистості, оскільки не досягають усвідомлення. Згідно цієї точки зору, сексуальність і агресія – це не інстинкти, а бажання, чи наміри, які мали бути інтегровані з іншими бажаннями та намірами. Сексуальність, інтегрована з іншими аспектами “Я”, стає частиною функціонування особистості і приймає на себе цілу низку функцій, займаючи своє місце в цілісній системі цінностей та ідей (сексуальна активність може бути способом досягнення інтимної близькості чи способом ствердження власної привабливості та цінності, спробою досягнення чи актом протесту). Кляйн говорить про те, що палке сексуальне бажання – це не наслідок невивільненої сексуальної енергії, а швидше -  відображення недостатності певної суб`єктивної цінності, яка символізується сексуальною активністю.
Повноцінна розвинута особистість - унікальна, креативна, гнучка і саморегульована. Вона відверта перед собою і її поведінка випливає з власних планів та схем, а не з деякого екстерналізованого образу того, як це повинно бути. Її емоції повні і глибокі, вона володіє здатністю відчувати окремо від об`єкту.
Коли ж особистість не володіє цільними інтегрованими внутрішніми структурами та репрезентаціями, її характер можна розглядати як деякі, часто передбачувані, патерни поведінки, які повторюють дії ранніх об`єктів, або як безсвідоме бажання примусити оточуючих діяти згідно власного уявлення про образи дитинства. В такому випадку можна говорити швидше про деякі “стани “Я”, які видаються на перший погляд цілком ізольованими і самодостатніми, ніж про цілісне “Я”. Для того, щоб зберегти суб`єктивне почуття самодостатності цих “станів “Я”, людина змушена прикладати певні зусилля, які реалізуються в формі примітивних захистів, таких як заперечення, розщеплення, проекція та проективна ідентифікація. Виходячи з цього, можна стверджувати, що примітивні форми психологічних захистів послаблюють “Я”.
Найбільш вирішальним фактором в утворенні справжнього цільного зінтегрованого “Я” є стосунки з іншими людьми, зокрема, з матір'ю. Для того, щоб розвиток був успішним, дитина повинна відчувати достатній  материнський догляд. 
Хороша матір – це  не та, яка задовольняє всі потреби дитини, а швидше та, яка може сприяти розвитку дитини. Г.Малер вказує на те, що формування у дитини цілого ряду установок залежить навіть від того, як мама бере свою дитину на руки і, як вона її тримає.
 Коли дитина починає відділяти і індивідуалізувати себе, матір знаходиться не надто близько і не надто далеко, оскільки дитині, коли вона кидає виклик світу, потрібна і материнська підтримка, і достатня свобода дій. Надміру турботлива, “кутаюча” дитину, матір бере її на руки не тоді, коли це потрібно дитині, а тоді коли матір сама прагне розради. Така поведінка матері гальмує у дитині відчуття себе, як окремого від матері індивіда. З іншого боку, матір, яка “утримуючи дистанцію” між собою і дитиною, відштовхує її, надає достатньо свободи дитині, але не забезпечує її надійним тилом, куди можна повернутись після відважних походів у зовнішній світ. Її дитина не зможе успішно відділитись, бо буде завжди прагнути єднання з матір'ю. Така дитина завжди буде мріяти і фантазувати про єднання з матір'ю, оскільки для неї це єдиний спосіб тримати під контролем тривогу із-за того, що матір хоче її покинути чи нехтує нею.
 Крім того, хороша матір функціонує як “контейнер” для емоцій, які можуть переповнювати дитину. Коли дитина відчуває страх, біль чи гнів, матір може взяти її на руки, заспокоїти  і прийняти в себе її емоції – тоді дитина відчує себе в безпеці, і почуття перестають її лякати.  Така реакція матері дозволяє дитині самій навчитись контролювати свої сильні емоції.
В процесі сепарації-індивідуації основна роль батька полягає в компенсації негативного досвіду дитини через позитивні стосунки з матір'ю і дитиною.
Фази сепарації-індивідуації.
В перший місяць життя дитина знаходиться на стадії нормального аутизму. Малюка в цей період можна описати, як нарцистичного – інтерес до зовнішнього світу у нього поверхневий, він більше зайнятий своїм внутрішнім світом. Фактично, у дитини ще немає концепції зовнішнього світу, зовнішні об'єкти, наприклад матір, не сприймаються нею як такі, і їх присутність може розумітися туманно, як супровід задоволення власних потреб. Можливо, малюк вважає, що достатньо лише його бажання для того, щоб з'явилась мама і задовільнила всі його потреби. 
Основним завданням цієї фази є досягнення гомеостатичної рівноваги організму в умовах нового середовища через соматопсихічні і фізіологічні процеси, які виразно переважають над психічними.
З другого-третього місяця життя малюк починає більше цікавитись навколишнім, проте ще не може розрізнити свої власні зусилля, направлені на задоволення потреб, і реакцію матері на його потреби. Ця стадія носить назву нормального симбіозу – малюк вже може сприймати зовнішні імпульси, особливо ті, які пов'язані з матір'ю, але він не сприймає її, як окрему людину. Іншими словами, малюк відчуває себе злитим з матір'ю і вважає себе і її - єдиною могутньою системою з спільними границями щодо оточуючого світу: коли мама годує його, він вважає материнські груди чимось, що належить йому, частиною свого власного тіла, що годує себе. Таким чином, коли матір не задовольняє потреб малюка,  він сприймає своє “Я” як травмуюче і зле.
 Базовим негативним переживанням цього періоду є страх втрати об'єкту, а основним механізмом психологічного захисту є конфлюєнція (злиття). 
Деякі теоретики об'єктних стосунків вказують на те, що психотична структура організації особистості з характерними для неї порушеннями меж власного “Я” та проблемами з розрізненням “Я” від оточуючого світу відповідає власне цій фазі.  
Приблизно в п'ятимісячному віці починається фаза власне сепарації-індивідуації. Першою субфазою цього процесу є диференціація, яка триває приблизно з п'ятого по десятий місяць життя дитини і пов'язана з появою відчуття тілесного відділення від матері – внаслідок своєї діяльності малюк починає усвідомлювати, що він і мама фізично розділені. Проте це усвідомлення провокує тривогу у дитини і вона постійно старається переконатись, що мама поруч.
З десятого по чотирнадцятий місяць життя дитини триває наступна субфаза – тренування, або практики (practicing), яка полягає в  надбанні моторних навичок, що сприяє подальшому відділенню від матері. Пік цієї субфази відноситься до періоду, коли дитина починає ходити – вона відчуває себе всемогутньою, оскільки перед нею відкривається цілий світ внаслідок вміння пересуватись. Але навіть це почуття всемогутності є сильно прив'язаним до почуття присутності матері, як об'єкта, що забезпечує безпеку.
Субфаза відновлення звязків, чи повторного зближення (Rapprochement) триває з чотирнадцятого по двадцять четвертий місяць життя дитини. Деякі види психопатології, включаючи межовий розлад особистості та харчові розлади, такі як булімія, беруть початок  в цей період.
Під час повторного зближення дитина починає краще усвідомлювати свою окремість від матері, і в міру цього розуміння в неї зникає відчуття власної всемогутності. Визнання дитиною факту, що вона і мама – окремі люди супроводжується відчуттям власного безсилля, беззахисності та страхом втрати любові.
Коли дитина починає створювати образ матері як окремої людини, вона стикається з дуже суперечливою інформацією: мама хороша – джерело задоволення, нагороди і підтримки, мама погана – джерело покарання, критики, фрустрації і заборони. Дитині важко усвідомити, що хороша і погана мама - це одна і та сама людина, тому вона розщеплює образ матері надвоє – коли мама хороша, в дитини створюється образ хорошої матері, якій не притаманні жодні негативні якості, коли ж мама погана, їй не властиво нічого доброго. Таким самим чином дитина розщеплює і свій образ на два – “Я-хороший” і ”Я-поганий”. Коли мама хвалить дитину, дитина відчуває себе повністю хорошою, а коли критикує – повністю поганою. 
Уявлення про себе-хорошого пов`язане з уявленням про хорошу маму, і так само, уявлення про себе-поганого пов`язане з уявленням про погану маму. Умовно існують дві системи – “Я-хороший”-“об`єкт-хороший” і “Я-поганий” -“об`єкт-поганий”. Зв`язки в них підтримуються за рахунок емоцій, які  мають характер дуже примітивних і які водночас є надзвичайно інтенсивними. Система “Я-хороший”-“об`єкт-хороший”, яка зміцнюється за рахунок позитивного досвіду, в подальшому стає основою для побудови цілісного “Я”, а система “Я-поганий”-“об`єкт-поганий” допомагає в навчанні розрізняти “Я” від “Не-Я”.  
Схильність до використання розщеплення властива дитині на протязі всього процесу сепарації, проте якщо в даний період в дитини надто мало позитивного досвіду для того, щоб в подальшому інтегрувати образ себе та образ об'єкту в цілісні образи, то розщеплення може залишитись як переважаючий механізм психічного захисту і в подальшому житті.   
До кінця цього періоду з'являються початки усвідомлення дитиною статевих відмінностей та початки статевої ідентифікації.
Емоційно стабільне та цілісне сприйняття дитиною себе та об'єкту досягається під час останньої підфази процесу сепарації-індивідуації, яка триває на протязі другого-третього року життя дитини і яку називають підфазою консолідації. Спочатку відбувається розділення часткових образів “Я-хороший” та “об`єкт-хороший”, і дещо пізніше, “Я-поганий” і “об`єкт-поганий”. Далі з вже відділених часткових образів інтегрується цілісне “Я”, та цілісний образ об`єкту як моделі оточуючого світу. 
В подальшому на основі зінтегрованого образу “Я” та “об'єкту” відбувається формування психічних структур Ід, Его, Супер-его. Ід формується в результаті усувань із свідомості репрезентацій стосунків з об'єктом, які загрожують інтерперсональному досвідові. Супер-его формується одночасно з Ід в основному з нереальних, ідеальних образів себе та об'єкту, а також з інтерналізованих загальнолюдських норм. Базовим механізмом психічного захисту стає витіснення. 
Цілісне та реалістичне уявлення про себе та об'єкт є основою для побудови гармонійного внутрішнього світу, що в свою чергу дає можливість приймати зовнішні події такими, якими вони є, чітко розмежовуючи внутрішні події від зовнішніх.
 
 5. СЕЛФ-ПСИХОЛОГІЯ
 
Основною одиницею дослідження селф-психології є не індивід, як окрема система, а поле взаємодій, в межах яких індивід виростає, прагне налагодити взаємостосунки і виразити себе. Розум складається з конфігурації стосунків:   переживання людини в будь-який момент – це завжди наслідок її минулого і   стосунків з тим, з ким вона спілкується в даний момент. Навіть тоді, коли людина знаходиться сама, її переживання в своїй основі складаються із стосунків, а це означає, що людина емоційно самою ніколи не буває. Зміст, який надає людина тій чи іншій своїй дії, завжди витікає з її минулих і теперішніх взаємодій і все, що робить, вона завжди співвідносить з іншими, важливими для себе людьми, навіть, якщо їх поряд немає. 
Засновником селф-психології вважають Хайнца Кохута. Спочатку його роботи розглядались як продовження розробки моделі Фрейда, та й сам Кохут намагався включити потяги до своєї розробки теорії “Я”. Проте з часом Кохут дійшов висновку, що особистість розвивається по двох напрямках: один веде до зрілості Его, так як розумів цей термін Фрейд, а другий - до зрілості власного “Я” (селф), - області, що не має чіткого визначення. Деякі аналітики і раніше вдавались до психологічних досліджень “селф” з різних позицій, проте Кохут додав один визначальний момент до цих досліджень – він показав, що вроджений нарцисизм є важливою частиною  селф і описав його у вигляді 
Кохут розвинув аспект фрейдівської концепції нарцисизму, що власне і дозволило йому остаточно відійти від теорії потягів і висунути концепцію “селф”. До Кохута нарцисизм вважався патологічним станом, при якому людина, наче міфічний Нарцис, котрий милувався своїм відображенням у лісному озері, розглядає своє тіло і свою індивідуальність як центр всесвіту і як єдиний критерій цінності. 
Кохут зрозумів, що такий стан являє собою аберацію (викривлення) по суті нормального процесу, і що проходження через етап нарцисизму - це здоровий і необхідний етап зростання. Кожному малюкові необхідно на певний час відчути себе центром всесвіту, інакше внутрішня пустота приведе до нарцистичної жаги визнання, котра пізніше переросте в дефект особистості.
Кохут вважав, що нормальний нарцисизм формує ядро “селф”. 
В перший рік життя малюк відчуває себе фрагментовано і неузгоджено. На другому році життя через реакцію важливих для нього вихователів він починає виробляти організоване ядерне відчуття себе. Вихователь породжує це відчуття, виконуючи функції, які сам малюк виконати не може. Найважливіший спосіб підтримки дитини в період становлення – емпатія. Матір своїми реакціями дає зрозуміти дитині, що її “Я” – унікальне і неповторне, яке слід розуміти і на яке слід реагувати. Матір також підтримує розвиток “селф” у дитини, допомагаючи їй регулювати напруження,  забезпечуючи основні її потреби.
Кохут акцентує увагу на трьох нормальних нарцистичних процесах, які є вирішальними в розвитку “селф”. Перший з них – віддзеркалення, при якому малюк дивиться на матір і бачить себе відображеним в її погляді. При стосунках віддзеркалення дитина ніби говорить: “Ти бачиш мене чудовою. Значить, я - чудова”. Спостерігаючи свої позитивні якості в материнських очах, дитина відчуває свою самоцінність. 
Другий нормальний нарцистичний процес – ідеалізація, котрий починається з впізнавання дитиною своїх батьків, чи інших близьких людей. В цьому випадку властивості власного “селф” – доброта, досконалість, всемогутність, значимість – проектуються на близьку людину так, що дитина ніби говорить: “Я бачу тебе чудовою і знаходжусь поряд з тобою, значить я існую, і також чудова.” Якщо дитину розвиває і заспокоює людина, яку вона ідеалізує, то це укріплює в дитині відчуття власного ”Я” і самоповагу.
Третій процес –  уподібнювання. Дитина має велику потребу в відчутті подібності з іншими людьми, і в відчутті приналежності до них. Ставши дорослими, ми переживаємо цю потребу, коли з задоволенням будуємо дружні стосунки з людьми, в яких знаходимо подібні до власних риси. 
Спочатку ці три процеси забезпечуються близькими людьми, яких Кохут назвав селф-об`єктами. Але ці люди не завжди можуть здійснювати нарцистичну регуляцію. Так, недостатності емпатичного відображення не уникнути – матір може бути зайнята, а батько втомлений і вони не зможуть приділити достатньої уваги. З іншого боку, якщо матір буде завжди безперестанно забезпечувати емпатичне відображення, то дитина ніколи не навчиться брати цю функцію на себе. При оптимальному розвитку періодична фрустрація дозволяє дитині навчитись забезпечувати себе самопідтримкою. Інколи, коли матір відсутня, дитина може змоделювати емпатичну реакцію матері і “поговорити” внутрішньо сама з собою, ніби з матір'ю. Використовуючи термін Кохута, можна сказати, що відбувається “перетворююча інтерналізація”, при якій функція підтримки перебудовується всередину і стає частиною "селф". 
З часом дитина, інтерналізувавши стосунки з селф-об`єктами, вже може сама забезпечувати процеси віддзеркалення, ідеалізації, та потребу в подібності. Таким чином формуються три полюси “селф” – дзеркальний, ідеальний та альтер-полюс. Кохут зв'язував ці полюси “електричною дугою” базових навичок і талантів за допомогою яких індивід намагається  протягом свого життя підтримувати баланс між прагненням до індивідуальних цілей і життям в згоді з суспільними ідеалами і цінностями, які визначають сенс життя.
Кохут стверджував, що успішний розвиток “селф” може забезпечуватись будь-яким з полюсів. Наприклад, якщо матір не змогла забезпечити достатнього емпатичного віддзеркалення, то  здоровий ідеалізуючий процес з батьком все ж може забезпечити такий прояв відчуття селф, що буде достатнім для виникнення відчуття реальності і мотивацій. Якщо один полюс функціонує нормально, то дефекти іншого можуть бути виправлені пізніше. Якщо ж всі полюси мають дефект, то наслідком можуть бути симптоми, які і спостерігав Кохут на практиці, - відчуття нереальності, спустошення, відсутність сенсу життя, - оскільки в цьому випадку відсутня внутрішня структура ”селф”, котра може забезпечити відчуття самооцінки. 
Кохут встановив, що дефекти “селф” стають помітними в психоаналітичному процесі при трьох ситуаціях переносу, що і є практичним підтвердженням теорії. При дзеркальному переносі пацієнт вважає, що терапевт в захваті від нього, і таким чином компенсує свій дефект самооцінки. При ідеалізуючому переносі пацієнт бачить аналітика майже ідеальним, а згодом починає відчувати власну цінність, як результат стосунків з терапевтом. При близнюковому переносі пацієнт фантазує, що він і аналітик, в деякій мірі, є рівноправними партнерами, які разом вирішують проблеми. 
 
            6. ЕГО-ПСИХОЛОГІЯ
 
Продуктивна робота Анни Фрейд привела до того, що предметом дослідження стала та частина психіки, яка відповідає за переробку конфліктів. Це, звичайно, призвело до зміщення уваги з неусвідомлених потреб (трібів), зокрема, сексуальних та агресивних. Анна Фрейд разом з Хартманом, Крисором і Левенштейном продовжила розробку теорії, що була вперше висвітлена в статті Фрейда “Я і Воно”, де розглядалась структурна теорія Воно, Я і Супер-Я. 
В Его-психологї “Его” – це структура, завданням якої є посередництво і досягнення компромісу між потребами реальності і потребами психічних структур. Его функціонує згідно із принципом реальності. Це структура, яка відповідає за вторинний процес мислення – послідовного, логічного, орієнтованого на  пізнання реальності. Его має як свідомі, так і безсвідомі аспекти. Свідомий – це те, що ми називаємо “власним Я”, а безсвідомий включає в себе, здебільшого, захисні механізми. 
Захисні механізми, які були вперше широко описані Анною Фрейд прийняті в психоаналітичних колах без особливих заперечень, – це значна і невід`ємна частина функціонування Его. Вони забезпечують його цілісність,  борючись із тривогою, яка виникає внаслідок конфліктів “Ід” – “Супер-Его” – “реальність”. 
Таким чином, Его має дуже широкий діапазон дій – від глибоко безсвідомих (наприклад примітивні емоційні реакції на події, які блокуються потужними первинними захистами) до повністю усвідомлюваних. Умовно можна назвати свідому і раціональну його частину “спостерігаючим Его”, а більш внутрішню і чуттєву -  “переживаючим Его”. Ці два поняття витікають, швидше, з розуміння того, що відбувається в психоаналітичному процесі, ніж з теоретичних розмірковувань. Проте, вони дають можливість ввести поняття его-синтонний і его-дистонний, які характеризують відношення людини до певних частин “власного Я”. Так, одні люди можуть переживати свою проблему, як таку, яка не заслуговує уваги і яку не варто розглядати критично (его-синтонно), тоді як інші мають потребу в позбавленні від проблеми і переживають її, як щось чуже (его-дистонно). Такі дві позиції визначаються ступенем розвитку “спостерігаючого Его”.
Его розвивається протягом цілого життя. В новонародженого воно відсутнє і диференціюється тільки під впливом зовнішнього середовища. В процесі розвитку досягається певна “сила Его”. Під цим терміном розуміється вміння приймати реальність навіть тоді, коли вона дуже неприємна, не застосовуючи примітивних захистів, таких як заперечення.
Функції Супер-Его концентруються навколо моральних цінностей. Самокритика і формування ідеалів – це прояви його функціонування. Супер-Его в собі носить засвоєні стандарти суспільства, куди входять батьківські настанови в інтерпретації дитини і ідеали, які формуються в самої людини. 
Супер-его є нащадком батьків не тільки як джерело погроз і покарань, а і як гарант захисту і любові. Хороше чи погане його ставлення є так само важливим, як в минулому - ставлення батьків. 
З заснуванням у дитини Супер-Его зазнають змін різні психічні функції. Тривога частково трансформується в почуття провини. Замість очікування небезпеки ззовні (втрата любові, страх кастрації) з`являється внутрішнє представництво цих загроз. Функція підтримки нарцистичної рівноваги шляхом задоволення чи незадоволення нарцистичних потреб також переходить до Супер-Его. 
Перехід від контролю батьків до Супер-Его є основою для встановлення незалежності. Самоповага регулюється вже не стільки схваленням чи звинуваченням ззовні, а здебільшого - відчуттям правильності, чи неправильності зробленого. Узгодженість з потребами Супер-Его приносить таку ж насолоду, яку в минулому дитина отримувала від зовнішніх об`єктів любові.  
 Супер-Его є близьке по значенню поняттю “совість”, сприймається нами як окрема структура, але це - частина Его, точніше, деякий його варіант з більш вузькою сферою функціонування. Внаслідок більш пізньої інкорпорації в Супер-Его зовнішнього світу, воно зберігає наближеність до нього – часто люди керуються в своїй поведінці не тільки тим, що вони самі вважають правильним, а і тим, що на їх думку про це подумають інші. Супер-Его і об`єкти, які репрезентують вимоги, не завжди чітко розрізняються. Функції Супер-Его легко переносяться на нові авторитети (ретроекція). 
Так само, як і Его, Супер-Его має свідому і несвідому частини. Свідома частина входить до областї “власного Я”. Значна несвідома його частина – це джерело ірраціональної, неузгодженої з реальністю суворості. 
Ід – частина психіки, яка містить примітивні бажання, імпульси, ірраціональні потреби, комбінації “страх-бажання” і фантазії. Вона шукає тільки швидкого задоволення і абсолютно “егоїстична”, функціонуючи згідно з принципом задоволення. В когнітивному плані вона є довербальною і виражає себе в символах і образах. Ід – дологічне, не має уявлення про час , мораль, обмеження і про те, що протилежності не можуть бути реалізовані одночасно. Воно функціонує в рамках первинного процесу мислення.
Ід - повністю безсвідоме, але його існування і влада виявляється в дериватах думок, дій і емоцій. 
 
 
    7. Рівні розвитку організації особистості
 
Сутність структури характеру не може бути усвідомлена без розуміння двох різних і взаємодіючих один з одним вимірів – рівня розвитку особистісної організації  і захисного стилю всередині цього рівня. Перший вимір відображає рівень індивідуації пацієнта чи ступінь патології (психотичний, межовий, невротичний, “нормальний”); другий - визначає тип характеру людини (параноїдний, депресивний, шизоїдний  і т. д.) .
Хоча більшість аналітичних діагностів зараз розглядають  етапи розвитку дитини з меншим акцентом на драйви (потяги), відрізняючись цим від Фрейда, психоаналітики ніколи серйозно не піддавали сумніву три його положення: (1) існуючі психологічні проблеми є відображенням своїх новонароджених попередників; (2) взаємодії в ранні роки створюють шаблон більш пізнього сприйняття  життєвого досвіду і ми несвідомо розуміємо його у відповідності з категоріями, які були важливі в дитинстві; (3) ідентифікація  рівня розвитку особистості – це кардинально важлива частина нашого розуміння характеру людини. 
Класичний поділ психічних порушень Е. Крепеліна на неврози і психози не витримав перевірки часом. Не дивлячись на певні протиріччя, сучасні психодинамічні підходи дозволяють розглядати людей, схильних до психотичних форм реагування як психологічно фіксованих на ранній симбіотичній фазі онтогенетичного розвитку; людей з межовим рівнем організації слід описувати в термінах їх стурбованості проблемами сепарації-індивідуації, а людей з невротичною структурою можна зрозуміти в термінах едіпової стадії розвитку. Відмінності між невротичним, межовим і психотичним рівнями організації характеру будуть приведені в декількох аспектах: захист, якому надається перевага, рівень інтеграції ідентичності, адекватність тестування реальності, здатність спостерігати свою патологію, природа основних конфліктів і особливості переносу і контрпереносу, а також те, як ці абстракції проявляють себе в особливостях поведінки і спілкування в контексті первинного інтерв'ю чи в ході лікування. Про перенос ми говоримо в контексті відтворення людиною попереднього досвіду шляхом проекції назовні внутрішніх конфліктів з втягненням в них лікаря, що супроводжується емоціями, які часто не мають нічого спільного з реальною особою лікаря, а контрпереносом ми називаємо реакцію-відповідь лікаря на перенос пацієнта.   
 
    А) Характеристика структури особистості невротичного рівня.
 
В континуумі рівнів особистісної організації “психотичний – межовий - невротичний” останній стосується найбільш емоційно здорових людей. В роки Фрейда цей термін застосовувався до більшості не органічних, не шизофренічних, не психопатичних і не маніакально-депресивних  пацієнтів. Багато людей, яких Фрейд описував в якості особистостей, які мають невроз або його симптоми, були межової організації, а у деяких були періоди психотичної  декомпенсації. 
Люди, особистість яких зараз була б описана психодинамічно орієнтованими спостерігачами як організована на невротичному рівні, опираються в основному на більш зрілі захисти, або захисти другого порядку. При цьому вони використовують також і примітивні захисти, які не є дуже помітними на фоні їх загального функціонування і проявляються здебільшого лише в період надзвичайного стресу. Хоча наявність примітивного захисту не виключає діагнозу структури характеру невротичного рівня, відсутність зрілого захисту виключає його. Зокрема, було відмічено, що більш здорові люди використовують витіснення в якості свого основного захисту, віддаючи йому перевагу у порівнянні з менш диференційованими способами вирішення конфліктів, такими як заперечення, розщеплення, проективна ідентифікація і інші архаїчні механізми.
Крім того, особистості із здоровішою структурою характеру володіють високо інтегрованим почуттям ідентичності (Е. Erikcon, 1968). Їх поведінка є досить несуперечливою, а їх внутрішньому досвіду властива безперервність особистого “Я” в часі. Коли їх просять описати себе, вони не відчувають труднощів  і відповідають без ускладнення. Вони здатні в загальному описати свій темперамент, цінності, смаки, звички, переконання, чесноти і недоліки разом з відчуттям своєї довготривалої стабільності. Коли їх просять описати інших важливих людей – їх батьків чи коханих – їх характеристики в більшості бувають багатогранними і повними.
Люди  невротичного рівня зазвичай знаходяться  в надійному  контакті з тим, що більшість людей називає “реальністю”. Вони не тільки не знайомі із галюцинаціями чи маніакальними інтерпретаціями досвіду (за виключенням впливу органіки, хімії або посттравматичних ретроспекцій), але також вражають інтерв'юера чи терапевта порівняно невеликою потребою у неправильному з метою асиміляції, розуміння речей. Пацієнт і терапевт суб'єктивно живуть в одному і тому ж світі. Звичайно, терапевт не відчуває жодного емоційного тиску, який заставляє його заради задоволення життям дивитися на нього через викривлені лінзи. Деяка частина того, що привело невротичного пацієнта до необхідності звернутися по допомогу, розцінюється ним самим як дивне. Іншими словами, більшість психопатологій для людей з невротичною організацією є Его–дистонними або стають такими в процесі роботи. 
Другий важливий аспект диференціального діагнозу між невротичними і менш здоровими людьми – природа їх труднощів. Історії пацієнтів, їх поведінка в ситуації інтерв'ю, як помічено раніше, свідчать про їх більш-менш успішне проходження перших  двох стадій (по Е. Еріксону) - базової довіри і базової автономії – і показують, що вони зробили декілька кроків, прямуючи до третьої стадії: ними придбані відчуття ідентичності і ініціативності. Пацієнти шукають терапії не через  проблеми, пов'язані з небезпекою чи з ідеями впливу, але через те, що є втягнутими в конфлікт  між своїми бажаннями і тими перешкодами, які, як вони підозрюють, є справою їх власних рук. До даної групи застосовано наступні  зауваження  Фрейда: справжньою метою терапії є усунення перешкод до роботи і любові належних до цієї групи. Деякі пацієнти невротичного рівня, крім того, також хочуть розвивати свою здатність бути на самоті і здібність до гри . 
Переживання в присутності людини, яка знаходиться на більш здоровому краю континууму патології характеру, є приємними. Відповіддю на наявність у пацієнта  здорового спостерігаючого  Его стає відчуття терапевтом міцного робочого альянсу. Нерідко з моменту першої зустрічі з невротичним клієнтом терапевт відчуває, що знаходиться з пацієнтом по один бік барикади, їх загальним ворогом є проблематична частина пацієнта. 
          
          Б) Межовий рівень особистісної організації.
 
Вже в кінці XIX ст. деякі психіатри помітили, що існує група пацієнтів, які заселяють “пограничну землю” між здоров`ям і хворобою. В середині ХХ ст. стали з`являтись ідеї про особистісну організацію, яка передбачає існування проміжної зони між неврозами і психозами.
В середині 50-х років стало наростати невдоволення обмеженнями моделі невроз - психоз. Багато спеціалістів, зокрема аналітиків, скаржились на пацієнтів, які, здавалось, мали порушення характеру, але в дуже дивній хаотичній формі. Оскільки вони рідко або ніколи не говорили про галюцинації чи маячню, їх не можна було назвати психотичними, але, в той же час, в них не було стабільності і передбачувальності, властивої пацієнтам невротичного рівня; вони здавались нещасними на більш глибокому і незрозумілому рівні, ніж невротичні. По ходу психоаналітичного лікування ці пацієнти ставали тимчасово психотичними, але за дверима кабінету спостерігалась дивна стабільність їх нестабільності. Іншими словами, вони були надто нормальними щоб вважатись божевільними, і надто ненормальними, щоб вважатись здоровими.
Терапевти стали пропонувати нові діагностичні визначення, які охоплювали б властивості людей, що живуть на межі між невротичними і психотичними порушеннями характеру і у 1980р. термін “межовий” став достатньо легитимним, щоб з`явитись в третьому виданні DSM (DSM-III Американська психіатрична асоціація 1980). Та все ж, навіть на сьогодні, межовий розлад особистості часто використовується, як смітярка, куди скидуються всі незрозумілі випадки і, навіть, ті випадки коли бачиться важким більш глибоке обстеження. 
В значній мірі теоретичний зміст багатьом клінічним дослідженням щодо межового розладу особистості придала теорія об`єктних стосунків.  Згідно даної теорії у третій фазі (від 8-9 місяців до трьох років життя дитини), яку М. Малер назвала фазою “сепарації - індивідуації”, пізнання матері стає ключовим пунктом роз`єднання “Я” від “Не Я” і дозволяє дитині вивчити часткові прояви самої себе і оточуючого світу. В цьому віці пізнання світу переходить від тактильної перцепції до зорової, яка надалі дає можливість розпізнавати об`єкти. Сепарація образу “Я” є дуже травматична, так як за собою тягне усвідомлення власної ворожості по відношенню до матері та маминої ворожості по відношенню до себе – базовим негативним переживанням є страх втрати любові об`єкту. Тому, якщо позитивного досвіду надто мало, а негативного надто багато, то від`єднання стає неможливим. Якщо позитивного досвіду достатньо, то сепарація відбувається спочатку в рамках позитивного досвіду, потім негативного, що забезпечується механізмом психічного захисту – розщепленням. Якщо в цій фазі мати (опікун) різко зменшує кількість позитивного ставлення до дитини, або не приймає від`єднання дитини, а також дитячої агресії по відношенню до себе, тоді дитина не може зінтегрувати свій образ “Я” з часткових образів “доброго” і “злого” “Я”, і образ “Об`єкту” з часткових образів “Об`єкту”, як моделі оточуючого світу. Цей стан і є причиною формування межового розладу особистості. В цій фазі ключова роль батька полягає в компенсації негативного досвіду стосунків з мамою, через позитивні стосунки з мамою та дитиною.
Далі розглянемо основні характеристики людей межового рівня організації особистості.
Той, хто деякий час працював з людьми межового рівня, мав можливість спостерігати дивну, на перший погляд, поведінку пацієнтів – чим ближче лікар емоційно наближується до пацієнта, тим більше він наражається на агресію та “відштовхування”, та чим далі віддаляється, тим більше в пацієнта бажання наблизитись – складається враження, що пацієнт прив`язаний до лікаря “на гумочці” (чим більше розтягнення тим більша сила притягання). Це і є яскравим проявом проблеми “сепарації - індивідуації”. Така поведінка дуже виснажує лікаря, можна сказати “розхитує”, не дає можливості залишатись стабільним в своїх відчуттях щодо пацієнта.
Яскравою рисою характеру людей з межовою організацією є використання ними примітивних захистів. При інтерпретації примітивних захистів межових вони на деякий час стають спокійнішими і більш відкритими для емоційного реагування, навіть тоді, коли опротестовують висновки лікаря, тоді як психотики навпаки демонструють ще більшу тривогу і замкнутість. Тому варто спробувати давати неболючі інтерпретації вже при першому інтерв`ю, використовуючи його як діагностичний критерій. Наприклад, пацієнтка вперто заперечує всі висновки лікаря, навіть самі очевидні, і коли лікар вказує їй на це вона знову заперечує з явними проявами злості, проте через деякий час вона говорить: “Ви знаєте, я, напевно, так дуже часто поступаю і в житті – відкидаю, навіть не дослухавши”.
Крім того, межові пацієнти і подібні і відрізняються від психотиків в сфері інтеграції ідентичності. Їх відчуття власного “Я” наповнене протиріччями і непевністю. Їм важко описати себе, чи рідних і тому найчастіше вони говорять: “ Я – алкоголік і все”, або “моя мама  - як кожна мама добра”.        
Якщо порівняти відношення до своєї ідентичності межових пацієнтів з невротиками та психотиками, то можна сказати, що невротики описують себе і близьких повно і багатогранно, а психотики демонструють часто екзистенційний жах та втрату відчуття цілісності при одній спробі описати себе.
Ще одною цікавою рисою межових пацієнтів є тестування реальності – вони можуть явно нагадувати психотиків, в них може бути явно виражена яскрава симптоматика, проте вони демонструють розуміння реальності при правильній розмові і, навпаки, при непрофесійній провокації вони можуть видатись повністю відірваними від реальності, якби “зашореними”.
Проблеми межових пацієнтів є Его-синтонними, на відміну від проблем невротиків, тобто проблема (чи хвороба) є частиною “Я” людини. Інколи можна пофантазувати, що конфлікт вріс в “Я” і часто ці люди говорять про страх при вирішенні конфлікту втратити себе. Відсутність критичної оцінки себе, неможливість спостереження за собою поєднані з адекватним відчуттям реальності є дуже характерною рисою межових пацієнтів.
З іншого боку при нерегресивних станах ці люди можуть видатися не особливо проблемними і, навіть розцінитися, як невротичні. І тільки при тривалій роботі виявляється їх межова структура. Першим передвісником цього, як правило, є наступне – коли лікар пробує провести необхідну інтервенцію, вона сприймається, як напад, іншими словами лікар хоче знайти контакт зі спостерігаючим “Я” пацієнта, а той його не має – він тільки знає, що окремі частини його “Я” піддаються критиці. При спробі створити робочий альянс лікар завжди терпить поразку.
Переноси межових пацієнтів сильні неамбівалентні і не піддаються звичайним інтерпретаціям. Лікар сприймається або як повністю хороший, майже ідеальний, або як повністю поганий і непрофесійний. Також характерна зміна відношення до лікаря в залежності від того, в якому психічному стані перебуває пацієнт – сьогодні терапевт вартий наслідування, а завтра він достойний тільки презирства. Контрпереноси з межовими пацієнтами сильні  і розхитуючі. Навіть тоді, коли вони не негативні, вони виводять з рівноваги і лікарю коштує значних зусиль при втриманні нейтральності. Було помічено, що, навіть, в стаціонарах медперсонал чітко ділиться в своєму відношенні до пацієнта – одні демонструють співчуття і розуміння, інші злість і агресивність. Межові пацієнти ніби розщеплюють середовище навколо себе. В терапевтичних групах це проявляється сварками і навіть може призвести до розвалу групи.
Виходячи з всього вищесказаного можна зробити висновок, що основним завданням лікаря в роботі з межовими пацієнтами є спроба “гасити внутрішні шторми” і нормалізувати відношення до оточуючого світу. 
 
   В) Характеристики структури особистості психотичного рівня.
 
На психотичному краю спектру люди найбільш внутрішньо спустошені і дезорганізовані. Тих  пацієнтів, які, без сумніву, знаходяться в стані психозу, діагностувати   не важко: вини демонструють галюцинації, нісенітниці, ідеї відношення, алогічне мислення. Але навколо багато людей, які характерологічно знаходяться на психотичному рівні організації, хоча їх внутрішня  сум'ятиця не замітна на поверхні, якщо вони не під сильним стресом . 
По – перше, важливо розуміти захисти, які використовують психотичні особистості. Це поринання у фантазії, заперечення, тотальний контроль, примітивна ідеалізація і знецінення, примітивні форми проекції і інтроекції, розщеплення і дисоціація. Ці захисти довербальні і дораціональні; вони захищають психотичну особистість від архаїчного страху, настільки всепоглинаючого, що навіть лякаючі викривлення, створені самими захистами, здаються меншим злом.   
По – друге, люди, особистість яких організована на психотичному рівні, мають настільки серйозні труднощі з ідентифікацією, що вони не повністю впевнені в особистому існуванні, - ще більше, ніж в тому, що їх життя задовільне. Вони глибоко сконфужені на рахунок того, хто вони такі. Ці пацієнти звичайно вирішують такі базові питання самовизначення, як концепція тіла, віку, роду і сексуальної орієнтації. Запитання “ Звідки я знаю, хто я такий?” або навіть “ Звідки я знаю, що я існую?” не являються незвичайними для людей з психотичною організацією. Ними вони задаються цілком серйозно. Вони також не можуть покладатись на досвід інших, як на досвід, володіючий особистою безперервністю. Коли їх просять описати самих себе чи інших важливих їм людей, їх опис звичайно буває незрозумілим, поверховим, конкретним, чи очевидно викривляючим.
Часто майже невловимо появляється відчуття, що пацієнт з психотичним рівнем особистісної організації не укорінений в реальності. Хоча більшість людей має залишки магічних уявлень (Бог вирішив послати дощ, тому що я забув парасолю), глибоке дослідження покаже, що подібні погляди для психотичних особистостостей  не являються чужими Его. Вони звичайно далекі від загальнопризнаних  в їх культурі  уявлень “реальності” або повністю запутані в них. Хоча ці люди можуть надприроднім чином бути сприйнятливими  до  стимулів, які лежать в основі ситуації, вони часто не знають, як інтерпретувати їх значення .
Ранні психоаналітичні формулювання, що стосуються труднощів, з якими стикаються психотичні люди при прогнозуванні наслідків своїх помилкових уявлень про реальність, підкреслювали енергетичний аспект дилеми, говорячи про те, що вони витрачають забагато енергії на боротьбу з екзистенціальним жахом і для оцінки реальності не вистачає сил. Моделі Его–психології підкреслювали відсутність у психотичних особистостей внутрішньої різниці Ід, Его, супер–Его, а також різницю між спостерігаючим та переживаючим аспектами Его. Дослідники психозів, натхненні теоріями об'єктних відносин, міжособистісної та селф–психології, посилаються на порушення меж між внутрішнім та зовнішнім досвідом, а також на дефіцит базової довіри, який робить занурення у світ невизначеності, де перебуває інтерв'юер, суб'єктивно занадто небезпечним для психотика. Можливо, повне пояснення відсутності у психотиків “спостерігаючого Его” включає в себе усі ці елементи, а також деякі конституційні, біохімічні, ситуаційні та травматичні аспекти. Тим, хто хоче допомогти цим людям, слід розуміти, що у потенційних чи явних психотиків близько на поверхні знаходяться смертельний страх та жахливий хаос.
Природа  основного конфлікту потенційно схильних до психозів людей буквально екзистенціальна: життя чи смерть, існування чи знищення, безпека чи страх. Їх сни наповнені жахливими образами смерті та руйнування. “ Бути чи не бути“ – їх постійна тема. Вивчення сімей шизофреніків виявило паттерни емоційних комунікацій, в яких психотична дитина отримала скриті повідомлення про те, що він являється не окремою особистістю, а продовженням когось іншого. 
Як не дивно, з пацієнтами, чия структура належить до психотичного рівня, контрперенос терапевта часто досить позитивний. Природа цього хорошого відчуття відрізняється від того, що характеризує контртрансферентні реакції з клієнтами невротичного рівня. За звичай по відношенню до психотиків суб'єктивно відчувається більша могутність, батьківський протекціонізм та глибока душевна емпатія, ніж до невротиків (разюче контрастною групою тут є популяція межових пацієнтів). Психотичні пацієнти настільки відчайдушно потребують основних людських стосунків та отримання надії, що хто-небудь зможе полегшити їх нещастя, що вони будуть вдячні та доброзичливі до кожного терапевта, який зробить дещо більше, ніж почне просто класифікувати та лікувати їх. Вдячність психотиків розчулює.
Люди з психотичними тенденціями особливо люблять щирість терапевта. Психотичні пацієнти також цінують просвітницькі зусилля терапевта, спрямовані на нормалізацію або перетворення їх упереджень. Така схильність, разом із схильністю до примітивного злиття та ідеалізації, може примусити терапевта відчути свою силу та прихильність до пацієнта.
 
    8. Типи організації характерів
 
Ця частина побудована наступним чином: 1) обговорення потягів, афектів і темпераменту; 2) адаптивна і захисна організація Его; 3) паттерни об'єктних стосунків, які сприяють розвитку даного типу характеру, стають інтерналізованими і повторюються як "скрипти"; 4) переживання власного "Я" (self-репрезентації - усвідомлення і несвідомі способи сприйняття індивідом самого себе і підтримка самоповаги); 5) прояви інтерналізованих уявлень про себе і інших в переносі і контрпереносі і їх повторювані взаємини; 6) по можливості постараємось окреслити "життєві цикли” кожного типу особистості.
 
    
     А) Дисоціальна (соціопатична) особистість.
 
Люди, чиї особисті структуровані вздовж соціопатичної лінії, розділяються від вкрай психотично дезорганізованих, імпульсивних, садистичних людей, до ввічливих, витончених, чарівних особистостей, які здійснюють злочини на вищих рівнях системи управління.
Потяги, афекти та темперамент. Така особистість має базову нездатність до людської прив'язаності, організуючий принцип дисоціативної особистості полягає в тому, щоб "провести" всіх або свідомо маніпулювати іншими.
Генетичні,  нейрохімічні  і  гормональні дослідження вказують на деяку вірогідність біологічного субстрату для високих рівнів афективної і хижацької агресії, яка спостерігається у антисоціальних особистостей.
При діагностиці постійно виявляється знижена реактивність автономної нервової системи і даний факт є поясненням постійного прагнення таких людей до гострих відчуттів і їх очевидної нездатності "навчатись через досвід”. Можна сказати, що антисоціальні особистості мають вроджені тенденції до агресивності і до більш високого порогу збудження, яке приносить задоволення.
Що стосується основних почуттів, то їх дуже важко визначити через нездатність антисоціальних осіб виражати словами свої емоції. Замість того, щоб говорити, вони, переважно, діють. Коли ці люди дійсно щось відчувають, то це, напевно, або сліпа ненависть, або ж маніакально радісний настрій.
Захисні і адаптаційні механізми. Основним захистом антисоціальних людей є всемогутній контроль, поряд з яким вони використовують проективну ідентифікацію, велику кількість тонких дисоціативних процесів та відігрування назовні.
"Переступати через" інших (та принижування всього) - ось основне джерело задоволення людей, які переважно використовують всемогутній контроль. Для таких осіб цінність інших людей редукується до їх корисності, яка визначається їх згодою терпіти тортури (затріщини); ця особливість відображає відому відсутність совісті у соціопатів, описану Джонсоном, що свідчить не тільки про дефективне супер-его, але й про відсутність первинної взаємної прив'язаності до інших людей.
Антисоціальні  особистості  будуть  відкрито  хвалитися  своїми перемогами, завоюваннями, вдалими махінаціями та обманом, якщо думають, що на співбесідника складе враження їх сила, причому вони це роблять цілком свідомо. Це можна побачити в тому, як легко злочинці зізнаються у важких злочинах, скриваючи при цьому дрібні провали. О. Кернберг відмічає “злоякісну” грандіозність у соціопатів. Тут важливо підкреслити, що соціопати власне свідомо маніпулюють іншими людьми, в той час як деякі інші особи (напр. істеричні) роблять це несвідомо.
Що стосується проективної ідентифікації, то вона відображає їх слабку спроможність проговорювати свої переживання, тому якби єдиний спосіб, яким вони можуть добитися від інших розуміння своїх почуттів - це заставити інших відчувати те саме.
Дисоціативні захисні механізми розподіляються від тривіальних випадків мінімізації власної ролі у завершенні "помилки" до тотальної амнезії злочину, зв'язаного з насильством. Дисоціація власної відповідальності є важливим діагностичним критерієм соціопатії. Той, хто побив свою коханку, а потім пояснює, що вони просто "посварилися" і він "вийшов із себе", або ж таким самим чином злодій, який стверджує, що "просто погано подумав" проявляють характерну соціопатичну мінімалізацію. І коли його спитати: "Про що саме ви погано подумали?", то відповідь часто буде містити жалкування про той факт, що він просто прорахувався і його спіймали.
Відігрування назовні також є досить важливим механізмом захисту для соціопатів, які при любих емоційно напружених ситуаціях переходять до дій, вважаючи, що тільки діючи можна зберегти самоповагу, а відчувати почуття і контролювати себе - діло "слабаків". Тому для них самих і для зовнішнього спостерігача такі люди здається не переживають тривоги ї страху, хоча насправді таке враження є наслідком швидкої розрядки цих почуттів через дії.
Об'єктні відносини при соціопатії. Дитинство антисоціальних людей нерідко відрізняється великою кількістю небезпек і хаосу, певного хаотичного суміщення суворої дисципліни та зверх-потурання. В історіях їх життя фактично неможливо знайти відображення послідовного, люблячого, захищаючого велику сім'ю батька. Характерна наявність слабких, депресивних і мазохістичних матерів і агресивних, непослідовних і садистичних батьків, як і алкоголізм і вживання наркотиків членами сім'ї. Частими є патерни переїздів, втрат, сімейних розривів. В таких нестабільних і загрожуючих обставинах просто неможливий природній розвиток, як нормальної переконаності дитини у власному почутті всемогутності, так і пізніше, прагнення захистити почуття власного "Я", яке появляється. Відсутність відчуття сили в ті моменти розвитку, коли воно необхідно, може вимусити дітей з подібними труднощами витратити більшу частину життя на пошук їх всемогутності. Соціопати не можуть визнати в собі наявність звичайних емоцій, так як вони асоціюються зі слабкістю і вразливістю. Для них характерний факт, що в дитинстві ніхто не прагнув допомогти їм, запропонувавши слова для їх емоційних переживань. Завдяки закриванню афекту у соціопатів відсутнє прагнення до використання мови для прояснення почуттів. В той час, коли більшість з нас використовують слова для того, щоб виразити самих себе, соціопати використовують їх для маніпуляцій. В їх сім'ях не робився аспект на експресивних та комунікативних функціях мови, а замість цього слова використовувалися для того, щоб контролювати інших.
Неспроможність батьків до проговорювання та відповіді на емоційні потреби дитини співвідноситься з іншим аспектом клінічного знання і діти, що стали в майбутньому соціопатичними, були розбещені матеріально, але відчували родинну депривацію. Такого роду "доброта" особливо деструктивна, бо не дає можливості дитині сформулювати своє переживання, що в її житті щось відсутнє.
О. Кернберг вказує, що антисоціальний індивід просто ніколи не відчував психологічної прив'язаності, не інтерналізував "хороші" об'єкти, не ідентифікувався з тими, хто про нього дбав (тобто в нього була лише ідентифікація з агресором).                                   
Батьки таких людей дуже часто самі демонструють дитині силу, посилаючи їй повідомлення, що життя не має ніяких обмежень на використання сили і тиску. Крім того такі батьки в інші моменти можуть підтримувати дітей в їх ненависті до авторитетів.
Антисоціальне власне "Я". Як вже напевно стало ясно з вищесказаного - потенціальний антисоціальний індивід має серйозні проблеми в отриманні самоповаги нормальним шляхом через переживання любові і гордості власних батьків. А оскільки зовнішніх об'єктів недостатньо, то вся увага такої людини направляється на власне "Я" і його прагнення до влади. Тому селф-репрезентації можуть бути поляризовані між бажаним станом власної всемогутності та лякаючим станом відчайдушної слабкості, від якого вони захищаються агресією та садистичними діями, що відновлює самоповагу.
Ще однією особливістю Селф-переживань психологічних пацієнтів є примітивна заздрість - бажання зруйнувати все, що є найбільш бажаним. Очевидно, вирости нездатним до любові не можна без знання того, що існує дещо, що приносить задоволення іншим людям і чого позбавлений ти. Активне знецінення і зневажання всього того. Що належить до області ніжності і ласки в людському житті, є дуже характерним для соціопатів всіх рівнів. Відомий і той факт, що антисоціальні особи психотичного рівня вбивають тих, хто їх приваблює. 
Перенос і контрперенос із соціопатом. Основним переносом психопатів по відношенню до лікаря є проекція на нього свого внутрішнього знання - думка про те, що клініцист хоче використовувати пацієнта для своїх власних егоїстичних цілей, тому він постійно намагається вичислити слабке місце лікаря і знайти його корисні мотиви. З другого боку, якщо у пацієнта є корисні мотиви щодо терапії, він може себе вести настільки "чарівно", що недосвідчений терапевт може бути обманутий.
Звичайним контрпереносом на заклопотаність пацієнта не бути використаним і його наміри перехитрити експлуатуючого терапевта є опір відчуттям, що його ідентичність руйнується. Недостатньо кваліфікований терапевт може прагнути довести свої добрі наміри, що є страшною помилкою, так як соціопат сприймає це як прояв слабкості, або ж терапевт стане ворожим, зневажаючим і моралізуючим і тоді він уподібнюється до пацієнта, який переживає ті самі почуття по відношенню до оточення.
Також емоційні реакції терапевта можуть включати жахаючий страх та страхітливі передчуття, що можна оцінити як досить реалістичну оцінку ситуації.
Життєвий цикл соціопата. Життєвий цикл соціопата в основному складається з чергування гріхів, або боротьби з авторитетами і законом для того, щоб відчувати себе сильним і всемогутнім, і подальшого покарання зі сторони порядку. Так як це покарання, як правило, буває грубим і антигуманним, тобто люди з ним стараються зробити те саме, що він робить з іншими, то така динаміка закріплює в соціопаті переконання, що ніякої любові і взаємоповаги нема і не може бути, а значення має тільки сила.
Цю позицію доводить також той факт, що соціопати, які уникли ув'язнення та інших видів покарання, мають тенденцію до 40-50 років "вигорати" і ставати доброчинними громадянами своєї країни.
 
Б) Нарцистична особистість.
 
Людей, особистість яких організована навколо підтримки самоповаги шляхом  отримання підтвердження зі сторони,  прийнято  називати нарцистичними, причому вони постійно переживають глибинне почуття, що з ними щось не так, що вони обмануті і нелюбимі.
Потяги, афекти і темперамент при нарцисизмі. Люди, які організовані нарцистично, як правило надзвичайно вразливі (сензитивні), або емоційно сенсебілізовані до думки оточуючих про себе, а їх увага постійно направлена на зовнішній об'єкт, а отже недостаток самоусвідомлення і страх перед самоусвідомленням, що поєднується зі стидом і заздрістю. Суб'єктивний досвід таких людей просякнутий почуттям стиду та страхом відчути стид. Стид дуже часто плутають з виною: вина - це переконаність в тому, що ти гріховний або зробив злочин; стид - це почуття, що тебе бачать поганим і неправим; вина створюється почуттям активної можливості здійснення зла, тоді як стид має додаткове значення безпомічності, уродства та безсилля.
Якщо я переконаний, що маю ряд недоліків і моя неадекватність завжди може бути розкрита, я починаю заздрити тим, хто виглядає задоволеним і хто здається має ті гідності, яких я не маю. Та сама заздрість часто лежить в основі іншої якості нарцистичних людей - схильності судити самого себе або інших.
Захисні і адаптивні механізми при нарцисизмі. Основні механізми захисту, які використовують нарцистичні люди - примітивна ідеалізація і знецінення поряд з  відображенням в об'єкті і нарцистичним вибором об'єкта.
Примітивна ідеалізація проявляється постійним процесом "ранжування", який нарциси використовують при контакті з будь-якою проблемою: який лікар краще? яка школа сама вимоглива? яка професія сама престижна? Реальні плюси і мінуси можуть не прийматися через заклопотаність престижністю.
Дуже близькою захисною позицією, в яку стають нарцистичні люди вважається перфекціонізм - постановка перед собою нереалістичних ідеалів.
Що стосується маневру відображення в об'єкті, то це відбувається наступним чином: спочатку нарцистична людина ідеалізує якийсь об'єкт, проектуючи в нього своє "грандіозне Я", а потім, ідентифікуючись з цим об'єктом, відчуває себе грандіозною і цінною. Наприклад: людина, яка є учнем вченого, спочатку приписує своєму вчителю геніальність і неповторність, а потім відчуває себе його придатком, який так само непогрішний і геніальний.
Проводячи аналогію з міфом, про нарциса можна сказати, що об'єкт, який ідеалізується і на який проектується грандіозність, представляє дзеркало, що відображає і, що більш важливо, підтверджує особливість і значимість нарцистичної особи. Допоміжною метою ідеалізації є захист об'єкта ідентифікації від зовнішнього світу "небезпечних" і пустих людей і ситуацій, при цьому "вбивається" відразу "два зайці": з одного боку ідентифікуючись з ідеальним об'єктом нарцис відчуває свою грандіозність, а проектуючи негативні аспекти самих себе на оточення нарцистичні люди позбавляються від почуття власної нікчемності і стиду.
Дуже часто нарциси ідентифікуються не з цінною іншою людиною, а з нелюдськими об'єктами (соціальний статус, матеріальне багатство).
Об'єктні відносини при нарцисизмі. Батьки нарцистичних людей дуже часто в дитинстві використовували їх для підтримки власної самооцінки, тому дитина росте в нерозумінні відносно того, чиє життя йому треба прожити, в чому моя цінність, в мені самому, чи в тій функції, яку я виконую для батьків. Йдеться про батьківську настанову: я цього не досягнув, зате ти це обов'язково досягнеш, що в найбільш деструктивній формі виражається: "я не мав нічого, зате ти можеш мати все". Успадкування таких нереалістичних та неконгруентних для даної особистості цілей калічить самоповагу і людина не в змозі відрізнити свої справжні почуття від спроби задовольнити їх або скласти враження на когось.
Родинним аспектом виховання таких дітей є атмосфера постійного оцінювання в сім'ї. Якщо на дитину ставиться ставка як на життєво важливий об'єкт, необхідний для власної самооцінки, то кожен раз, коли він буде розчаровувати, його будуть прямо чи опосередковано критикувати.
Коли ж дитину постійно хвалять, то така фальш приводить до неспокійного внутрішнього відчуття: це обман, лестощі, яка має лише опосередковане відношення до того, ким я є насправді. Тому такі люди з одного боку потребують підтримки, а з другого її не беруть.
Кардинальна відмінність антисоціальної та нарцистичної особистості полягає в тому, що соціопат виховувався в умовах відкритого нехтування, тоді як нарцистично організована особистість народжується в умовах особливого роду уваги і навіть безумної любові, коли підтримка дається при умові, що дитина включена в нарцистичний план батьків і сприяє його реалізації.
Власне "Я" при нарцисизмі. Внутрішні переживання нарцистичних людей включають неясне відчуття фальші, сорому, заздрощів, пустоти або ж їх компенсаторні протилежності - самоствердження,   почуття   власної   гідності,   презирство, захисну самодостатність, марнославство та зверхність. О. Кернберг описує ці полярності як протилежні стани "Его": грандіозне (все відмінно) або навпаки виснажне (все погано) сприйняття власного "Я". Так як ця система поляризована, то нарцистична особистість має дуже прикру власну ідентичність, так як сприйняття себе з точки зору поганого "Я" невиносиме, а при переживанні свого величного "Я" є неясне відчуття, що це фальш. Тому страх визнати свою неповноцінність у таких людей часто зміщується на тіло і вони видають іпохондричні реакції, що дає можливість утримувати переживання своєї грандіозності.
Такі люди також не здатні визнати свої проблеми і попросити іншого про допомогу, так як будують своє позитивне переживання самих себе на основі ілюзії про відсутність невдач, потреби в допомозі, вони бояться, що визначення проблем і залежності виставить на загальний огляд дещо безмежно постидне.
Перенос і контрперенос з нарцистичним пацієнтом. Терапевт насамперед відзначає відсутність у пацієнта інтересу до дослідження переносу. Питання про те, що пацієнт відчуває по відношенню до терапевта, можуть бути сприйняті як розвалюючі, дратуючі або такі, що не мають відношення до інтересів клієнта. Для пацієнта не є незвичайним зробити висновок, що терапевт піднімає дану тему через марнославство або потребу бути "відзеркаленим". Насправді нарцистичні пацієнти мають сильні реакції на терапевта. Вони можуть з великою енергією знецінювати або ідеалізувати. При цьому вони абсолютно не цікавляться значенням даних реакцій і щиро ніяковіють уважним відношенням до них клініциста. Як правило їх трансфери настільки Его- синтонні, що є недоступні для дослідження. Нарцистичний пацієнт вважає, що він низько оцінює свого терапевта, так як терапевт відзначає критичне відношення пацієнта, сприймається, як захищаючийся, а ідеалізований, який до того ж не коментує завищену оцінку власної особистості пацієнтом, буде ідеалізуватись і в подальшому як дехто, чия досконалість включає в себе виключну скромність.
Якщо терапевт підпадає під знецінюючий перенос, то, якщо це може бути деякою віхою в стражданнях, які приходиться терпіти, будучи об'єктом тонкого і безжалісного знищення, то приймати на себе нарцистичний ідеалізуючий перенос - не набагато краще. В обидвох ситуаціях проявляється відчуття, що ваша справжня сутність як людини, яка щиро прагне допомогти, подавляється. Фактично, ми маємо справу з контртрансферним відчуттям того, що вас викреслили і ігнорують як реальну особистість, що має важливе значення для діагностики нарцистичної динаміки.
Даному феномену властиві такі контрпереноси, як нудьга, дратівливість, сонливість, відчуття, що в терапії нічого не відбувається, а найбільш неприємна ситуація - надмірна сонливість. Іноді контрперенос на ідеалізуючого пацієнта виглядає як грандіозне розширення, об'єднання з пацієнтом в союз взаємного захоплення.
Психоаналітичне пояснення даного феномену пов'язане з особливим видом переносу нарцистичних людей – екстерналізацією деяких аспектів власного "Я". А саме, замість почуття, що терапевт погожий на маму або батька, пацієнт проектує або грандіозну знецінену частину власного "Я". Терапевт таким чином стає контейнером для внутрішніх процесів підтримки самооцінки. Він є селф-об'єкт, а не абсолютно окрема особистість, яка викликає у пацієнта почуття, подібні тим, що викликали давно знайомі, добре окреслені фігури із минулого. Щоб використати людину як функцію для підтримки власної самооцінки, а не сприймати як окрему особистість, терапевта приводять в сум'яття і позбавляють самовладання.
Нарцистичний "життєвий цикл" (зачароване коло). Нарцистична особистість робить вибір нарцистичного об'єкту і підтверджує свою грандіозність. Це, так сказати, кінцева нарцистична мета: після тимчасового підтвердження своєї грандіозності, нарцистичні особи конфортабельно насолоджуються фантасмагоричним, внутрішнім світом величі, долають свою слабку самооцінку і заперечують непереносиму залежність від зовнішніх задоволень. Коли нарцистичний спосіб життя не отримує достатніх задоволень, нарцистичні особи впадають в іншу крайність.
 
 
 В) Істеричні особистості.
 
Люди з істеричною структурою особистості характеризуються високим рівнем тривоги, напруження і реактивності – особливо в міжособистісному плані. Це сердечні, “енергійні” і інтуїтивно гуманні люди, схильні попадати в ситуації драми та ризику. Іноді вони настільки потребують хвилювань, що переходять від однієї кризи до іншої. Через високий рівень тривоги і конфліктів, від яких вони страждають, їх емоційність може здаватись оточуючим поверхневою, штучною і перебільшеною. Їх почуття міняються дуже різко (“істерична нестійкість афектів”). Людям з істеричною структурою подобаються професії, які кидаються в очі.
З. Фрейд і інші аналітики висунули ідею про подвійну фіксацію при істерії – на оральних і едіпальних проблемах. В спрощеному вигляді це можна сформулювати наступним чином: дуже чутлива і голодна маленька дівчинка потребує ніжну материнську турботу. Вона розчарована в своїй матері, якій не вдається зробити так, щоб дівчинка відчувала себе адекватно захищеною, ситою і цінною. По ступеню наближення до едіпової фази, вона досягає відділення від мами через її знецінення і звертає свою любов на батька, як на найбільш привабливий об'єкт, в особливості тому, що її незадоволені оральні потреби об'єднюються з більш пізніми генітальними інтересами і помітно посилюють едіпальну динаміку. Але як дівчинка може досягнути нормального розв'язання едіпового конфлікту, ідентифікуючись з мамою і одночасно змагаючись з нею? Вона все ще потребує маму, проте вже знецінила її. Через те, що дівчинка вважає силу вродженим чоловічим атрибутом, вона дивиться на чоловіків “знизу вгору”, проте також – більшою чатиною безсвідомо – ненавидить і завидує їм. Вона намагається посилити свої почуття адекватності і самоповаги, прив'язуючись до чоловіків, і в той же час карає їх за можливі переваги. Вона використовує свою сексуальність разом з ідеалізацією і жіночою хитрістю – стратегію слабих – для того, щоб досягнути чоловічої сили. Тому вона використовує секс як захист, а не як самовираз, боїться чоловіків, їх зловживання владою, вона з трудом досягає насолоди від інтимної близькості і може страждати від фізичних еквівалентів страху і відкинутості.
Захисні і адаптивні процеси. Люди з істеричною структурою особистості використовують витіснення (репресію), сексуалізацію і регресію. Їм властиві протифобічні відреагування назовні (acting out), як правило, пов'язані із стурбованістю надуманою владою і небезпекою, які породжені протилежною статтю. Вони використовують дисоціативні захисти в широкому змісті.
Приклад: конверсія, сексуальність, первинна-вторинна вигода.
Об'єктні стосунки. Сім'я: маленька дівчинка хворобливо усвідомлює, що один або двоє батьків значно більше люблять брата або відчуває, що батьки хотіли, щоб вона була хлопчиком. Або ж вона може побачити, що батько і інші члени сім'ї чоловічого роду мають значно більше влади, ніж мама, вона сама, сестри.
Коли дитині приділяють увагу, вона поширюється на зовнішні атрибути, зовнішній вигляд, гарну поведінку, на її інфантильні риси. Чим старшою стає дівчинка, тим більше вона зауважує, що батько сторониться її і здається невдоволеним її сексуальністю, яка розвивається. Вона відчуває себе глибоко відкинутою через свою стать і в той же час відчуває, що жіночість має дивну владу над чоловіками. Часто відзначалось, що батьки багатьох театральних жінок були одночасно особистостями і навіюючими страх, і привабливими. Батько створює конфлікт притяжіння-відштовхування.
Істеричне власне “Я”. Головне відчуття себе при істерії — відчуття маленької, лякливої і дефектної дитини, яка долає труднощі так добре, як тільки і можна чекати в світі, де домінують сильні і чужі інші. Хоча люди з істеричним складом нерідко виступають як контролюючі і маніпулюючі, їх суб'єктивний психологічний стан абсолютно протилежний. Маніпулювання, яке здійснюється індивідами з істеричною структурою, знаходяться в глибокому контрасті з маніпуляціями соціопатів і безумовно вторинне по відношенню до їх основного прагнення до безпеки і прийняття. Їх управління іншими – це намагання досягнути безпеки серед лякаючого світу, зробити стійким почуття самоповаги, оволодіти ситуацією, яка турбує, виразити безсвідому ворожість або деяку комбінацію цих мотивів. Вони не шукають мотивів когось подолати. Люди з істеричною структурою не є внутрішньо індиферентні і пусті; вони зачаровують людей, так як бояться вторгнення, експлуатації і відкидання. Істерично організовані індивіди мають тенденцію відчувати себе кастрованими. Виставляючи своє тіло наперед, вони можуть переформувати пасивне відчуття тілесної неповноцінності в активне почуття сили в області тілесності.
Перенос і контрперенос. Залежить від статі терапевта і пацієнта. Клієнти-жінки відчувають себе збудженими, наляканими і такими, що захищаються з чоловіком-терапевтом. З жінкою-терапевтом вони ворожі і конкурентні. З обома — нагадують дітей. Мають місце сильні переносні реакції.
Контрперенос: захисне дистанціювання і інфантилізація.
 
Г) Депресивні особистості
Немає сумнівів в тому як проявляється клінічна депресія. Безперервний сум, зниження енергії, ангедонія (нездатність радіти від звичайних задоволень) і вегетативні порушення (проблеми харчування, сну і саморегуляції) є очевидними. З. Фрейд першим порівняв і протиставив депресивні (“меланхолічні”) стани нормальному переживанню горя. Він знайшов важливу різницю між цими двома станами: при звичайних реакціях горя зовнішній світ переживається, як зменшений дуже важливим чином (втрата значимої особистості), в той час при депресивних станах те, що переживається як втрачене або розвалене, є частиною самого себе. Звідси депресія протилежна переживанню горя. Когнітивні, афективні, сенсорні процеси і уявлення різко гальмуються при клінічній депресії, що є ознакою самостабілізації і організації особистості.
Потяги, афекти, темперамент. З. Фрейд і К. Абрахам послідовно розробляли ідею, що найважливішим джерелом схильності до деперсії є переживання передчасної втрати. У відповідності з класичною теорією, люди фіксуються на тій інфантильній стадії, під час якої їх надмірно пестили або вони підпадали депривації. Депресивні особистості розглядались як люди, яких надто рано і раптово забрали від груді або переживали іншу оральну фрустрацію, яка була надмірною у порівнянні з адаптацією. Дана конструкція базувалась на спостереженні за людьми з депресивним характером: вони повні, люблять їсти, пити, курити, розмовляти, цілуватись і отримувати інше оральне задоволення. Вони описують свій емоційний досвід, використовуючи аналогію з їдою і голодом. Проте необхідно проводити різницю між тими, хто потребує того, щоб бути “емоційно нагодованими” і тими, хто потребує того, щоб їх спитали, чому вони “не навчилися готувати”.
Виходячи з теорії потягів, люди в депресивному стані направляють більшу частину свого негативного афекту на самого себе, а не на іншого. Дане явище описувалося як “садизм проти самого себе”, або направлення гніву всередину самого себе. Депресивні люди рідко спонтанно і безконфліктно переживають почуття гніву. Замість гніву вони почувають вину, це свідоме, его-синтонне, всеохоплююче відчуття (у параноїків почуття вини заперечується і пояснюється з позиції захисту). Депресивні люди хворобливо усвідомлюють кожний здійснений ними гріх, при цьому вони ігнорують власні добрі вчинки, довго переживаючи кожний свій егоїстичний прояв. Сум — головний афект депресивних. Зло і несправедливість викликають у них страждання. Так як вони легко направляють свою ненависть і критицизм всередину себе, вони, як правило, великодушні, чутливі і терпимі до недоліків інших, легко подобаються і навіть викликають захоплення. Всі сумніви вирішують на користь інших і прагнуть зберегти стосунки любою ціною.
Захисні і адаптаційні процеси при депресії. Найбільш сильним і організуючим захистом депресивних є інтроекція. Працюючи з депресивним пацієнтом завжди можна почути розмовляючий інтерналізований об'єкт. Часто лікар може відчувати себе так, ніби він говорить з примарою, це свідчить про безсвідому інтерналізацію найбільш ненависних якостей старих об'єктів любові. Їх позитивні якості пригадуються з вдячністю, а негативні переживаються як частина самого себе. Діти проектують свої реакції на об'єкти любові, які кидають їх, уявляючи, що ті кинули їх, відчуваючи гнів або образу. Такі образи недоброзичливого і переживаючого образу кидаючого об'єкту витісняються із свідомості і переживаються як погана частина власного “Я”: вони занадто болючі, щоб виносити їх, і суперечать надії любовного об'єднання. Таким чином, дитина виходить із переживань травматичної або ранньої втрати, ідеалізуючи втрачений об'єкт і вбираючи всі негативні емоції у відчуття власного “Я” (селф). Це створює глибинне переживання власної поганості, яка відокремлена від образу доброзичливої особистості, в якій відчувається потреба.
Якщо хтось, переживши хворобливий досвід сепарації, вірить, що власні погані якості привели до сепарації з любимим об'єктом, він може сильно прагнути до того, щоб відчувати тільки позитивні почуття до того, кого любить. В даному контексті стає зрозумілим опір депресивних до визнання власної, навіть природньої ворожості.
Другий захисний механізм: обернення проти себе. Це дає зниження тривоги, особливо тривоги сепарації (якщо хтось вважає, що власний гнів і критицизм викликає залишення, він почуває себе безпечніше, направляючи їх на себе), і зберігається відчуття сили (якщо “поганість” в мені, я можу змінити цю порушену ситуацію). Людина схильна надати перевагу вині ніж відчути слабкість.
Третій механізм — ідеалізація. Дана ідеалізація відрізняється від ідеалізації нарцисів тим, що вона організована навколо моралі, а не статусу і сили.
Об'єктні стосунки. Насамперед важливою є роль ранньої і повторної втрати. Е. Фурман виразилась наступним чином “Мама повинна бути рядом, щоб її можна було залишити”: якщо діти не голодні, вони самі відмовляються від груді. Прагнення до незалежності є таким первинним і сильним, як і бажання залежати.
Сепарація природно здійснюється тими, хто впевнений в доступності батьків, якщо їм прийдеться регресувати і “дозаправитись”. Відповідно до Фурман, власне мами, а не діти хворобливо переживають врату інстинктивного задоволення при забиранні від груді, і аналогічно, в інші моменти сепарації. Двохрічна дитина занадто мала, щоб зрозуміти ранні втрати (не зрозуміло чому люди вмирають і що вони вмирають; не зрозумілі складні міжособистісні стосунки, які виникають при розлученні). Зневажливе ставлення до дітей через надмірну стурбованість своїми проблемами, відсутність адекватного для даного віку пояснення, негативне відношення в сім'ї, моделювання заперечення горя, заклики до приєднання до сімейного міфу, що буде краще без втраченого об'єкту, заховане переживання горя сприяє розвитку переживання, що у власному “Я” щось не так.
Діти вимушені ховати свої почуття, для того щоб оберегти батьків від невиносимого переживання горя, що для батьків може бути катастрофою. Іноді в сім'ях є уявлення про те, що відкрите переживання горя і інші форми самопідтримки і турботи про себе є “егоїстичними” і “потакаючими своїм слабкостям”.
Поєднання емоційного та актуального відділення з батьківським критицизмом з певною ймовірністю створює депресивну динаміку.
Ще одна ситуація з якої “виростає” депресивна дитина може бути депресія у батьків в ранні роки дитини. Тоді діти почувають глибокий неспокій через депресію батьків і роблять висновок, що їх потреби (дитячі) виснажують інших, відчуваючи вину за свої природні потреби.
Депресивне власне “Я”. Люди з депресивною психологією вважають, що в глибині своєї душі вони погані. Вони звинувачують себе в егоїстичності, марнославстві, гордості, агресії, заздрості та пристрасті, вважаючи ці природні аспекти досвіду спотвореними та небезпечними, вважаючи себе занадто деструктивними.
Депресивні люди, проходячи через досвід неоплаканих втрат, приходять до висновку: щось в них самих привело до втрати об'єкту. Факт, що вони були відхилені, трансформується у безсвідоме переконання, що вони заслуговують відхилення, що саме його недоліки (дитини) викликали його і в майбутньому відхилення стане обов'язковим, як тільки партнер узнає їх ближче, тому вони з усіх сил прагнуть бути “хорошими” і бояться бути розкритими в своїх гріхах і, як наслідок, відхиленими як недостойні: “Мені погано, тому що я це заслужив”.
Вина депресивної особистості, будучи закладеною в саму структуру “Я”, має неабияке самолюбство і парадоксальним чином підтримує самоповагу, що базується на грандіозній думці: “Ніхто не є таким поганим як я!!!”. 
Дуже часто депресивні люди справляються зі своєю психодинамікою завдяки тому, що допомагають іншим. Це дозволяє їм протистояти власній вині. В дослідженнях альтруїзму було виявлено, що типовою ситуацією, коли ці, схильні до милосердя люди, відчувають депресію, є ситуації, коли вони тимчасово не мають можливості проявити гуманітарну активність.
Перенос, контрперенос. Депресивні особистості швидко прив'язуються до терапевта, приписують психотерапевту доброзичливість (навіть якщо відчувають страх критицизму), реагують на емоційний відгук, добросовісно працюють, щоб добре виконувати роль пацієнта, і цінують маленькі інсайти, ніби вони є шматочками підтримуючої життя їжі.
Вони схильні ідеалізувати лікаря “як хорошого” на противагу оцінці самих себе “як поганих”. Дуже цінують особистість терапевта і намагаються не бути обтяжливими, навіть межові пацієнти, які шукають любові та зв'язку, знаходять відклик турботи. Деперсивні пацієнти проектують своє суворе Супер-его на терапевта і постійно очікують критики з його боку. В глибині душі мають переконання, що повага і доброзичливість терапевта зникли, як тільки терапевт “по-справжньому” пізнав їх.
Контрперенос охоплює почуття від доброї прив'язаності до всемогутніх фантазій про спасіння, в залежності від важкості депресивної патології пацієнта. Інколи у лікаря виникають почуття деморалізованості, некомпетентності, безнадійності і що він недостатньо хороший, щоб допомогти пацієнту. Таким чином депресивна точка зору заразна.
Життєвий цикл. Депресивні пацієнти, зав'язуючи стосунки з іншими людьми, досить часто ідеалізують їх і чекають приниження, очікують, що коли їх по-справжньому узнають, то покинуть. Знаходячись в таких моральних лещатах власних переконань, вони змушують відчути інших безсилими та недостатньо хорошими, щоб підтримувати з ними стосунки, тому люди відмовляються від стосунків, що депресивні інтерпретують як черговий доказ власної нікчемності. Так повторюється знову і знову.
 
Д) Маніакальні особистісті.
 
Манія —_це зворотня сторона депресії, полярна протилежність. Гіпоманіакальні люди — це ті ж депресивні, які додатково  використовують “заперечення” як основний механізм психологічного захисту.
Гіпоманіакальна людина енергійна, має гострий розум та перебуває в доброму настрої, вона має грандіозні плани, прискорене мислення, вона постійно на “висоті” поки не наступить виснаження.
Драйви, афекти та темперамент. Маніакальні люди відрізняються високою енергійністю, мобільністю, здатністю легко переключатися з одного на інший вид діяльності та високою комунікабельністю. За допомогою особливого почуття гумору вони можуть перетворити любу серйозну справу чи розмову на посміховисько, тому з ними досить важко знайти емоційний контакт. Негативні емоції проявляються  у таких людей не як сум чи розчарування, а як гнів, інколи у формі раптового непереборного вибуху ненависті. Не дивлячись на підвищений настрій, постійна рухливість видає хронічне почуття тривоги, показне задоволення має дуже “вразливу якість”, тому близьке оточення досить часто відчуває неспокій за їх стабільність. Тоді як переживання щастя є знайомим для таких людей, то спокій лежить поза їх досвідом.
Захисні механізми при манії. Основним захисним процесом маніакальних людей є заперечення та відреагування (acting out). Заперечення виражається в їх тенденції  ігнорувати (або трансформувати в гумор) події які журять та тривожать інших людей. Відреагування часто проявляється у формі втечі. Вони тікають від ситуацій, в яких їм може загрожувати втрата. Вони можуть тікати від болісних переживань завдяки відреагуванню, що включає в себе сексуалізацію, оп'яніння, і навіть крадіжки.
До того ж такі люди використовують знецінення (як протилежний полюс ідеалізації у депресивних), особливо що стосується міжлюдських стосунків, які містять можливість розчарування. Для маніакальної особистості бажане все, що відволікає від емоційного страждання. В психотичному стані вони можуть впадати в компульсивний ексгібіціонізм, використовувати авторитарний контроль.
Об'єктні стосунки. Так само як і у депресивних, а можливо і більш часто, у них мають місце повторні травматичні втрати, без будь-якої можливості для дитини пережити цей досвід. Так само часто спостерігається батьківський критицизм, емоційне, а інколи, і фізичне насильство. Можна навіть сказати, що втрати маніакальних людей були ще більш серйозними ніж  депресивних, а відношення батьків до емоційного стану дитини ще більш зневажливим.
Маніакальне власне “Я”. Маніакальні люди відчувають гостру внутрішню потребу постійно чимось займатися, щоб не переживати що-небудь болісне (внутрішній зміст такої поведінки). Маніакальні люди досить часто відчувають неясний внутрішній страх перед розвалом, або фрагментацією власного ”Я”, що створюється через надзвичайне протистояння захисних сил “Я” перед катастрофічним болем незворотної втрати.
Самоповага маніакльних людей може підтримуватися за допомогою комбінації успішної втечі від болю, підвищеного настрою та “зачарування” оточуючих. Використовуючи свій гострий розум та неординарність вони легко прив'язують до себе інших людей не відчуваючи того самого до них. Якщо ж яка-небудь втрата перевищить можливості заперечення, може наступити або суїцид або психотичний зрив.
Перенос, контрперенос. Маніакальні люди, як правило, ведуть себе досить привабливо і цікаво, щоб викликати в лікаря інтерес до себе. Проте, самі постійно заперечують та ігнорують будь-які переживання стосовно терапевта. А якщо такі все ж досягають певної інтенсивності, пацієнт, як правило, втікає з терапії, запобігаючи подальшій неминучій втраті стосунку з лікарем. Крім того, будучи в глибині душі переконаними у власній нікчемності, вони легко знецінюють терапевтів, коли з їхньої сторони відчувають тепле почуття і прийняття (якщо він не може зрозуміти, що я — другосортна людина, значить він — другосортний терапевт!).
Що стосується контрпереносу, то поряд з відчуттям зацікавленості є розгубленість, як у людини, яка намагається прочитати написи на рекламних щитах, проїжджаючи по місту на спортивному автомобілі зі швидкістю 200 км/год, зафіксувавши,  в кінцевому варіанті, недостатньо зрозумілу фразу: “Якщо у вас болить голова, прокладки Always збережуть вашу білизну чистою. Рекомендовано асоціацією стоматологів України”.
Але найбільш небезпечна контрпереносна реакція на таких людей — недооцінка їх страждання і потенційної дезорганізації, що скривається за чарівною презентацією своєї особистості.
Життєвий цикл буде складатись з постійного уникнення ситуацій емоційного болю та емоційної прив'язаності, використання заперечення  і постійних дій, чим людина доводить себе до повного виснаження. Коли вже не спрацьовують захисні механізми, тоді наступає епізод депресії, з якого людина або повільно, або раптово знов входить у манію і так все повторюється до нескінченності.
 
Е) Шизоїдна особистість.
 
Особистість може бути шизоїдною на любому рівні: від недієздатних кататоніків до абсолютно здорових. Цікавим є питання співвідношення шизофренії і шизоїдної організації особистості: дані літератури вказують на те, що найбільш частим премобідним фоном у захворівших на шизофренію є шизоїдний тип, але це не дає підстав думати, що для всіх шизоїдів високим є ризик психотичного зриву. Сьодні не вирішеними слід вважати питання природи різних шизоїдних станів. Якщо більшість практикуючих аналітиків розглядають діагнози шизоїдних, шизотипальних і ухильних особистістних розладів як межові варіанти шизоїдного характеру, а діагнози шизофренія, шизофреноформний і шизоафективний розлад як психотичний рівень шизоїдного функціонування, то психіатри останню групу розладів бачать по-іншому: як результат взаємодії ендогенних, біологічних по своїй суті, порушень із структурою особистості. 
Потяги, афекти і темперамент шизоїдної особистості. Конституційно шизоїди гіперреактивні і сензитивні (в дитинстві їх подразнюють надлишок світла, шуму і руху). Можна думати, що такі діти конституційно схильні до шизоїдної адаптації, особливо, коли має місце “погана підгонка” між ними і тими, хто за ними доглядав.
В області драйвів шизоїд фіксований на оральних проблемах, а саме: необхідність уникнути небезпеки бути поглинутим, прив'язаним. Зовнішній світ сприймається ними, як простір, наповнений загрожуючими його небезпеці і індивідуальності сил, які здатні “поглинути” його. Тому вони наповнені тенденціями до втечі від фізичного матеріального світу у власні фантазії, в яких вони знаходять спокій і комфорт. Їх вважають м'якими і спокійними людьми. Хоча ці риси співіснують у них з любов'ю до фільмів жаху і апокаліпсису, що очевидно відображає їх захист від драйвів (переживання задоволення від руйнування загрозливого світу). Аналітики вважають, що шизоїди заховали свою агресію за товстою оболонкою захистів.
Відчуженість, від якої страждають шизоїди, частково витікає з їх досвіду, що їх емоційні інтуїтивні і чуттєві можливості не були достатньо оцінені – іншим просто недоступний досвід шизоїдів. Їх здатність сприймати те, що інші не сприймають, настільки успішна, що вони виявляються недостатньо емпатичними до менш прозорого і амбівалентного, менш емоційно травмуючого світу нешизоїдних людей.
Для шизоїдів не характерні стид і вина. Очевидно, їх тривога обумовлена базальною безпекою: не отримуючи її, вони ховаються в свої фантазії, дистанціюючись таким чином від небезпечного оточення.
“Розщеплення”, яке міститься в етіології слова “шизоїд”, проявляється в двох областях: між власним “Я” і зовнішнім світом; між переживаючим “Я” і бажанням. Мова іде про переживання відчуженості певної частини “Я” чи від життя взагалі. Захисний механізм розщеплення, при якому людина поперемінно виражає то один, то інший стан “Его”, або, захищаючись, ділить світ на абсолютно хороші і погані аспекти.
Захист і адаптація у шизоїдів. Втеча у світ фантазій; проекція і інтроспекція; іделізація і обезцінювання. Найбільш адаптивними у шизоїдів є їх креативність .
Об'єктні стосунки шизоїдних людей. Первинний конфлікт у шизоїдів створення дистанції у стосунках з іншими людьми, любові і страху. Їх життя наповнене амбівалентністю з приводу прив'язаності. Вони постійно вимагають зближення, в той же час переживають загрозу бути поглинутими іншими. Вони шукають таку дистанцію, при якій збережуть свою безпеку і незалежність, але, при цьому страждають від віддаленості і одинокості.
М. Кляйн відносить шизоїдні механізми до універсальної параноїдально-шизоїдної позиції раннього дитинства. Інші аналітики розглядають шизоїдну динаміку як регрес до неонатального досвіду.
Одним із типів стосунків, які формують шизоїдиу динаміку є гіперопіка. Шизоїдний хлопчик формується в умовах стосунків з матір'ю, яка контролює, критикує, одним словом, створює “задушливу” атмосферу. Багато авторів відмічали роль протиречивих і дезорієнтуючих комунікацій у формуванні шизофренічного психозу. Можливо, це характерно  взагалі для шизоїдної динаміки. Дитині, яка перебуває в умовах утиску і емоційно фальшивих імпульсів легко стати залежною від втечі, чи захистити “Я” від невиносимого рівня гніву і сумнівів. Разом з тим, шизоїдна динаміка можлива і при деформації у ранньому віці.
Шизоїдне власне “Я”. Однією з найбільш характерних особливостей шизоїдних людей є їх повна індиферентність до того, як їх оцінюють інші і які враження вони створюють. Описують беземоційне, іронічне і злегка надмінне відношення шизоїдів до інших людей. В основі своїй дана тенденція має контроль за дистанцією з іншими, вона не допускає приближення зверхконтролюючого іншого. Аналітики описують опозиційність найбільш дезорганізованих  шизофренічних пацієнтів, їх ексцентричність і нехтування звичаями, завдяки чому, вони також дистанціюються від інших.
Не потрібно уявляти собі, що шизоїди холодні і байдужі люди. Вони можуть турбуватись про інших, але при цьому вимагають збереження особистого захисного простору.
Самоповага шизоїдів часто підтримується творчою роботою. При цьому для них важливою є не оцінка їх діяльності іншими, а збереження цілісності через самовираження. Шизоїд шукає підтвердження своєї оригінальності і унікальності.
          Є) Параноїдна особистість.
 
В художній літературі чудово зображений збірний образ колекціонера дрібних образ; несправедливостей, ханжі, ревнивого чоловіка, сутяги. В різного роду ситуаціях вони відчувають себе такими, яких використовують в чужих інтересах, зраджденими або ображеними. У них є такі риси, як підозріливість, відсутність почуття гумору і грандіозність. Суть параноїдної організації  особистості полягає у звичці обходитись зі своїми якостями, які сприймаються як негативні, шляхом проекції, відчуженні власні риси згодом сприймаються як зовнішня загроза. Процес проекції нерідко супроводжується усвідомленням власної величі.
Даний тип організації особистості існує в континуумі ступеня важкості від психотичного до нормального рівня. Параноїдний чоловік повинен дуже глибоко страждати, щоб звернутися за психологічною допомогою; параноїки не схильні довіряти іншим. На противагу депресивним, істеричним або мазохістичним людям, високофункціонуючі параноїдні індивіди прагнуть уникнути психотерпії, якщо тільки вони не відчувають серйозної емоційної болі або не дістають оточуючих. На другому кінці континууму находяться серійні вбивці, які знищують своїх жертв, вважаючи, що ті самі прагнули вбити їх.
Не треба вважати, що людина завжди помиляється, на рахунок тієї небезпеки в якій знаходиться. Деяких людей, які здаються параноїдними, дійсно переслідують – сатаністи, прихильники інших релігійних культів, відкинуті коханці, незадоволені родичі (деякі люди, фактично, завдяки своїм відштовхуючим якостям, стають справжнім магнітом для поганого поводження з ними). 
Потяги, емоції і темперамент. Параноїдні люди бачать джерело своїх страждань поза самих себе, тому, очевидно, найбільш порушені з них є більш небезпечними для інших, ніж для себе. Вони значно менш суїцидальні, аніж порушені депресивні, хоча відомо, що можуть убити і себе, щоб випередити когось (уявного), хто загрожує знищити їх особистість. Недоброзичливість, загрожуючі якості багатьох параноїків стимулювали роздуми, що одним із внесків параноїдної орієнтації є високій ступінь внутрішньої агресії або дратівливості. Маленькій дитині важко управляти високим рівнем агресивної енергії і інтегрувати його позитивне почуття власного “Я”. Так від'ємні реакції вихователів на неспокійного, вимогливого немовля або так званого “тодлера” (починаючого ходити) будуть посилювати його відчуття, що оточуючі люди є переслідувачами. Мейсснер надав ряд емпіричних доказів про “активну” паранойяльну симптоматику у немовляти: нерівномірність, неадаптивність, інтенсивність реакції і негативний стан руху, пов'язану з низьким стимульним бар'єром і, відповідно, гіперзбудливістю.
Параноїдні особистості змагаються не тільки з гнівом, обуренням, мстивістю та іншими більш ворожими почуттями, але, крім того, вони страждають від подавляючого страху. С. Томкінс розглядав параноїдний стан як комбінацію страху і сорому.
Що стосується сорому, то ця емоція настільки не загрожує параноїдній особистості, як і нарцистичній, проте небезпека в кожному випадку переживається абсолютно по іншому. Нарцистичні особистості, навіть самі зверхні, підпадають під усвідомлене почуття сорому, коли з них знімається маска. Параноїдні, навпаки, використовують заперечення і проекції настільки сильно, що сором залишається абсолютно недосяжним для власного “Я”. Тому енергія параноїдної особистості направляється на провал всіх зусиль тих, хто прагне присоромити або принизити їх. Люди з нарцистичною структурою лякаються власної невідповідності, люди з параноїдною особистістю лякаються недоброзичливістю інших людей.
Параноїдні люди надзвичайно вразливі до заздрощів, почуття вини. Вони живуть з жахаоючим відчуттям того, що терапевт, коли він дійсно їх взнає, буде шокований гріхами і розпущеністю, відкине або покарає за здійснені ними злочини. Вони хронічно відбиваються приниженням, трансформуючи любе почуття вини в загрозу, яка йде ззовні.
Захисні і адаптаційні процеси. Проекція домінує у параноїка, ступінь проекції може бути психотичним, межовим або невротичним. У відверто психотичної особистості порушена частина власного “Я” проектується і повністю, вважається, знаходиться “там, назовні, незалежно від того, наскільки божевільними можуть виглядати дані проекції для інших”.
У параноїків межового рівня — проективна ідентифікація. Параноїдна людина діє так, щоб зробити свої проекції “придатними для мішені проекції”. Наприклад, клієнтка, яка не визнає свою ненависть і заздрість, заявляє своєму терапевту в антагоністичному дусі, що терапевт заздрить її освідченості. Інтерпретації, які дані в дусі прийняття і симпатії, переінтерпретуються їй як доказ пов'язаних із заздрістю бажань докопуватись і контролювати. Незабаром терапевт, виснажений постійним нерозумінням, починає ненавидіти свою пацієнтку і заздрити її свободі і давати вихід своїй хандрі. Цей чудовий процес виводить з рівноваги лікарів, які, вибираючи собі професію, не чекають, що приходиться терпіти настільки сильні негативні почуття, які направлені на тих, кого вони б хотіли вилікувати. Ця обставина пояснює властиву багатьом спеціалістам в галузі душевного здоров'я нетерпимість до параноїдних і межових пацієнтів. 
У параноїдних людей невротичного рівня внутрішні проблеми проектуються способом, потенційно чужим Его, тобто, вони проектують, але при цьому існує ще і деяка спостерігаюча частина власного “Я”, яка стає здатною, в контексті надійних стосунків, до усвідомлення екстерналізованого змісту психіки як проекції.
Потреба параноїка оволодіти почуттями, які розладнюють, вимагає використання незвичайного ступеня заперечення його близького родича — реактивне утворення.
Об'єктні стосунки. Дитина, яка виростає параноїком, страждає від серйозних пошкоджень власної дійсної сили, точніше вони підпадали під повторне пригнічення і приниження.
Параноїк також часто вчиться на прикладі. Дитина може спостерігати підозру; осуджуючи відношення зі сторони батьків, які підкреслюють, що члени сім'ї є єдиними людьми, яким можна довіряти. Параноїдні особистостості психотичного і межового рівня, як правило, виходять з жорсткого дому, де в сімейних стосунках критицизм і висміювання переважають або де одна дитина, майбутня жертва паранойї, є “хлопчиком для биття” — мішенню для ненависті членів сім'ї і проектування якостей, особливо тих, які відносяться до категорії “слабість”. Пацієнти, які знаходяться в діапазоні “невротик-здоровий”, як правило, походять із сімей, де тепло і стабільність поєднювали із задиркуватістю і сарказмом.
Другим внеском у параноїдну організацію особистості є тривога, яка не піддавалась контролю у людини, яка здійснювала перший догляд за дитиною. 
Важливою різницею між параноїдною і дисоціальною особистістю є здатність до любові. Параноїдні індивіди здатні до глибокої прив'язаності і тривалої вірності. Незважаючи на переслідування і неприйняття, яке вони відчували зі сторони тих, хто про них турбувався в дитинстві, очевидно, що в їх ранньому житті було достатньо участі і турботи, щоб у них зфомулювалось почуття, що про них турбуються. Результати подібних стосунків і роблять можливим проведення терапії в емпатичному ключі — незважаючи на всі їх грубі деформації, антогонізм, жахи.
Параноїдне власне “Я”. Головним полярним протиріччям селф-репрезентації параноїдних характерів є імпотентний, принижений і зневажений образ власної особистості; на одному полюсі, і всемогутній, виправданий і торжествуючий — на іншому. Жахливо, але ні одна з позицій не дає якої-небудь втіхи: страшенна жорстокість і презирство переслідують слабку сторону полярності, тоді як сильна сторона тягне за собою минучий наслідок дії психологічної сили, а саме — знищуючи почуття вини.
Слабка сторона особистості проявляється у відслідковуванні ознак загрози зі сторони оточення. Грандіозна сторона проявляється в зацикленості в собі: все, що стається має відношення до їхньої особистості.
Іншими словами, суть переживань власної особистості параноїдними людьми полягає в глибокій емоційній ізольованості і потреби в тому, що Г. Салліван назвав “підтвердженням, згодою” від “дружбана”.
Основний спосіб, яким параноїдна людина прагне підвищти свою самоповагу, полягає в напруженні зусиль для боротьби проти авторитетів і інших людей, граючих значну роль. Переживання помсти і тріумфу дають їм полегшуюче (хоча короткочасне і неглибоке) почуття безпеки і моральної ясності. Лякаюча сутяжність параноїдних індивідів базується на потребі боротьби і перемоги переслідуючих батьків. Параноїдні особистості, які присвятили себе служінню жертвам пригноблення, через здатність до боротьби з несправедливими авторитетами і до помсти, утримуються на барикадах значно довше, ніж інші значні соціальні активісти, чия психодинаміка не настільки успішно зберігає їх від “перегорання”.
Перенос і контрперенос. Перенос у більшості пацієнтів носить швидкий, інтенсивний і негативний характер. Іноді терапевт є реципієнтом проекції образу рятівника, але частіше всього, лікар бачиться потенційно не підтримуючий і принижуючий тип. Вони прагнуть вразити клініциста жорстокістю, відсутністю почуття гумору і наміром критикувати. Вони можуть безжалісно фіксувати свій погляд на терапевті, за що цей погляд і був названий “прикіпливим параноїдним поглядом”.
Не дивно, що лікар реагує на подібну поведінку відчуттям вразливості і появою тотального захисту. Контрперенос в таких випадках ворожий і тривожний.
Рідше, якщо терапевта сприймають як рятівника, контрперенос може бути доброзичливо-грандіозним. В любому випадку терапевт усвідомлює сильні відповідні реакції. Терапевт нерідко усвідомлює аспекти емоцій, які клієнт прагне викинути із свідомості: страх (хоча зовні пацієнт ворожий), садистичну жорстокість і силу (зовні – уразливість і безпомічність). Дуже часто є контрпереносна тенденція “прямо вказати пацієнту” на нереалістичну природу того, в чому пацієнт бачить для себе небезпеку, що є самим раннім і найбільш лякаючим бар'єром для встановлення стосунків, які дозволяють дати полегшення.
 
І) Обсесивно-компульсивні особистості.
 
Капіталізація суспільства, домінування в їх житті технологій виводять на передній план людину здатну думати і діяти. Наукова раціональність і прагматизм у західних суспільствах ціняться сьогодні найбільше. Тобто, “думати і діяти” сьогодні настільки нормально, що не всі задумуються над глибинним змістом цих понять.
Там, де здатність “думати і діяти” є ведучим психологічним мотивом, де є диспропорція цих процесів і з її здатністю переживати, відчувати і інтуїтивно розуміти, слухати, мріяти і отримувати задоволення від творів мистецтва (тобто, де раціональне пізнання домінує над чуттєвим, предметно-образним) ми маємо справу з обсесивно-компульсивною особистістю. Власне кажучи, людей обсесивно-компульсивного спектру можна розділити на тих у кого домінують процеси “думання” (обсесивна організація) і тих, в кого домінує схильність “діяти” (компульсивна організація).
Люди з обсесивною структурою сприймаються як містеричні. Вперті, скупі (З. Фрейд), інші: як дисципліновані, пунктуальні, роботящі, схильні до роздумів. Ригідні, з низькими адаптативними можливостями, підкреслено добросовісні, люблять порядок і дисципліну, настирливі. Люди надійні, високих стандартів і моральних цінностей. В. Райх показує їх як “живі машини”. 
Драйви, афекти і темперамент. З. Фрейд вважав, що обсесивниі і компульсивні люди в дитинстві відрізняються ректальною гіперсензитивністю (фіксація на анальній стадії розвитку). Він звернув увагу на те, що окремі риси харакеру цих людей (чистоплотність, впертість, пунктуальність, схильність до утримування і утаювання) відображають сценарій, при якому дитину привчають до туалету. З. Фрейд відкрив також анальну образність у мові, сновидіннях і фантазіях. Фрейд зіткнувся також з тим, що цих людей в дитинстві батьки привчали контролювати стілець або передчасно, або грубо, або проявляючи неодмінно інтерес до цього. 
З. Фрейд пояснював: привчання до туалету є першою у житті ситуацією, коли дитина змушена відмовлятись від того, що природно, на користь того, що соціально прийнятно. Значимий дорослий і дитина, яку надто рано, чи надто строго привчають до туалету вступають у боротьбу за владу і дитина приречена на поразку. Стан, коли дитину контролюють, осуджують і примушують вчасно виконувати те, що вимагають, породжує у неї гнів і агресивні фантазії – нерідко зв'язані з дефекацією, яку дитина в кінцевому рахунку відчуває, як маленьку садистичну, брудну частину себе. Потреба почувати себе контрольованим, пунктуальним, чистим і розумним, обмежувати себе в проявах таких емоцій, як гнів і встид, стає суттєвим для підтримки самоідентичності і самоповаги. “Супер-Его”, яке діє по принципу “все, або нічого”, що породжуються подібним досвідом, проявляється в ригідній чутливості щодо моралі.
Базовий афективний конфлікт у обсесивних і компульсивних людей (підконтрольний) – гнів, що бореться зі страхом бути покараним. При чому цей афект глибоко захований різними захистами – пасивна (скрита) агресія. Єдині афекти, що переживаються ними - це гнів там, де він обгрунтований, і встид у вигляді легкої депресії.
Захисні і адаптаційні процеси. У обсесивних людей основний механізм захисту – ізоляція (афекту) і раціоналізація, інтелектуалізація, моралізація, зміщення афекту. У компульсивних – знищення зробленого. При їх комбінації дані захисти поєднуються. 
Знищення зробленого: компульсивні люди знищують зроблене шляхом здійснення дій, які мають значення магічного захисту і знищення вини. Види компульсивної поведінки: зловживання психоактивними речовинами, схильність до азартних ігор і ін. Компульсивність відрізняється від імпульсивності стереотипним повторенням поведінки. 
Реактивне утворення: добросовісність і старанність обсесивних і компульсивних людей як реактивне утворення, направлене проти бажання бути безвідповідальним, брудним, недисциплінованим. Раціональність обсесивних і компульсивних людей можна розглядати, як реактивне утворення проти міфічного мислення.
Об'єктні стосунки. Батьки і опікуни, що виховують таких дітей, задають високі поведінкові стандарти і вимагають, щоб діти з раннього віку їх виконували. 
З точки зору об'єктних стосунків у обсесивних і компульсивних людей проблема контролю є на першому місці в їх сім'ях, тобто, мова іде про контроль на всіх стадіях розвитку. Має значення формування почуття встиду. Приблизний варіант умов формування обсесивних і компульсивних людей – мовна закинутість – ідеалізація критеріїв поведінки.
Власне “Я”. Обсесивні і компульсивні люди занепокоєні проблемами контролю і твердих моральних принципів. Вони досягають самоповаги за рахунок вимог інтерналізованих батьків чи ідеалізованих героїв. Для них завжди складним є вибір, особливо в значимих емоціях – “манія сумніву”, пошук “ідеального рішення” (без переживання тривоги і вини). 
 
Розділ 2. ПСИХОСОМАТИЧНА МЕДИЦИНА ( психодинамічний   підхід )
 
1. Психосоматичні відносини в нормі і патології
 
Психосоматична медицина (психосоматика) – це психіатрично-терапевтична галузь медицини, яка займається лише тими соматичними захворюваннями, які можна трактувати як результат теперішніх або минулих психологічних ( емоційних ) конфліктів. В широкому розумінні будь-яку хворобу можна розуміти як психосоматичну, коли можна розпізнати психічні впливи на соматичні хвороби, синдроми або симптоми. В вузькому значенні вважаються тільки такі хвороби психосоматичними, при яких хронічний конфлікт призводить – через вегетативну нервову систему – до соматичних змін в організмі.
Інше визначення: психосоматика – це психіатрично-терапевтичне (чи психіатрично-інтерністське) вчення про відношення між тілом і душею (джерело – Roche: Medizinlexikon). В сучасній медицині ці відносини десятиріччями якщо не ігнорувались, то їм не надавалось належної уваги. Сучасна медицина розвивається завдяки новітнім технічним досягненням як медицина органів. На передній план виступають тілесні, соматичні недуги.
Тому  зовсім не тяжко уявити собі таку картину. Пацієнт приходить на прийом до такого “орієнтованого тільки на соматику” лікаря, такого “рафіновано-соматичного” доктора. Для нього немає нічого незрозумілого.
Ожиріння! – Ви мало рухаєтесь. 
ІХС (ішемічна хвороба серця) ? – Ви курите забагато!
Підвищений рівень холестерину в крові? – Викиньте з Вашого раціону яйця!
При обстеженні ніяких змін з боку органів і систем не виявлено? – Ви здоровий! 
Але слід пам”ятати, що приблизно у 40 відсотків пацієнтів, які звернулись до лікарів з тілесними (соматичними) недугами, дані хвороби спровоковані психотравмами (гіпервимоги, сімейні конфлікти, конфлікти з партнерами, загальна соціальна криза і т.д.) Часто неможливо знайти будь-які зміни з боку внутрішніх органів. Але дані недуги слід сприймати абсолютно серйозно, адже пацієнти страждають від таких хворіб не менше, ніж від “чітко визначених” соматичних недугів. Таким пацієнтам можна допомогти лише в тому випадку, коли всі соматичні, психічні та соціальні співрозмірності будуть інтегративно (тобто сумарно) досліджуватись та коригуватись. Це і є психосоматика. Отже, психосоматика пропагує цілісний підхід до хворого.
В останні роки всі недоліки “чистої” органної медицини проглядаються все чіткіше, і тому в багатьох лікарів з'являється цілком зрозуміла боязнь і непевність, коли вони зіштовхуються з психічною стороною хвороби.
І ще один важливий момент, на якому варто зупинитися. Даний посібник не ставить за мету навчити  Вас певних психотерапевтичних методик, коли і як їх застосовувати. Його мета – ознайомити Вас з основами психосоматики.
Лікар, який застосовує в своїй практиці  психосоматичні підходи, концентрується не тільки на тілесні, соматичні недуги, він приймає до уваги також духовні та соціальні фактори, тобто він враховує по можливості всі хвороботворні фактори з соціального оточення пацієнта в діагностиці та лікуванні.
Але психосоматика ні в якому разі не означає, щоб тілесним недугам звертали менше уваги; - навпаки, слід більше цікавитись душевними, психічними конфліктами .
Будь-яку патологію можна ( і потрібно ) розглядати з різних сторін:
1.Соматична сторона (“бік”)
Пацієнт має соматичні скарги. Можна виявити патологічні зміни та порушення функцій певних органів.. Психічні симптоми не грають суттєвої ролі. 
Лікування одного захворювання однозначно органічне ( тобто спрямоване  на органічні зміни в органах та системах  ). 
2.Психічна сторона (“бік”):
А) Пацієнт має психіатричні скарги 
Б) можна виявити патологічні зміни і порушення з боку психіки.
В) органічні симптоми (тобто симптоми ураження певних органів і систем) не грають суттєвої ролі.
Г) лікування – однозначне спрямування на подолання психіатричної    симптоматики.
Психосоматична сторона.(“бік”)
А) пацієнт скаржиться на тілесні недуги
Але не можна виявити органічних порушень органів та систем. Психічні симптоми пригнічені.
Лікування мусить бути спрямоване на розкриття психічних (психіатричних) симптомів.
А) пацієнт скаржиться на тілесні недуги (надає велику кількість соматичних скарг)
Б) можна виявити патологічні зміни в певних органах.
Психічні симптоми пригнічені. Лікування мусить бути спрямоване на органічні зміни і мусить розкривати психічні взаємозв'язки.
Принципово будь-яке захворювання може мати душевні причини.
Психосоматичні відносини в межах норми давно відомі та доступні кожному, за власним досвідом та досвідом оточуючих. Ми можемо розрізняти 2 напрямки цих відношень.
1.Психосоматичний процес (P-S)
2.Соматопсихічний процес (S-P)
Вихідним пунктом психосоматичного процесу є певний психічний стан або зміна станів, які викликають фізіологічну реакцію організму. Найбільш вираженою ця реакція буває при емоційних відхиленнях та афектах, наприклад, при радості, гніві, страху. Деякі автори говорять про “мову органів”: “вхопило за серце”, “це розриває серце”, “впав камінь з серця”, “стислося серце”, “що в тебе на серці”, “він безсердечний”, “добре, м'яке серце”, ”сердечний”, “посинів від злості”, “зблід від жаху”, “почервонів від гніву”, “в ньому не було ані кровинки”, “почервонів від сорому”, “спалахнула з радощів”, “затаїв дихання”, “хватав разом повітря”, “в нього потекли слюнки”, “не зміг цього проковтнути (переварити)”, “я від тебе посивію”, “від жаху в нього волосся встало дибки на голові”, “заціпенів від жаху”, “у нього затремтіли коліна”, “людина без хребта”, “він облився холодним потом” і т.д.
Був проведений ряд експериментів, що виявляли соматичну реакцію на психічні емоційні процеси. Голлман “звинуватив” групу здорових студентів медичного факультету в недбайливому ставленні до навчання. У тих, хто реагував на це зауваження, він визначав  почастішання пульсу, підвищення артеріального тиску ( АТ ), хвилинного об'єму крові. Пфейффер і Вольф спостерігали підвищення АТ групи здорових осіб під час дискусії про їх емоційні проблеми. Інші автори знаходили підвищення рівня холестеринів в крові під час екзаменів і т.д.
Однак є психосоматичні реакції, що не мають вираженого емоційного компоненту. Наприклад, вид лимона, тобто прямий подразник, що діє на органи чуттів, викликає слиновиділення. Але слиновиділення відбувається також при одному лише уявленні лимона. Обидва ці процеси відбуваються в функціональних структурах 1-ї сигнальної системи. Але вихідним пунктом може бути дія і через 2-гу сигнальну систему – словесне описання лимона, що вторинно викликає уявлення про нього. ( Якщо студентам на лекції словесно описати розрізаний лимон, слиновиділення буде позитивним у 95-100% учасників ).
В проведених прикладах ми маємо справу з результатами умовності: прямі подразники, уявлення та словесне описання викликають відповідні умовні рефлекси. 
Фізіологічні реакції психічних процесів можуть відбуватися в різних  областях та системах організму:
А) зміни з боку серцево-судинної системи: почастішання серцебиття, зміна АТ, в основному, підвищення його; звуження або розширення судин (поблідіння чи почервоніння шкіри).
Крім звичайної реєстрації зміни пульсу та АТ, застосовують плетизмографію для реєстрації зміни кровопостачання;
Б) зміни дихання: затримка, уповільнення або почастішання дихальних рухів (реєструється на пневмографі);
В) реакції травного тракту: посилена моторика шлунку, схильність до блювоти, підвищена перистальтика кишківника з прискореним пересуванням вмісту та можливою схильністю до проносів; уповільнена моторика з пригніченням шлунково-кишкової активності та закрепами. Підвищена секреція слини, або, навпаки, знижене слиновиділення з відчуттям сухості в роті. Але при виникненні слиновиділення відносну малу участь приймає емоційний компонент, який значно більше виражений при виникненні шлункових реакцій, як це підкреслює Барклі: “Шлунок є одним з найбільш чутливих органів тіла та реагує на всі емоції”.
Г) сексуальні реакції. Готовність до їх виникнення залежить від розвитку і стану гормональної готовності, одначе психічні процеси при цьому грають роль важливого пускового механізму. При виді сексуального партнера або при фізичному контакті з ним відбувається ерекція статевого члена, набухання клітора та секреція в генітальній області, поруч з іншими нейровегетативними супутніми явищами, такими, як зміни дихання, кровообігу та м`язневого тонусу. При більш сильному сексуальному тонусі для виникнення цих реакцій достатньо лише уявлення про сексуального партнера чи сексуальної дії.
Д) мимовільні м'язневі реакції, як наприклад, тремор (тремтіння, рос.- дрожание), які можна зобразити графічно, або зміни м'язневого напруження, які можна зафіксувати за допомогою електроміографії.
Є) пітливість (особливо долонь) є загальновідомою реакцією при емоційних відхиленнях. Вона грає суттєву роль в зміні шкірно-гальванічної реакції (ШГР), що реєструється психогальванометром.
3.Сомато-психічні процеси. (S-P). Їх вихідним пунктом є певний стан організму, що викликає психічну реакцію. Прикладом може бути почуття голоду, що призводить до відчуття невдоволення, напруги, втоми, але також – і до фізичної активності, що спрямована на насичення. На фізіологічному рівні мова йде про вплив гіпоглікемії на клітини ЦНС. Іншим прикладом може служити почуття спраги .
 
Розрізнення психосоматичних та соматопсихічних процесів в певній мірі є штучним. Обидва ці процеси відбуваються у взаємозв'язку, часто в формі зворотнього зв'язку. 
Зворотній зв'язок може бути:
А) негативним: наприклад, почуття голоду викликає діяльність, результатом якої є насичення і відновлення внутрішньої фізіологічної рівноваги.
Б) позитивним: відчуття страху викликає прискорення серцебиття, що в свою чергу, наводить на думку про ураження серця, сприяє посиленню страху та подальшому посиленню неприємних відчуттів в ділянці серця. Це спостерігається тоді, коли процес іде на межі норми і патології, або це просто патологічний процес.
Соматичне захворювання  може впливати на психіку ( S-P ) в декількох напрямках:
А) безпосередня дія на ЦНС під впливом інфекції, гарячки, метаболічних змін, токсичних речовин;
Б) рефлекторними реакціями, наприклад, зміною кровообігу чи м'язевого тонусу;
В) порушеним впливом інтероцепції, які ЦНС сприймає як відчуття тиску, напруги, болю і т.д.
Г) вторинні розлади, в першу чергу емоційні, посилені свідомістю хвороби та їх можливих наслідків. 
У зв”язку з вищесказаним, крім різноманітних короткотривалих  психосоматичних реакцій, що з”являються в напружених життєвих ситуаціях (наприклад, тахікардія у закоханого чи відсутність апетиту при печалі), виділяють ще 4 великі групи розладів іншої якості:
1. Конверсійні симптоми ( лат. conversio -  сходження ) – символічний вираз невротичного (психологічного) конфлікту. Їх приклади – це істеричні паралічі, психогенна сліпота ( амавроз ) або глухонімота ( сурдомутизм) , блювота, больові відчуття. Всі вони – первинні психічні феномени без тканинної участі організму. Тіло тут  служить якби сценою символічного виразу суперечливих відчуттів хворого, які пригнічені і витіснені в несвідоме.
Психосоматичні функціональні синдроми виникають частіше також при неврозах. Такі “соматизовані” форми неврозів    іноді називають “неврозами органів”, системними неврозами або вегетоневрозами. На відміну від психогенної конверсії, окремі симптоми тут не мають специфічного символічного значення, а є неспецифічним наслідком тілесного (фізіологічного) супроводу емоцій чи інших подібних до них психічних станів. Зокрема, деякі варіанти ендогенних депресій часто імітують яке-небудь соматичне захворювання, “маскуються” під нього. Такі депресії прийнято називати “маскованими”, ларвованими або соматизованими депресіями. До групи функціональних психосоматичних синдромів часто також відносять і деякі психофізіологічні захворювання (психосоматози) – в їх основі лежить первинно тілесна реакція на конфліктне переживання, пов”язана з патологічними змінами в органах (ці зміни поступово переходять з функціональних (зворотніх) в морфолгічні (незворотні). Відповідна спадкова схильність може впливати на вибір органа. Перші прояви психосоматозів виникають в будь-якому віці, але частіше вони починають фіксуватися уже в ранній юності у осіб з певними і постійними особистісними характеристиками. Після маніфестації захворювання набуває хронічного або рецидивуючого перебігу і вирішальним провокуючим фактором виникнення чергових загострень для хворого є психічний стрес.
Іншими словами, етіопатогенез власне психосоматичних розладів в значній мірі, особливо на ранніх стадіях захворювання, пов”язаний з психологічно значимими для особистості психологічними подразниками з оточуючого середовища. Однак функціональні зрушення, що виникають паралельно з боку внутрішніх органів на більш пізніх етапах, призводять до їх деструкції, тобто до органічних змін, і захворювання набуває рис типового соматичного, фізичного страждання.
Історично до цієї групи відноситься сім класичних психосоматичних захворювань:
-есенціальна гіпертонія;
-бронхіальна астма;
-виразкова хвороба шлунка і 12-палої кишки;
-неспецифічний виразковий коліт;
-нейродерміт;
-ревматоїдний артрит;
та гіпертіреоїдний синдром (“чікагська сімка” по F. Alexander, 1968).
2. Психосоматичні розлади, пов”язані з особливостями емоційно-особистісного реагування і поведінки – схильність до травм і інших видів саморуйнівної поведінки (вживання алкоголю, наркотиків, тютюну, переїдання з послідуючим ожирінням та ін.)
 
2. Психоаналітичні (психодинамічні) концепції, що пояснюють психосоматичні захворювання.
1.Конверсійна модель
Конверсійна модель була висунута спочатку Зігмундом Фройдом в 1985 році в його роботі “Студії істерії”, пізніше була сформульована нова концепція відповідно до тріб-теорії. Дана модель пояснює здійснення певних тілесних симптомів в ділянці довільної нервової системи (напр., істеричний параліч) як результат і вираз внутрішньопсихічного конфлікту. Ядром конфлікту є бажання, яке походить як правило, з едіпальної фази розвитку лібідо. Це явище, феномен отримало назву конверсія (від лат. сonversio – сходження). Вибір симптомів відбувається не випадково, вони символічно виказують вид лежачого в основі конфлікту і даний конфлікт вирішується через розбудову симптому (первинна вигода від хвороби). Слід зауважити, що дана конверсійна модель, яка вбачає в симптомі символічний вираз психічних станів і з іншого боку некоректно розглядає цю модель як єдину психоаналітичну концепцію для психосоматичних розладів, самим Фройдом була жорстко обмежена конверсійною істерією, однією з форм психоневрозів. Інші актуальні неврози (неврастенія чи невроз страху), які проявляються через вегетативні розлади, були однак результовані Фройдом  напряму – без задіяння психічних механізмів, результатом яких є утворення символів – із значно більш неспецифічної оболонки тілесних станів (напр. збіднення або затримка сексуального збудження).
Такий жорсткий, з одного боку, розділ між психоневрозами, які в поведінці чи в тілесному симптомі є відбитком психічної діяльності, та, з іншого боку, вегетативних неврозів, які іншими інтерпретуються не символічно, можна знайти і у Александера, і в концепції французької психосоматичної школи.
2.Теорія Ф. Александера (конфліктів, специфічних для певної хвороби). Теорія, розроблена Ф.Александером в 40-х роках ХХ ст., є ще по  сьогодні найкраще розробленою й найбільш завершеною. Дана теорія виходить з того, що в основі кожного психосоматичного розладу, а також неврозів, лежить далеко ідучий несвідомий емоційний конфлікт. Даний конфлікт заключається в зіткненні двох потреб або потреби і її заборони. Ні в якому разі потребі не буде поступок; коли блокована потреба буде виконуватися при неврозі у фантазіях, у випадку вегетативного (психосоматичного) розладу потреба виконуватися не буде; нерозряджена емоційна напруга спричиняє хронічні вегетативні зміни. Форма цих змін залежить від того, які потреби не виконуються. Якщо це, головним чином, акти агресії, то згідно теорії Ф.Александера, формується тривале збудження симпатичної нервової системи, наприклад, як у випадку з хворими на гіпертонію, коли пригальмоване агресивне напруження спочатку призводить  до перманентного підвищеного тиску, що, в свою чергу, призводить до гіпертонії. Іншими хворобами, які пояснюються подібною симптоматичною активацією, є перш за все мігрень і ревматоїдний артрит. Якщо ж на передній план будуть виступати пасивно-регресивні бажання як наслідок турботи та доглянутості, які будуть блокуватися, то це перш за все  призведе до парасимпатичного збудження, наслідком чого може бути пептична виразка, виразковий коліт чи астма. Яка з хвороб розвивається всередині обох великих категорій, залежить, згідно даної теорії, від спеціального основного конфлікту (специфіка конфлікту, але також і від того, як мотивована фізіологічна сила, тобто блокована потреба власне буде проявлятись ). Агресія може виражатися моторно як тілесний випад (напад), але і також у формі образ або знищувальних фантазій; вегетативні наслідки блокування цих різноманітних агресивних дій можуть також бути різними і призводити до різноманітних хвороб як ревматизм, мігрень або гіпертонія. На закінчення слід зауважити, що, згідно розуміння Александера, потреби тривалий час залишаються на задньому плані  або   можуть розряджатися в іншому місці; лише при їхній реактивації (як при виразці шлунка ) чи при розвалі дотеперішніх форм захисту (як у випадку з ревматоїдним артритом) з'являється вегетативна симптоматика.
Слід наголосити, що хоча згідно цієї моделі при вегетативних неврозах  з симптому на основному конфлікті завершується, але не симптоматика, як при неврозах може інтерпретуватися як відображення психічних станів і також конфлікт не розрішається завдяки хворобі. Це відрізняє вегетативні неврози від хвороб вираження, як, наприклад, конверсійна істерія. Проміжне положення займає астма, яка розвивається (програється) в парціально (довільно) інервованому органі, і симптоматику якої можна трактувати як пригнічений крик до матері: тут теж йдеться про функцію вираження (експресивну функцію).
Модель Александера не відповідає на саме собою виникаюче питання, коли і у яких саме особистостей конфлікт призводить до невротичної переробки або при яких обставинах замість цього (конфлікту) розвивається вегетативний невроз. Слід ще зробити критичне зауваження до даної теорії, що прийнятий розподіл між функціями, пов'язаними з симптоматичною та парасимпатичною нервовою системою, не є чітко розмежованим. Також слід зауважити, що специфічні конфліктні ситуації окремих захворювань не конче повинні розроблятися, і при цьому можна спостерігати нечітко.
3.Концепції алекситимії або “pensee operatoire” .
Визначення, поняття “pensee operatoire” розвивалося паризькою психосоматичною школою (пов'язано з іменами Marty, M'úran, Fain, David, Sami-Ali). Це поняття розвивалося на основі роботи з психосоматичними хворими і вперше було винесено для обговорення широким загалом на психоаналітичному конгресі в 1962р. Терміном “pensee operatoire” позначається первинно-процесуальне архаїчне мислення, затримане (фіксоване) на конкретному та актуальному (Stephanos 1981). Термін алекситимія, який був введений кількома роками пізніше американськими психіатрами Nemiah ta Sifneos, описує феномен, тісно споріднений з (pensee operatoire). Ця нещасна словесна конструкція означає нездатність сприйняти або виразити власні почуття. Особистості з алекситимією характеризуються автоматично-механістичним мисленням, збідненим світом фантазій (який виражається в висловлених банальних мріях), неможливість висловити свої почуття (замість цього спостерігається багатослівне описання соматичних симптомів), слабке навчання переносу та контрпереносу під час психоаналітичної сесії.
Зазвичай діагноз алекситимія встановлюється за допомогою клінічного інтерв'ю згідно вищевказаних критеріїв. Розроблений ряд стандартизованих опитників (при застосуванні одних з них пацієнтів оцінює інтерв'юер, інших – пацієнт сам себе оцінює), застосовуються також проективні методики.
Багатьма авторами, перш за все паризької школи, відношення психосоматичних захворювань та алекситимії  та pensee operatoire подаються настільки тісними, що при її наявності говориться про психосоматичну структуру. Це положення  часто оспорюється: проведені багаточисленні дослідження, які, з одного боку, показують тісний взаємозв'язок між алекситимією та тілесними недугами, особливо такими “класичними” психосоматичними хворобами, як виразковий коліт, пептична виразка або астма; з іншого боку, дослідження, не менш численні, вказують на відсутність різниці між алекситимічними характеристиками у соматично здорових і невротиків. Дослідження, проведене Cohen та співавторами в 1994р., показало, що при застосуванні методики TAS (Toronto Alexytimia Scale) не виявлено ніякої різниці між пацієнтами психосоматичної клініки, психіатричними пацієнтами та контрольною групою здорових. В зв'язку з гетерогенністю отриманих результатів можна дискутувати, в якій мірі вид обліку може впливати на виявлені взаємозв'язки. Cremerius (1978) вважає, що алекситимія – це феномен, який особливо сильно виражений і знаходиться в нижніх прибуткових шарах і напевне недозволенно від них генералізується на всіх психосоматичних пацієнтів. Він розпочав дискусію, чи тут не йде мова про штучний продукт, який (виник) внаслідок взаємодії терапевта, який знаходиться на серединному рівні, та пацієнтом з нижнього рівня, який (продукт) односторонньо запущений пацієнту як алекситимія. Не кажучи про вищевказані емпіричні неясності, виносять на даний момент переконливі теоретичні моделі, які могли б поєднати існування алекситимічних характеристик з розвитком тілесних симптомів.
Так, залишається незрозумілим, що лежить в основі алекситимії або що є її причиною. Наприклад, продовжуються дискусії, чи це є генетично обумовлена розбалансованість між функціями лімбічної системи і неокортекса, як вважає Nemiah (1977), чи це дефект процесів ідентифікації як результат порушеної ранньої взаємодії між матір'ю і дитиною. Sifneos (1983,1991) бачить виникнення алекситимії дуже диференційовано: користуючись працями Freyberger він розрізняє первинну, генетично детерміновану алекситимію як від вторинної, яка має походження в індивідуальній історії навчання (Lerngeschichte); такий поділ дає чіткі послідовності для виду терапії (психодинамічні; засновані на мовних процесах при вторинній формі, в інших випадках невербальні, візуалізовані або й також медикаментозна); психотерапевтичні можливості при лікуванні тілесно хворих або алекситимічних пацієнтів продовжують дискутуватися.
Слід зауважити, що в моделі Паризької школи, як і в моделі Александера, зроблений чіткий розподіл між неврозами, де не спостерігається психосоматичний феномен і психосоматичними хворобами, оскільки для пояснення останніх застосовується фройдівська концепція актуальних неврозів. Автори називають свою модель гетерогенною, на противагу гомогенним моделям, які бачать безперервність неврозів і соматичних хворіб (Groddeck, 1917). Питання, яке було адресоване Александеру, у яких особистостей розвиваються психосоматичні хвороби, можливо, тепер на нього є змога відповісти з допомогою концепції алекситимії.
4.Інші концепції специфікації.
Поруч з теорією Ф.Александера, згідно якої існують специфічні конфлікти, які ведуть до розвитку психосоматичних захворювань і визначають специфічний “вибір” (ураження) органа, розвиваються ще 2 найбільш відомі концепції специфічності: концепція специфіки особистості
А) специфічність особистості
Б) специфічність поведінки
А) концепція специфіки особистості: Дана концепція, яка в принципі повертає нас до античного вчення про типи характерів та до захворювань, характерних для даних типів, отримала більш точне формулювання і емпіричне обґрунтовування американською лікаркою Flanders Dunbar (1943) . За допомогою спостережень та інтерв'ю вона описала певні типи особистості, у яких певні захворювання можуть особливо часто зустрічатися; наприклад, типовими хворими на ІХС є витривалі, орієнтовані на успіх особи, що намагаються досягнути поставленої мети або типово імпульсивні, погано володіючі собою особистості, схильні до травм та нещасних випадків.
Концепція хвороб, специфічних для певних особистостей, збереглася до сьогодні і лежить в основі всіх спроб знайти типовий профіль особистості для хворих мігренню, гіпертонією або колітом; до сьогодні це нікому не вдалося (можливо винятком є грудна жаба і особливо інфаркт міокарда, який статистично достовірно частіше виникає у певного типу особистості, який визначається через певний характерний для даної особистості тип поведінки ).
Б) теорія специфічності поведінки, яка була розроблена Grace i Graham (1952), говорить про те, що певні ситуації, пов'язані з особистими змінними, призводить до певних відношень (або поведінки), до ситуації (напр., я не хочу мати з ним ніякої справи), які знову викликають типові соматичні симптоми.
 
3. Взаємодія між лікарем і пацієнтом (психодинамічне трактування)
 
Для того, щоб розуміти сучасні психоаналітичні теорії, необхідно пояснити декілька логіко-філософських категорій:
Об'єкт – те, на що є спрямована дія або бажання, те, що необхідне суб'єкту для досягнення інстинктивного задоволення.
Об'єкт – відношення – це відношення суб'єкта до свого об'єкта – але не відношення між суб'єктом і об'єктом (це не інтерперсональні відношення) – в психоаналізі об'єкти і відношення обговорюються тільки з точки зору окремого суб'єкта. Отже, суб'єкт – це людина (в даному випадку – хворий), чий досвід і поведінка є предметом розгляду.
Перенос  (трансфер) – процес, який включає в себе переміщення на свого лікуючого лікаря почуттів, уявлень і т.д., пов'язаних з людьми з минулого, тобто відношення до лікаря як до об'єкта свого минулого.
Контр-перенос – це перенос лікаря на свого пацієнта, в більш поширеному значенні – емоційне відношення лікаря до свого пацієнта, що включає його реакцію на певні моменти поведінки пацієнта.
Сама, здавалось би, рядова медична практика характеризується іноді навіть дуже сильно вираженими переносами. Іноді пацієнти мають схильність сприймати лікаря занадто наївно, відноситися до них мало як не до членів сім'ї. Нерідко лікар стає єдиною близькою людиною для пацієнта, і тоді пацієнти втягують терапевта в стереотипні відношення, які, безумовно, викличуть теж певну реакцію лікаря у відповідь. Несвідомою метою багатьох хворих є бажання уникнути емоційної самотності і привернути увагу оточуючих до власних проблем. Цієї мети хворий досягає рідко, оскільки в більшості випадків лікар реагує на таку “прихильність” пацієнтів все збільшуючуюся кількістю рецептів та направлень до інших спеціалістів. Трапляється і так, що від пацієнтів відмовляються.
Лікарі, які схильні до самопожертви, беруть на себе роль матері або батька пацієнта і впродовж довгих років доглядають за хворими. Але набагато частіше буває так, що лікар відноситься до хворого досить поверхнево, сприймаючи останнього виключно як об'єкт застосування своїх професійних навиків.
Зрозуміло, що пацієнт повинен усвідомлювати те, що лікар – людина взагалі-то “стороння”, і необхідне старання для того, щоб ввести його в курс справи. І все-таки обов'язок лікаря – знайти необхідний для пацієнта час і намагатися визначити, в якій мірі і який саме душевний біль впливає на процес соматичний.
Лікарям слід не дратуватися на пацієнтів і продовжувати виписувати рецепти, чи направляти його до інших фахівців , а задати собі запитання – звідки береться це роздратування? Чому б не обговорити цю проблему з пацієнтом? З колегами в рамках Балінтівської групи? Але – тут необхідно бути максимально відвертим, і для цього треба мати певну мужність.
Реакція лікаря на хворого.
Яка Ваша суб'єктивна реакція на даного хворого? Чи приємно було Вам зустрічатися з цим пацієнтом, чи спілкування з ним пригнічувало Вас, викликало фрустрацію і роздратування? (Фрустрація – це стан, який виникає при появі перепони, при розладі наших планів та при розчаруванні). Тяжко чи легко Вам було контролювати хід бесіди, що проводилася для отримання необхідної інформації? Задайте питання, що ж саме відбулося під час бесіди, чому вона призвела Вас до такого стану? Ваші реакції характеризують і Вас, і Вашого пацієнта, і Ваші взаємовідносини. Чи  є хворий особою пасивною, залежною, внаслідок чого він викликав одночасно як фрустрацію, так і співчуття. Чи це є агресивна, самовпевнена або егоцентрична людина, яка в ході бесіди перехопила у Вас ініціативу, завадив отримати необхідні дані, а в результаті залишився неприємний осад з-за того, що Ви не виконали задачу, яку самі ж собі поставили і це викликало у Вас гнів і роздратування? А може бути, що хворий постійно говорить про те, що інші люди (і особливо лікарі) підводили його або причиняли йому шкоду – і ці заяви викликають у Вас почуття вини?
 
4. Ішемічна хвороба серця та гіпертонічна хвороба як приклад психосоматичних відносин
 
Як приклад психосоматичних взаємовідносин можна розглянути ішемічну хворобу серця ( ІХС ) та гіпертонічну хворобу.
Отже, ІХС.
Не будемо зупинятися на біологічних аспектах етіопатогенезу  ІХС. Але – в ряді експериментальних робіт вдалося визначити вплив психологічних факторів на основні процеси патологічної зміни судин. Для цього була розроблена експериментальна схема оцінки впливу соціального середовища (social environment) на індукований спеціальною дієтою атеросклероз у кроликів. Було сформовано 3 експериментальні і 2 контрольні групи. Серії дослідів були проведені тотожно; впродовж 5-6 тижнів тварини отримували корм, що містив 2 відсотки холестерину. В той час, як за тваринами контрольної групи здійснювали звичайний лабораторний догляд, в експериментальних групах він доповнювався згідно певного протоколу особливим, турботливим відношенням експериментатора, так, що тварина швидко навчилася його впізнавати. Після закінчення експерименту тваринам робили секцію, виділяли аорту, в яку з врахуванням фізіологічного рівня тиску вводили формалін, а потім фарбували Суданом IV.
Результати виявилися вражаючими: тварини  з експериментальних груп мали на 60 % менше атеросклеротичних фіброзних бляшок, ніж тварини контрольних груп. Різниця була статистично достовірна. Показники АТ та рівень холестерину в плазмі крові в групах не відрізнялись. Очевидно, що вирішальну роль грає не абсолютна концентрація холестерину в плазмі і ключем до розуміння серйозної різниці патологічних змін в судинах швидше є механізми його зв'язування і транспортування. Захисний вплив психологічного втручання здійснюється скоріше за все через блокування симпатичних трансмітерів (катехоламіни, серотонін, гістамін та ін.) Відомо, що під впливом вищевказаних речовин ендотелій може розширювати міжклітинні простори та змінювати свою проникливість під впливом нейрогенно викликаної рефракції.
Фактори ризику та особистісний ризик. Яка участь спадкових факторів та впливу середовища при вираженості особистісного ризику при інфаркті міокарда, ще не встановлено. Зарубіжними дослідниками було обстежено 32 пари одно яйцевих близнюків, які були дискордантні по відношенні до коронарних захворювань. Соматичні фактори ризику  (гіперхолестеринемія, артеріальна гіпертензія, куріння, цукровий діабет, надмірна вага тіла) розділились порівну, але у пробандів близнюків, у яких було діагностовано серцеві захворювання, були багаточисленні проблеми на роботі та в сімейних відносинах, вони не були задоволені умовами життя і не були здатні зняти психічне напруження.
 Відповідно до концепції багатофакторної етіології слід шукати також вихідну значимість психічних факторах  у багатьох сферах.
Визначено 3 основні варіанти:
А. Емоції та психічні навантаження мають прямий вплив на коронарний кровообіг, проникливість ендотелію та безпосередньо на серце (катехоламіни!)
Б. Психосоматичні впливи суттєві для виникнення артеріальної гіпертензії, вони мають вплив на жировий обмін (обидва фактори ризику!) і викликають атеросклеротичні зміни (як загальні, так і в коронарних судинах).
В. Психосоматичні фактори мають вплив на поведінку (“поведінка ризику”), підвищення харчової потреби, а звідси – переїдання та ожиріння і призводять до зловживання курінням. Мотивації мають значення і для професійної працездатності.
В центрі уваги психосоматичних досліджень останніх десятиріч знаходилась поведінка особистості, яку Rosenman та співавтори ще в 1966р. описали як поведінка типу А. ЇЇ можна описати слідуючим чином:
1.Інтенсивне, постійне намагання досягти якусь мету, яка само вимучує, але, як правило, погано визначена;
2.Виражений потяг до поведінки, що спричиняє постійні змагання;
3.Тривалого бажання до визнання та успіху;
4.Постійне задіяне в багатьох та різноманітних видах діяльності під “часовим тиском” (відстрочка терміну виконання);
5.Постійна тенденція до прискорення тілесних та духовних видів діяльності та
6.Екстраординарна духовна та тілесна готовності до дії.
Інші автори, які досліджують особистостей з поведінкою типу А вже впродовж декількох десятиріч, до вищевказаних основних ознак додають: швидку мову, гримасування, стискання кулаків. Оскільки такі особи постійно перебувають в цейтноті, для них є характерним те, що вони часто “проковтують” закінчення слова і перебивають співрозмовника. Останні дослідження показали, що для осіб з поведінкою типу А характерна подразливість, ворожість до оточуючих та цинізм.
Як вже було сказано вище, особи з поведінкою типу А вивчаються впродовж кількох десятиріч, тому є дуже цікавим результати перспективних спостережень: незалежно від соматичних факторів ризику через 8,5 років у осіб з поведінкою типу А виявляли в 2,37 рази більше випадків інфаркту міокарда, ніж у тих, які не демонстрували таку поведінку, тобто належали до типу В. Поведінка типу А, таким чином, має велике значення як загальний фактор ризику розвитку інфаркту міокарда. Спостереження в динаміці показують стійкість поведінки типу А, яке змінюється з великими труднощами.
Психодинамічна точка зору.
Хворих з ІХС неможливо співставити з типовими невротиками в вузькому розумінні цього слова. Для них не характерна загальмованість, емоційна лабільність, невпевненість в собі, навряд чи в них можна розбудити усвідомлення конфліктів з послідуючим їх переживанням та відповідною поведінкою. Поруч з цим у хворих ІХС психічна врівноваженість все ж не спостерігається. В сучасному світі, в якому особливо цінується робота і успіх, їх поведінку можна оцінити як суперпристосувальну, супернормальну. Вони більше, ніж інші слідують принципам сучасного індустріального суспільства, в якому переважає активна діяльність, конкуренція, суперництво. У багатьох з них спостерігається цілеспрямованість в роботі, тенденція до активності, безумовне намагання керувати і домінувати, бути у всіх на виду, не залишатися в тіні. Несвідомо чи є ця екстраверсія характерним невротичним захистом від орального бажання залежності, яке лежить глибше. Вони нездатні пасивно і довірливо “пропонувати” себе оточуючим людям, вони повинні активною діяльністю доводити свою перевагу і свою цінність. Часто внаслідок ідентифікації зі світом батька вони приходять до строгого “Понад-Я”, яке змушує їх до діяльності та пристосування.
Кар'єра хворого ішемічною хворобою серця характеризується з психосоматичних позицій як послідовне чергування певних стадій – синдромів гіперактивності, понад компенсації та краху.
Синдром гіперактивності. Психологічно честолюбива та працелюбна особа розглядається як константа в визначенні профіля особи, що уражена коронарними захворюваннями – незалежно від різниці поглядів різних психосоматичних наукових шкіл. “Цілеспрямована і старанна особа”, “марнославна чуттєва людина з ананкастичними рисами і вираженим прагненням до визнання і престижу”, “людина з вираженими ознаками нав'язливої ригідності “- у всіх цих характеристиках зуміщені риси поведінки, що визначені спеціальними психологічними дослідженнями  як “інтенсивна тривала потреба в успіху; постійне бажання визнання”. Вважається, що ці люди в психофізіологічному плані характеризуються симпатико-тонічною регуляторною домінантою. Їм достатньо незначного зовнішнього подразника, щоб досягнути оптимального рівня стимуляції. В експериментах з дефіцитом часу вдалося встановити, що у людей з поведінкою типу А з'являється більш виражене почастішання пульсу, та підвищення систолічного артеріального тиску, ніж у людей з поведінкою типу В.
Первинно психологічна честолюбна і працелюбна особа проявляє експансію і злість як домінуючий стиль поведінки. Важні ситуації переживаються такими людьми як випробування їх здатності до вирішення проблем. Крім того, вони розглядають своє оточення як неповноцінне і заважають нормальному ходу роботи. У них переважає почуття гнівливої подразливості. Легко можна собі уявити, які люди з таким “надлишком сильної потреби в суперництві, ворожості, агресивності, почуттям нестачі часу і нетерплячості” можуть очікувати від оточуючих таких реакцій, які, як правило, визначають як протистояння. Так формується виражена агресивна, егоїстична поведінка. 
Синдром понадкомпенсації. В ризикованій кар'єрі синдром понад компенсації досягається таким чином: постійний зовнішній тиск, який провокується відповідною поведінкою, призводить до хронічної перенапруги. Збереження стабільності поведінки вимагає стратегії постійного наростання витрат. Можливий вихід з подібної ситуації – збільшення тривалості роботи (надурочна робота), що оцінюється як об'єктивний показник перевантаження для особи з ризиком. Синдром порушення нічного сну, що виникає при цьому, оцінюється як чутливий показник якості змін співвідношення між суб'єктивними самопочуттям та об'єктивно існуючими формами перевантаження.
Синдром краху. Якщо синдром понад компенсації характеризується як перманентна вимушена необхідність в реактивному посиленні пристосування, наслідком якої є хронічна небезпека перевищення компенсаторних можливостей, то синдром краху означає не стільки гострий клінічний стан, скільки характерні, часто незворотні наслідки “надлому життєвої лінії” які можуть призводити до страждання особи, яка схильна до цього. Агресивна, егоїстична поведінка продовжується, але вона стає тільки фасадом; така людина проявляє свій стереотип гіперактивного агресора, але за ним ховається механізм невдалої і неповної когнітивної переробки важких життєвих подій. Той, хто реагує на перевищення здатностей пристосування механізмами захисної компенсації, той втрачає внутрішньо психічний механізм контролю (почуття міри) над функціональними процесами, що викликані стресом, такий “пацієнт ризику” демонструє емоційну стриманість та соціальну пристосовуваність. Але його стан визначається як виснаження і депресія.
Депресію з її джерелом в різнополюсному та багатократно “розвалюючомуся” синдромі гіперактивності вже неможливо заперечувати. Цим можна пояснити той факт, що в підгрупі хворих з інфарктом міокарда з тяжкими депресивними станами було в 2 рази більше випадків артеріальної гіпертензії, ніж в загальній групі хворих. Гіперактивність та ворожість – компоненти, яким, за сучасними уявленнями, придається основне значення. Такі люди, які довгий час спрямовували ці почуття назовні, врешті-решт обертають їх проти самих себе.
Психодинаміка взаємовідношень лікаря і хворого.
Інтенсивна терапія: депресія плюс страхи, але глибина депресії , ступінь її заперечення. Друга фаза – строгий ліжковий режим оживляє страхи, викликає регресивні тенденції, приковує увагу до симптомів хвороби. Одні хворі маскують своє переживання експансивною поведінкою, інші стають занадто боязливими, пригніченими та іпохондричними.
Постінфарктна стадія: спочатку страх і депресія – далі – недооцінка важкості свого стану, спостерігається тенденція до заперечення своєї слабкості та наявності кризи самооцінки.
 
ГІПЕРТОНІЧНА ХВОРОБА
 
Більшість медиків вважає, що підвищений артеріальний тиск при гіпертонічній хворобі виникає внаслідок звуження артеріол на всьому протязі серцево-судинної системи. Спроби знайти морфологічну основу звуження судин були безуспішними. Хоча не виключено, що хронічна гіпертонія в ряді випадків може призвести до судинних порушень, залишається також імовірним те, що таке порушення є супутнім, а не прямим наслідком гіпертонії.
Але незалежно від того, чи є ураження судин наслідком гіпертонії, це не є достатнім для підтвердження концепції про зв'язок походження гіпертонії з судинними ураженнями. Той відомий факт, що загальний час кругообороту крові залишається  нормальним, як і швидкість кровотоку, підкріплює теорію про те, що артеріальний тиск підвищується не за рахунок яких-небудь органічних судинних змін, а внаслідок генералізованого підвищення вазомоторного тонусу. Гіпертоніки реагують на численні життєві ситуації і на соматичні подразники подальшим підвищенням артеріального тиску; прикладом цього служать судиннозвужуючі реакції таких хворих на занурення руки у крижану воду, на фізичну роботу, на інші різні стимули.
Нейрогенна точка зору добре узгоджується з тим фактом, що кров'яний тиск у багатьох хворих на гіпертонію понижується при тимчасовій блокаді автономних гангліїв (наприклад., з допомогою хлориду тетраетиламонію). У хворих, у яких було діагностовано гломерулонефрит і токсикоз вагітних, спостерігалася слабовиражена реакція на застосування хлориду тетраетиламонію; не виключено, що хворі, які демонстрували мінливу або слабку реакцію на блокаду автономних гангліїв, вже мають морфологічні ураження нирок, що є результатом гіпертонії. Крім того, важливе значення мають дані про те, що показники зниження тиску сильніше всього розрізняються в залежності від того, наскільки варіює ступінь емоційного напруження.
Напевне, вже неможливо охопити всі джерела  наукової літератури, що пов'язують загострення гіпертонії з психогенними факторами, зокрема, неблагоприємними життєвими ситуаціями. В більшості досліджень, проведених психіатрами і психоаналітиками, підкреслюється, що для даного феномена мають велике значення подавлені  агресивні тенденції. Агресія – це будь-яка фізична або вербальна поведінка з намірами причинити людині біль або знищити її; даний вид поведінки застосовується з ворожими намірами або як навмисний засіб досягнення цілі.
На гіпертоніках були проведені систематичні психоаналітичні дослідження. В одному з таких досліджень було виявлено, що агресивні імпульси завжди зв'язані з тривогою, сильно впливають на рівень кров'яного тиску. Не дивлячись на те, що в групі хворих було представлені самі різноманітні типи особистостей, загальною для всіх хворих властивостю була їх нездатність вільно виражати свої агресивні імпульси. Іноді у таких хворих спостерігаються спалахи гніву, але в цілому у них є достатньо високий самоконтроль, так що при поверхневому, неглибокому обстеженні вони справляють враження добре пристосованих, зрілих людей. Дійсно, дуже часто ці пацієнти були надзвичайно милими і поступливими і з усіх сил намагалися сподобатися лікарю, психотерапевту і т.д.
Ф.Александер приводить слідуючий випадок: хворий на гіпертонію бізнесмен представляв собою скромну, непомітну, ввічливу людину, яка намагалася ніколи “не висовуватися”, завжди бути в “тіні”. Він був амбіційним, але його бажання перевершити суперників обмежувались фантазіями. Його явно скромна та поступлива установка особливо декларувалась у його відношеннях з роботодавцем, якому він не міг заперечити. Типову для нього реакцію показує ситуація, коли роботодавець, як було заведено, запрошував його грати в гольф на наступну суботу. І пацієнт, звичайно ж, приймав запрошення, хоча сам віддавав перевагу грати в теніс із членами своєї сім'ї в своєму клубі. Пізніше, коли пацієнт покинув дану роботу, він сам усвідомив свою нездатність відмовитися від запрошення роботодавця: при цьому у пацієнта виникала реакція гніву і самознецінення.
Гіпертоніки часто сексуально загальмовані, і коли вони дозволяють собі заборонені сексуальні відношення, це пов'язане у них з сильною тривожністю та почуттям вини, оскільки у них неконвенціональна сексуальна активність є ознакою протесту і бунту. При аналізі таких особистостей часто можна виявити певний конфлікт між пасивними залежними (фемінінними) тенденціями і компенсаторними агресивними імпульсами. Чим більше вони поступаються своїм агресивним тенденціям, тим сильніше стає їх агресивність по відношенню до тих, кому вони підкоряються. 
Агресивність створює страх у пацієнта і дає йому можливість втекти від конкуренції до пасивної залежної установки. Така установка в свою чергу викликає почуття неповноцінності і агресію; виникає стійке порочне коло. Слід відмітити той факт, що гіпертонік не може собі дозволити пасивні залежні бажання, так як вони породжують конфлікт. Протилежні тенденції – агресія і підкорення – одночасно стимулюють і блокують один одного; в результаті виникає щось по типу емоційного параліча.
В психоаналітичних (чи психодинамічних) спостереженнях підтримується психосоматична точка зору відносно етіології генералізованого звуження кровоносних судин. Страх і гнів – як у тварин, так і людини – швидко проходить; ці емоції пов'язані з тимчасовими фізіологічними змінами, за допомогою яких тіло стає готовим до концентрованого зусилля, спрямованого на боротьбу або втечу. Підвищення артеріального тиску – один з компонентів цієї фізіологічної підготовки. Коли ситуація, що викликає страх, припиняється, тиск також повертається до норми. В сучасному суспільстві вільний вираз агресії заборонений; людина часто відчуває ворожі почуття, але не може виразити агресію безпосередньо, у вільному поєдинку. Наше суспільство вимагає, щоб людина повністю контролювала свої агресивні імпульси. При цьому, хоча це обмеження і розповсюджується на всіх, деякі люди пригнічують свою здатність виражати свої агресивні та самостверджуючі тенденції сильніше, ніж інші. Вони не можуть дати вихід своїм агресивним імпульсам навіть яким-небудь негітивним і доступним способом. Відповідно вони живуть в стані хронічного пригнічення (рос.-подавления) агресії. Можна зробити припущення, що гнів, який хронічно пригнічується, може призводити до хронічного підвищення кров'яного тиску, оскільки гнів не розряджається ні з допомогою тілесної агресії, ні з допомогою якої-небудь сублімованої форми поведінки, спрямованої на самоствердження. Таким чином, невиражені агресивні почуття можуть стати джерелом постійної стимуляції серцево-судинної системи; це аналогічно ситуації, в якій організм постійно знаходився б в процесі підготовки до битви, яка ніколи не відбудеться. 
 
Розділ 3. Психоаналітичне первинне інтерв'ю
 
У кожної проблеми, ситуації, явища, так само як і у кожної людини, є своя персональна історія, що починається від моменту виникнення цієї проблеми та відображується на всіх етапах її вирішення. Відродження психоаналізу у нас в країні теж має свою історію, яка заслуговує на окрему книгу.  Перша хвиля психоаналізу на теренах тоді ще царської Росії, зазнала  нищівного краху через всім відомі історико-соціальні причини. В подальшому психотерапія в СРСР і зокрема на Україні розвивалась, як і багато чого іншого, “своїм неповторним шляхом”, безжально відкидаючи все, що йшло урозріз з ідеологією тоталітарного суспільства. Власне, залишками тоталітарної ідеології і пояснюється нинішнє тяжіння широкого загалу до магічних, “шаманських” методів зцілення. Але чимдалі більше ми наближуємось до європейських традицій, тим ближчою є перспектива сучасних методів психотерапії, одним з найповажніших і найбільш поцінованих  безумовно є психоаналіз. За той час, поки радянська психотерапія переважно "навіювала і раціоналізувала”, теорія і практика світового психоаналізу розвивалась і вдосконалювалась, створювались нові напрямки і відгалуження, висувались і піддавались перевірці гіпотези, нароблялась потужна теоретична і клінічна база. Сьогодні ми маємо змогу знайомитись з досягненнями світового психоаналізу безпосередньо з праць видатних аналітиків минулого і сучасності, створюючи таким чином необхідний каркас для успішного застосування психоаналітичної концепції в психотерапевтичній практиці. Саме цей потужний доробок видатних за глибиною думки та стилістикою психоаналітичних праць примушує нас так часто вдаватись до цитування  при написанні розділу про психоаналітичне первинне інтерв'ю, що власне і є тим пунктом відправлення, від якого психоаналітичний вітрильник з аналітиком і пацієнтом на веслах виходить в сповнену несподіванок мандрівку по бурхливому і загадковому океану людської душі. Вдале закінчення цієї подорожі багато в чому залежить від вправності і кваліфікованості аналітика. Слід зазначити необхідність та важливість фактору часу для формування професійної ідентичності психотерапевта. Незалежно від інтенсивності та якості навчальної програми, психотерапевтів неможливо “випікати”, як млинці. Для становлення професійної ідентичності, так само як для народження здорової доношеної дитини, потрібен час. Є відоме прислів'я, яке доречно тут нагадати: “Дев'ять жінок за один місяць дитину не вродять”. Тюбінгенський психоаналітик Йозеф Дантльграбер розповідав історію з власного досвіду. Коли він був початківцем в психоаналізі та звертався за порадами до свого вчителя професора Вольфганга Лоха, той відповідав: “Для того, щоб зрозуміти, як працює психоаналітик з пацієнтом, потрібно років з десять”, але коли і через десять років учень продовжував звертатись до нього із запитаннями, вчитель відповідав: “Ну що ж, я помилявся, десять років недостатньо - потрібно років з двадцять.” Якщо ми спробуємо образно зрозуміти вищесказане, то можна прийти до наступних висновків: (1) для народження дитини потрібна лише одна зріла подружня пара, що прагне мати дитину; (2) щоб дитина народилась здоровою і доношеною, потрібно дев'ять місяців; (3) коли дитина вже народилась, клопоти лише починаються, бо вона постійно росте і змінюється. 
Ця преамбула має подвійне призначення: 
вона пояснює власне психоаналіз, бо формування професійної ідентичності психотерапевта, так само як і терапевтичне зцілення пацієнта, є безперервним процесом зростання, переходом від однієї стадії розвитку до іншої, процесом утворення чогось нового та розпаду чогось старого, закінченням та новим початком (Freud 1998, Loch 1998, Gutwinski-Jeggle 2001, та ін.). Th. Ogden (1992а) писав з цього приводу: “Я розглядаю аналітичний процес як такий, в котрому аналізанд постійно створюється шляхом інтерсуб'єктивного діалогу... Аналіз – це не просто метод відкриття чогось ще невідомого, значно більш важливим є процес створення аналітичного суб'єкту, якого досі ще не існувало. Наприклад, історія аналізанда не стільки “розкривається” в аналізі, скільки створюється в переносі-контрпереносі, до того ж вона знаходиться в стані постійних змін, оскільки інтерсуб'єктивність аналітичного процесу безупинно еволюціонує та інтерпретується аналітиком і аналізандом.” (с. 230);
 по-друге — ця преамбула спрямовує ваше розуміння  психоаналізу, адже використання метафор та створення історій є невід'ємною частиною психоаналізу (Thomä H., Kächele H., 1996). “Ці “історії” часом нагадують байки про пацієнтів та відповідно позначаються поняттям з області літератури – “новела”, тобто прозаїчна розповідь невеликого розміру в якій повідомляється про незвичний новий результат” (M. Leuzinger-Bohleber, 2000, с. 184). Ще Фрейд нарікав на цю незвичність та “ненауковість” психоаналізу: “Я не завжди був психотерапевтом. Я був вихований на засадах топічної діагностики та електропрогностики, як й інші неврологи. Тому мене й самого дуже непокоїть те, що історії хвороб, які я пишу, читаються як новели, а не як  наукові дані. Я втішаюсь лише тим, що за цей результат більш відповідальною є сама природа предмету дослідження, аніж мої уподобання; топічна діагностика та електрофізіологічні реакції не мають дуже великої ваги при вивченні істерії, проте детальні зображення душевних процесів, які ми зазвичай отримуємо від письменників, дозволяють мені, використовуючи незначні психологічні формули, досягати зрозумілого способу зображення перебігу істерії. Напевно, такі історії хвороби повинні б мати таку ж саму вагомість, що і психіатричні, проте вони мають перевагу перед останніми, а саме: тісний зв'язок між історією страждань та симптомом хвороби.” (Freud, 1895, S. 227). 
До речі, на дверях навчальних кімнат у відділі психоаналізу, психотерапії та психосоматики Тюбінгенського університету написано: “Ласкаво просимо у країну розмовної медицини!”
 
 Основні цілі даного розділу
Для початку слід встановити орієнтири тих напрямів, в яких ми будемо розвивати викладення свого розуміння аналітичного первинного інтерв'ю:
по-перше — мета цього розділу полягає в тому, щоб показати стосунки між лікарем та пацієнтом, а також процес їхнього спілкування з досить незвичної точки зору, а саме: з точки зору інформативності та важливості їх для діагностичного (та лікувального) процесу; 
по-друге, основний наголос буде зроблено не на викладенні складної та абстрактної психоаналітичної теорії, але на демонстрації клінічного матеріалу;
по-третє, ми хотіли б дати читачеві перші точки опори для розвитку здібності розмірковувати про пацієнта і його хворобу, спираючись не лише на звичну (морфо-функціональну) медичну парадигму, але й на психодинамічну (мотиваційно-стосунково-конфліктну);
і по-четверте, ситуація первинного інтерв'ю, тобто ситуація першого контакту з хворим подається нами настільки детально, тому що основним нашим завданням є навчити вас спілкуватися з вашим майбутнім хворим, та “за симптомами хвороби бачити особистість хворого” (що також відповідає завданню медичної психології); самі ж технічні принципи роботи психотерапевта залишаються поза рамками цієї книги, зрештою, це є вже завданням вашої майбутньої вузької спеціалізації.
 
1. Значення первинного інтерв'ю для психоаналітичної терапії
„Психоаналітичне первинне інтерв'ю має діагностичну та терапевтичну функцію, воно служить встановленню показів та полегшує попередній прогноз щодо показаного психоаналітичного (або ж психотерапевтичного) лікування. Воно повинно дати відповідь пацієнту та психоаналітику на наступні запитання: В чому полягає проблема пацієнта? Який психічний конфлікт ховається за його симптоматикою? Яка проблема може виникнути у терапевта при роботі з цим пацієнтом? Чи специфіка стосунків лікар-пацієнт дає можливість сформувати та утримувати робочий альянс в попередньо узгоджених умовах терапії з метою ознайомлення з безсвідомими конфліктами пацієнта, для того щоб ініціювати процеси одужання від діагностованого психічного, психосоматичного та соматичного захворювання?” (P. Wegner, 2000, c. 170-171).
Описання психоаналітичної терапії необхідно почати з розгляду ситуації первинного інтерв'ю ще й тому, що “... між аналітичним процесом при першій та при наступних зустрічах немає жодної різниці: при першій зустрічі аналітик є не більш і не менш аналітиком, ніж під час будь-якої наступної сесії, аналізанд - не більш і не менш аналізандом, а аналіз - не більш і не менш аналізом... Все, що робить аналітик при першій безпосередній, “живій” аналітичній зустрічі, відбувається з наміром запропонувати пацієнту запитати у себе самого, що означають його досвід та переживання. Все, що пацієнту дотепер здавалось очевидним та безсумнівним, більше не розглядається як само собою зрозуміле; мова радше йде про те, щоб із здивуванням зустрітись із давно знайомим, „поламати” собі над ним голову та по-новому його створити в рамках аналізу” (Th. Ogden, 1995, S. 172).
“Ще перед першою зустріччю аналітик є об'єктом переносних почуттів пацієнта. Пацієнт розглядає аналітика не інакше як когось, хто навчений допомагати, а також (завдяки поки що невідомому процесу) полегшувати душевний біль. Аналітик часто-густо переживається як цілюща матір, перехідний об'єкт дитинства, як жадана едіпальна мати, або жаданий едіпальний батько і т.д. З цими надіями також пов'язані специфічні страхи перед розчаруванням.” (Th. Ogden, 1995, S.173). “Стосунки, в які вступають двоє людей під час аналізу, є одночасно і найформальнішими і найінтимнішими формами людських стосунків, які тільки бувають в цьому житті. Формальність віддзеркалює повагу до аналізанда та аналітичного процесу. Також вона є проявом того факту, що аналітик не зобов'язується і не претендує бути другом пацієнтові (зрештою, ми не платимо друзям гонорарів, щоб вони з нами розмовляли). Тому від самого початку слід усвідомити, що інтимність аналітичного процесу є інтимністю у формальному контексті.” (Th. Ogden, 1995, S. 177). “Через входження в аналітичний досвід (починаючи від первинного інтерв'ю) психічний простір (який за Th. Ogden є суттю “матриксу духу”) збільшується і таким чином стає більш чи менш тотожнім аналітичному просторові; так аналітичний простір стає простором, де пацієнт думає, переживає та живе. Особливим чином події, котрі складають переживання пацієнта стосовно його внутрішніх та зовнішніх об'єктів, стають подіями, що складають зміст його повсякденного життя. Подібним же чином його реакції на ці події є важливими для нього настільки, наскільки вони сприяють аналітичному досвідові. В кінцевому рахунку, це є вже не індивідуальний психічний простір пацієнта, але значною мірою, аналітичний простір, що являє собою місце, де пацієнт переживає свою безсвідому внутрішню драму. Розвиток цього процесу включає все те, що заведено називати формуванням неврозу переносу та психозу переносу, але жодним чином не обмежується цим.” (Th. Ogden, 1995, S. 191).
 
2. Джерела інформації в первинному інтерв'ю
 
„Визначний здобуток первинного інтерв'ювання досягається в результаті розробки матеріалу на основі отриманої в інтерв'ю інформації. Це вихідне твердження потребує більш ґрунтовного роз'яснення. Згідно багатьох спостережень, інформація надходить з трьох різноманітних джерел, розмежування між котрими є дещо штучним. Відповідно до свого походження, інформація по-різному оцінювалася та використовувалася в практиці інтерв'ювання минулих років, а часом навіть не приймалася до уваги.
По-перше, ми отримуємо звичну об'єктивну інформацію. Йдеться про особисті плани, факти біографії, певні патерни поведінки або особистісні риси та властивості, які є доступні перевірці. Ці дані розцінюються в сенсі психологічних висловлювань та демонстрацій завдяки певній констеляції фактів, набуваючи, таким чином, характеру об'єктивної інформації. Так, наприклад: пацієнт, одружений, батько трьохрічного сина, звертається  за консультацією у зв'язку із сімейною ситуацією, що загрожує розірванням шлюбу. Батьки пацієнта розлучилися, коли він мав один рік. На питання, відколи він має наміри розлучитися, він відповідає: вже два роки.
Всі ці дані, що поодинці можуть бути перевіреними, були подані в процесі розмови без будь-якого зв'язку між собою. Але в них виявляється певна констеляція психологічних висловлювань та демонстрацій у формі наступної об'єктивної інформації: у пацієнта, в його ідентифікації з власними батьками, зароджуються плани розриву шлюбу саме тоді, коли його власний син досяг того ж віку, в якому перебував пацієнт під час розлучення його батьків. Для психологів така ідентифікація є добре знайомою. “Моя дитина матиме не більше і не краще, ніж мав я у її віці.” Подібну інформацію можна отримати навіть із письмово задокументованих біографічних даних, не вдаючись до особистої бесіди.
Основним інструментом сприйняття даних зв'язків із сукупності об'єктивних даних є професійна підготовка та знання. Це джерело інформації використовується найчастіше. Дані, отримані з нього, є надійними, до того ж їх завжди можна перевірити. Водночас інформація, що міститься в таких даних, є досить неоднозначною. Надійність психологічних свідчень врешті-решт залежить від професійних знань та здібності до переконливих логічних комбінацій. В якості критерію достатньої правдивості інтерпретацій пропонується логічна очевидність. Зображення пацієнта, отримане даним шляхом, має характер реконструкції, а тому справляє враження кліше, що не включає неповторних індивідуальних рис окремої особистості. Для наукових цілей дані реконструкції виявляються дуже продуктивними, проте мають невелике значення для прогнозу індивідуальної терапії. Вони базуються переважно на інтелектуальній спостережливості.
Іншим джерелом даних є суб'єктивна інформація. Ці дані можуть бути надійними лише частково. Вирішальним є те значення, яке їм надає пацієнт. Суб'єктивна інформація не може бути розкрита самим лише психотерапевтом,— тільки спільна праця з пацієнтом робить її зрозумілою та доступною. Інструментом пізнання суб'єктивної інформації є лише вміле поводження з пацієнтом в ситуації первинного інтерв'ю. Одного разу здобута інформація є абсолютно однозначною, але важко піддається перевірці. Критерієм її надійності є ситуативна очевидність, відчуття узгодженості між інформацією та подіями в ситуації. Зображення пацієнта, отримане даним шляхом, є дуже живим, але обмеженим виключно актуальною площиною стосунків інтерв'ю. Воно добре підходить для прогнозу процесу терапії, але у зв'язку зі своїми індивідуальними особливостями та прив'язаністю до актуальної ситуації важко піддається порівнянню з іншими особистостями. Розуміння відбувається в основному за рахунок спостереження за власними переживаннями.” (H. Argelander, 1992, S. 12-14)
Випадок № 1.
„32-річний чоловік зателефонував психотерапевту з проханням про консультацію. Він повідомив, що почуває небезпеку  у зв'язку із пориваннями до суперечок, причому настільки сильними, що, можливо, він може когось побити. Пан N розповів про себе, що він є кремезним чолов'ягою з гучним голосом, тому люди його бояться, навіть коли він не гнівається. Він також додав, що незважаючи на це, сподівається, що терапевт не побоїться з ним зустрітись, бо насправді він не є небезпечним і ніколи в житті ні на кого не нападав.
Коли пан N прийшов на першу зустріч, терапевт була дуже здивованою, побачивши пацієнта середньої статури. Хоча він говорив із натиском, його голос ані гримів, ані викликав страх. Терапевт дізналась, що пан N був господарем приватного магазину, яким  успішно керував. Його мати мала психічний розлад, і безпосередньо після народження його було передано в дитячий будинок. З того часу пан N не бачив ні матері, ні батька. Після того, як він впродовж п'яти років змінив п'ять сімей, врешті-решт його було усиновлено бездітним подружжям, з яким він залишався до 18 років. Коли він був ще підлітком, його прийомні батьки стали алкоголіками.
Терапевт (яка щойно закінчила свою освіту) говорила з пацієнтом не про його приховане амбівалентне попередження, що розумно було б не мати з ним жодної справи. Можливо терапевт безсвідомо розуміла, що пан N був би для неї ще більш небезпечним, якщо б вона обговорювала з ним його страх перед власним деструктивним потенціалом. Вона також заперечувала свій переляк перед пацієнтом, що зробило для неї неможливим розмірковувати над його попередженням. (Інший терапевт, цілком можливо, навіть відмовився б зустрітись з цим пацієнтом і таким чином включився би в переносно-контрпереносне інсценування пацієнта, в якому той переживав свою небезпечність, як для своїх внутрішніх, так і для своїх зовнішніх об'єктів). Виходячи з перспективи своєї безсвідомої психічної реальності, пацієнт, зрештою, переймався тим, що через нього його біологічна матір захворіла психічно, а це призвело до того, що вона його покинула; він був настільки нікчемний (а можливо навіть, настільки небезпечний), що п'ятеро сімей відмовлялись від нього, а останніх прийомних батьків він довів до алкоголізму.
На наступні зустрічі, які відбувалися щотижня, пацієнт приходив у  щоразу більшому збудженні. Через декілька днів після п'ятої зустрічі пан N зателефонував і сказав, що його тривога зростала після кожної сесії, а тепер стала зовсім нестерпною. Тому він вирішив припинити терапію. Терапевт запропонувала панові N все ж таки прийти ще раз, щоб обговорити з нею ці переживання.
На даному моменті розвитку подій терапевт вирішила пройти супервізію. Я звернув увагу на те, що пацієнт від самого початку натякав на свої побоювання, що його гнів (особливо в материнському переносі)  може злякати терапевта і заподіяти шкоду. Безсвідомий страх, який терапевт почувала до пацієнта, спонукав її до того, що вона запропонувала панові N приходити раз на тиждень, не зважаючи на його готовність та почуття необхідності інтенсивнішої терапії. Дане безсвідоме рішення створити дистанцію з пацієнтом тільки підсилило його впевненість в тому, що терапевт побачила  його небезпечність і врешті-решт відмовилась би з ним зустрічатись. Мені також здалося, що пацієнт  зателефонував терапевту задля того, щоб пересвідчитись, чи не заподіяв він їй шкоди під час останньої зустрічі, а її пропозиція прийти ще раз тимчасово його заспокоїла. Я сформулював гіпотезу, що пан N переповнений шаленим гнівом, тому що його внутрішній материнський об'єкт збожеволів і був не в стані його любити, через що він був покинутий. Одночасно його жахало те, що саме його гнів привів матір до божевілля та примусив її покинути сина.
Зустріч, що відбулась після останньої телефонної розмови, пан N почав питанням: “Як Ви себе почуваєте?” (заданим ще на шляху з вітальні в терапевтичний кабінет). Увійшовши в кабінет, він додав, що в нього від хвилювання сильне серцебиття. Терапевт відповіла, що, можливо, пан N схвильований тим, що протягом останньої зустрічі він міг її налякати або навіть заподіяти шкоду і що саме це хвилює його від самого початку терапевтичних зустрічей. Наслідком даної інтерпретації стало значне заспокоєння. В процесі подальшого перебігу зустрічі терапевт запропонувала, що оскільки пацієнт реагував на кожну зустріч інтенсивним страхом, то, можливо, було б доцільно зустрічатись частіше, щоб проговорити можливі причини його страхів. На превеликий подив терапевта пан N прийняв дану пропозицію із великим захопленням. В певній мірі можна сказати, що в даному випадку початок аналітичного діалогу був відсунутий на шість чи сім сесій через непроаналізований  страх в контрпереносі, що призвело до неспроможності терапевта поміркувати над переносними страхами пацієнта та проінтерпретувати їх.” (Th. Ogden, 1995, S. 187-190).
Нарешті, третім джерелом даних є сценічна інформація. “Сценічна, або ж ситуативна, інформація відрізняється від суб'єктивної лише зміщеним акцентом, який тим не менш слід вважати настільки важливим, що він заслуговує на окрему назву. Поряд з суб'єктивною інформацією на перший план виступають ще інші повідомлені дані, котрим пацієнт надає суб'єктивного значення. Суб'єктивне значення перебуває у вторинному зв'язку із плином подій у наявній ситуації, завдяки якому воно і набуває своєї очевидності. В сценічній інформації домінує переживання теперішньої ситуації з усіма своїми емоційними пориваннями та динамікою уявлень, навіть якщо пацієнт мовчить. Зв'язок із даними є вже вторинним актом. Критерієм надійності сценічної інформації, так само як і суб'єктивної інформації, є ситуативна очевидність, яку, приймаючи до уваги зміщення акценту та роблячи хоча б словесну різницю, можна назвати сценічною очевидністю. Така інформація практично не піддається перевірці, а тому переважна більшість інтерв'юерів відкидає або замовчує її, незважаючи на її величезну інформативність для прогнозу терапевтичного процесу. Інструментом сприйняття є лише і тільки особистість інтерв'юера, яка налаштована та спрямована на хвилю безсвідомих стосунків з пацієнтом...” (H. Argelander, 1992, S. 14).
Випадок № 2.
Ще перед початком первинного інтерв'ю я раптом чую гучний жіночий голос, що з натиском довідується у секретарки, в яку кімнату слід йти. Гримаса на обличчі секретарки змушує думати, що вона спілкується з неприємною та нав'язливою особою, яку навряд чи можна зупинити чи бодай стримати. Врешті-решт я вітаюся з приблизно 45-річною, добре вбраною рішучою жінкою середньої статури. Вона  йде за мною в мою приймальню, починаючи говорити ще перед тим, як я пояснила їй часові рамки. Це виглядає так, ніби їй необхідно негайно “виговоритись” або її час “впритул” розписаний. 
Вона говорить голосно і безупинно, так що я не маю ніякої можливості щось сказати, і разом з цим я не можу зібратися з думками.
Пацієнтка використовує наданий їй простір, щоб висловити щось нагальне та  настирливе. Вона демонструє, що не в змозі чекати, що в неї обмаль часу і тому вона не може запропонувати своєму співбесіднику ігрового простору. Її гучний голос немов підкреслює цю обставину.
Вона не дає можливості її перервати. Типову внутрішню реакцію на таку поведінку демонструє секретарка своєю мімікою обурення і відрази. Поведінка пацієнтки виявляє дещо специфічне для цієї жінки і ми запитуємо себе: чому вона поводиться саме таким чином?
Пані Ш. вбачає свої проблеми пов'язаними з її шлюбом. Вона розмірковує про розірвання шлюбу, тому що, власне кажучи, чоловіка в неї ніби і немає. Він йде з дому рано-вранці, а повертається дуже пізно, часто його взагалі немає, бо його робота пов'язана з відрядженнями. Якщо ж він вільний від роботи, вона намагається залучити його до мирної бесіди або влаштувати спокійну затишну домашню вечерю, але здебільшого їй це не вдається. Її чоловік – трудоголік. Він постійно знаходить собі роботу. Навіть у відпустці він і хвилини не може спокійно посидіти. Він підтримує свою спортивну форму і якщо випадає вільний час, йде до спортзалу на тренажери. Розповідаючи це, вона починає плакати, і я відчуваю, наскільки великим є її відчай. Така ситуація триває надто довго і щоб відволіктись від неї, вона знов почала працювати за своїм минулим фахом косметолога. Нині вона є дистриб'ютором великої косметичної фірми. Вона ходить по клієнтах і тому почуває провину, що занедбала сім'ю (в неї троє дітей), а також скаржиться, що чоловік зовсім її не підтримує.
Слухаючи її, я відмічаю, що моя роль в цій сцені є досить своєрідна. Я навряд чи в змозі вставити бодай слово, навряд чи дочекаюсь паузи, щоб поміркувати над почутим. Вона вже гучно веде про щось інше. Я абсолютно не можу уявити собі цю жінку за мирною домашнею вечерею чи спокійною бесідою. Водночас я почуваю сильне спонукання (майже обов'язок) посприяти розв'язанню цього гордієвого вузла. В цей момент приходить думка про її професію, в котрій вона як дистриб'ютор  щось настирливо пропонує своїм клієнтам. Я почуваюсь приблизно як її потенційна клієнтка під тиском її мовного потоку, не знаючи при цьому, що власне мені треба купити, щоб задовольнити її. Вона поводиться зі мною так, як і зі своїм чоловіком, а саме, як дистриб'ютор, клієнт якого вперто не бажає нічого придбати, бо не розпізнає відмінної якості пропонованого продукту. Ці думки вирують в моїй голові в той час, як пацієнтка продовжує далі говорити. Тим часом вона засмучено змальовує наступний епізод: через те, що вона не могла знайти місце для паркування, вона змушена була півгодини добиратись пішки до будинку клієнтки лише задля того, щоб почути, що у клієнтки немає для неї часу. Всі зусилля були марними.
Інтерв'юєр: Це було точнісінько так само, як і з Вашим чоловіком. Всі зусилля пояснити йому, як чудово було б мати час для дозвілля, залишались марними. Здавалось, ніхто не бачить, наскільки важливим є те, що Ви пропонуєте.
Вона дивиться на мене з подивом, замовкає, а потім докладно пояснює, що все ж таки дуже незле було б знати, що відбувається в іншій людині, коли хтось обговорює свої проблеми. Її мати ніколи не переймалась її проблемами. Дівчинкою вона, влаштовуючи сімейні свята, завжди прагнула поради від матері, але марно. Коли ж нарешті все було зроблено нею самотужки, її піддавали критиці. От і тепер, коли вона, котра завжди про все і всіх піклується, сама потребує підтримки, всі її покинули. Нема нікого поряд, щоб їй допомогти. Чоловік їй каже: “Ти сама мусиш все краще організовувати”. Її батьки мали власний бізнес і тому ніколи не мали вільного часу. Було чути тільки “справи... справи...”
Інтерв'юєр: Тепер я можу собі уявити, як Вам всюди велося... Ви почуваєтесь маленькою дівчинкою, що лише величезними зусиллями, наполегливістю і витримкою могла б досягти того, щоб мати надала їй дещицю свого часу. Я також розумію тепер, чому Ви так мало вірили в те, що дійсно отримаєте належний Вам час для розмови зі мною без зусиль і натиску, і чому власне Ви так поспішаєте, ніби Ваш час вже добігає кінця. Вам повинно б здаватись, що тільки завдяки великим зусиллям Вам вдалось би отримати мій час, бо я маю дуже багато інших важливих справ.
Тут фактично відбувається зміна, виникає пауза. Здається, моє зауваження було слушним. Вона здивовано і дещо вагаючись підтверджує це. Так, це дійсно вірно: тепер, з чоловіком, раніше – з матір'ю, а зрештою – і в її теперішній роботі. Вона замовкає... Далі вона розмірковує, чому вона погодилась на дистриб'юторську роботу, хоча набагато більше задоволення отримала б, працюючи власне за фахом – косметологом. І тут пацієнтка повідомляє дещо дуже важливе: її матір  смертельно хвора і доживає останні дні. (Це, як я припускаю, і спонукало до звернення по психотерапевтичну допомогу).
Сцена  прощання з пацієнткою разюче відрізняється від гарячково-напруженої початкової сцени. Домовляючись про наступну зустріч, пацієнтка здається заглибленою в свої роздуми і дещо відстороненою.
Змальована в початковій сцені пластична, але незрозуміла ситуація цейтноту, з її гарячковістю і беззмістовністю, розглядалась і характеризувалась пацієнткою, як пов'язана з її шлюбом. Інтерв'юер подумки співставляє подружню ситуацію із сценою “тут і тепер” і констатує, що пацієнтка поводиться так, ніби плутає інтерв'юєра із своїм чоловіком, кваплячись встигнути щось повідомити ще до того, як чоловік знов порине в якусь свою діяльність.
Заняття дистриб'юторством ще більш специфікує ситуацію: вона завжди і скрізь “крутиться” як дистриб'ютор і майже постійно-безуспішно. Розуміння терапевтом дистриб'ютора, що дістав відкоша, який знову нічого не продав, дозволяє пацієнтці перейти до край важливих стосунків з її матір'ю, в яких вона водночас розпізнає свою сутність як безталанного дистриб'ютора, якому щоразу відмовляють. Поведінка інтерв'юера в рамках цієї “дистриб'юторської сцени”  означає, що він як зацікавлений клієнт виділяє час і надає можливість щось йому запропонувати.
Маленька дівчинка, яка намагається здобути материнської уваги та турботи, безпосередньо входить до актуальної сцени, повідомляючи про те, що пацієнтка поводить себе тут і тепер як маленька дівчинка, якою вона була колись, і що в той самий спосіб, що і тоді, вона намагається отримати увагу та турботу своєї матері. Мовчання сигналізує про те, що сцена змінилась. Клієнт\мати\терапевт зацікавлена пропозицією і водночас здається, що дистриб'ютор\дівчинка\пацієнтка вперше дійсно сприймає себе саму: вона і тут, як завжди, знову взяла на себе цю невдячну роль дистриб'ютора.
Продовжуючи цю “дистриб'юторську” аналогію, можна сказати, що в первинному інтерв'ю було зроблено вдалу презентацію. Тепер продукт можна спокійно піддати перевірці. Отже, пацієнтка намагається, як мені здається, “нав'язати” свою роботу і ділову жінку, з якою вона ідентифікувалась. Вона перейняла у своєї матері “бізнесовий метод” чогось досягати, і намагається тепер в той самий спосіб реалізувати власні бажання близькості, затишку і спокою. Одночасно ідентифікація означає близькість з матір'ю згідно принципу “я стану тим, чого не в змозі отримати (матір)”. Так виникає зачароване коло між спробою відкинути цю внутрішню матір шляхом проекції (міркування про розлучення з чоловіком) і одночасним бажанням близькості і затишку, яке не може бути здійснене  методами, перейнятими від матері (тиск і гарячковість).
Загроза в недалекому майбутньому дійсної сепарації від матері знову драматизувала ці нерозв'язні стосунки. (Laimböck A., 2000, c.48, 54-58).
“Надійність отриманого зображення особистості пацієнта та його психічних розладів зростає в процесі інтеграції інформації з усіх трьох джерел, що сприяє нейтралізації різнозначних оцінок отриманої інформації... (H. Argelander, 1992, S. 15).  „Психо-логіка”, що нам так необхідна для розуміння хвороб наших пацієнтів, не вичерпується розкриттям логічних зв'язків, лише разом із сценічним розумінням вперше вступає у свої права. Вона набуває свого значення, якщо ми можемо привести фактичний матеріал у відповідність до сцени, в якій ми приймаємо участь разом з пацієнтом, та отримати підтвердження в  ситуативній очевидності. Пацієнт подає нам враження про безсвідому гру сил, що обумовлюють його хворобу, не тільки повідомляючи інформацію, але й репрезентуючи її у вербальній та невербальній комунікації з інтерв'юером безпосередньо як сцену. Ця креативна здібність до сценічного оформлення безсвідомих конфліктів пов'язана із певною функцією Его, що зветься сценічною функцією і є вражаючим талантом людини.” (H. Argelander, 1992, S. 61).
 
3. Необхідні умови проведення первинного інтерв'ю
 
“Ми намагаємося створити передумови для того, щоб пацієнт не тільки міг висловитися та розповісти про себе, але й проявити нам в ситуації інтерв'ю розлад особистості, що є необхідно для нашого заключення. Під час звичайного медичного обстеження спочатку збирається анамнез, потім лікар складає план обстеження, за яким йде збір об'єктивних результатів обстеження. Йдучи цим шляхом, соматична медицина приходить до діагнозу. В психотерапевтичному інтерв'ю ми збираємо анамнез та одночасно отримуємо результати обстеження. Спрямовуючи увагу на зміст повідомлень про хворобу, розмірковуючи над анамнезом та можливим діагнозом, ми зауважуємо особистісну форму саморепрезентації. Вона розгортається під час бесіди та послуговує виявленню розладу особистості пацієнта, ступені його вираженості та терапевтичній курабельності....
Побудова бесіди відбувається у три кроки.
Перший крок позначається технікою підготовчого етапу. Його можна сформулювати простим правилом: ми поважаємо всю складність підготовчого етапу, делегуємо пацієнту активність, не спонукаємо його ні до чого та йдемо на поступки його прагненням, бажанням та вимогам настільки далеко, наскільки це допускає наша власна реальність. Ми визнаємо за пацієнтом право негайно вимагати інтерв'ю, разом з тим не з'явитися у призначений час та повторно зголоситись лише через півроку. Ми знаємо, що для такої поведінки є причина, що знаходиться у особистості пацієнта, в умовах його життя, в його нерішучості, в його схильності легко підпадати під вплив, або ж в його специфічних страхах. Таким чином ми знайомимося з пацієнтом, до того ж, якщо пацієнт знову виходить на контакт, вказану поведінку ми сприймаємо та оцінюємо як важливу попередню інформацію. Ця з важливих причин безумовно необхідна позиція створює для пацієнта великий ігровий простір, проте знаходить свої межі у реальності кожного інтерв'юера, тобто у тому відповідному ігровому просторі, який із певних причин може запропонувати конкретний  інтерв'юер...
Аналогічну свободу ми надаємо пацієнтові при виборі інтерв'юера. Деякі пацієнти приходять вже із вираженими позитивними або негативними уявленнями про особу інтерв'юера. Дуже часто інтерв'юера рекомендують пацієнтові його знайомі або колеги. Пацієнт висловлює бажання, або навіть вимагає певного інтерв'юера. Якщо ситуація дозволяє, то ми йдемо на поступки цим бажанням чи вимогам та приймаємо їх до уваги в рамках загальної оцінки пацієнта. Наслідки цього технічного принципу часом можуть набувати гротескної форми: пацієнт мав домовленість з лікаркою, проте зайшовши до кабінету і побачивши її, навідсіч відмовився з нею розмовляти. Потім він почав вимагати іншого інтерв'юера, бо лікарка здалася йому занадто юною. Ми віднеслися з повагою до бажання пацієнта, а пізніше зрозуміли, чому пацієнт поводив себе настільки вперто, не даючи лікарці жодного шансу  обговорити з ним цю неочікувану реакцію. Цей невеличкий нарис підготовчої фази та закріплених в ній технічних принципів дозволяє побачити, що незвичність ситуації бесіди проявляється від самого початку,  інтерв'юер в ній поводить себе зовсім інакше, ніж це можна було б очікувати у звичній медичній бесіді та у повсякденному житті. Замість того, щоб реагувати особистими переживаннями, інтерв'юер намагається зрозуміти та дізнатися щось важливе про пацієнта, не випускаючи з виду жодної обставини та деталі. Тому він намагається надати пацієнтові ігровий простір, наскільки це дозволяє реальність, щоб той міг “побавитися” та виразити себе… Чим далі пацієнт занурюється у ситуацію інтерв'ю, тим більше відображаються його власні уявлення та очікування. Разом з цим зростає вплив терапевта. 
Незважаючи на правило встановлювати лише обґрунтовані реальністю межі, інтерв'юеру надається також особиста свобода вибору. Було б абсурдом залучатись до обстеження пацієнта, на якого інтерв'юер, всупереч своєму професійному поводженню, реагує образою або обуренням і не може дати собі ради з цими афектами. Тому він, так само як і пацієнт, повинен мати право вирішити “за” або “проти” обстеження. Якщо ж він у виняткових ситуаціях не має можливості скористатися цим правом, його упередженість зростає, а якість результатів обстеження зменшується.
Наявність ігрового простору є необхідною не тільки для пацієнта, але й захищає обидвох учасників бесіди від перевищення власних внутрішніх можливостей та запобігає потраплянню в ситуацію, з якою вони не в змозі впоратися.” (H. Argelander, 1992, S. 36-39).
“Другий крок побудови первинного інтерв'ю досягається шляхом планомірної підготовки ситуативних умов. Понад узгоджений термін розмова потребує певного часу, щоб набути своєї незвичної форми. Тому інтерв'юерові слід запланувати досить великий проміжок часу, протягом якого його не будуть відволікати телефонні розмови або якісь інші заняття. Досвід показує, що інтерв'ю триває біля однієї години. Не можна пацієнта “просто швиденько оглянути”, як це часто-густо безглуздо очікується. Досвідчений психотерапевт часом може скласти досить вірне враження про пацієнта за відносно короткий проміжок часу, але неможливо дати ґрунтовне заключення щодо ситуації, яка розгортається тут і тепер і яка, у зв'язку зі своєю поодинокістю, не є показовою. Поверхневі контакти, встановлені поспіхом, залишають свої сліди у обох учасників та ускладнюють наступні розмови. Приймаючи до уваги всю складність первинного інтерв'ю, ніхто не має права без крайньої необхідності створювати такі додаткові складнощі. ... Зазвичай, інтерв'юер повинен свідомо спланувати час для свого нелегкого завдання, протягом якого нічого не  заважатиме його повній залученості в ситуацію розмови з  мобілізацією концентрації і готовності поринути в процес “незвичної розмовної ситуації”... Недостатня увага, нестача часу та нетерплячість провокують розвиток певної динаміки, яка має негативний вплив на формування заключення.” (H. Argelander, 1992, S. 40-41) 
Третій крок у встановленні ситуації бесіди вимагає від інтерв'юера певного поводження, яке вибудовується “разом з психотерапевтичною ідентичністю та добротною освітою”.
Вміння триматися в розмові зростає з розумінням важливості ситуації, вдосконалюється пропорційно масштабу особистих знань, внутрішньої впевненості і зрілості та з часом вкорінюється у особистості інтерв'юера. Технічний принцип цього базового поводження здійснюється у двох напрямках. Сам по собі намір зрозуміти пацієнта допомагає відмовитись від досвіду повсякденних розмов і пов'язаних з ними формальностей та покластися на незвичність ситуації. Інтерв'юер не критикує нічого та нічому не виносить вироку, але приймає все, що йому пропонується та намагається дослідити значення (зміст) запропонованого. Це стосується як банальних фактів так і найглибших інтимностей та зворушуючих реальних подій. Більшість пацієнтів розкриваються при такому поводженні і з полегшенням розповідають про речі, які  зазвичай нікому б не довірили. Це поводження, яке охоплює спокійне вичікування, повагу, вільно-плаваючу увагу та зацікавленість, має вирішальне значення на глибину розмови. Сором, незручність та страх перед інтимністю більше не спирається на реальність, якщо це поводження є достатньо убезпеченим від перешкод. Натомість перешкоди проявляються в якості феноменів безсвідомої тематики актуальної ситуації та виказують своє власне індивідуальне значення разом із інформацією про особистість пацієнта.
Зворотною стороною такої сприяючої позиції є фрустрація, що провокується вичікувальною поведінкою, свідомим мовчанням, контрольованою спонтанністю інтерв'юера та нарешті розчаруванням через відсутність конкретних порад. Зазвичай потрібно досить багато часу, щоб пацієнт зрозумів, що йому може дати інтерв'юер та яке значення для нього мають слова інтерв'юера. Чи стане фрустрація заважаючою, залежить від облаштування підготовчого етапу, мотивації пацієнта, та дистанції, яку він може встановити відносно себе та свого власного “матеріалу”. Але терапевт є безпорадним проти сліпих вимог, які швидко перетворюються у поведінкове відігрування та не можуть стати пізнаними і  зрозумілими. Тому надзвичайно важливим є чітке встановлення рамок можливостей методу, доведення їх до розуміння пацієнта та їх дотримання. Якщо інтерв'юер гадає, що може проводити бесіду у будь-яких умовах і зможе все зрозуміти, то він дуже ризикує сам вдатися до відігрування. Часом він може безсвідомо підігрувати бажанням пацієнта, ставати залежним від нього та, навіть на основі хибного тлумачення змісту створювати з пацієнтом безсвідому угоду про підтримку його намірів та претензій. Часом інтерв'юер так само може використовувати пацієнта, проте тоді втрачається власне сенс інтерв'ю. Початкуючі спеціалісти часом недооцінюють значення цих технічних правил та безтурботно нехтують ними, доти, аж поки на власному травматичному досвіді не навчаться розпізнавати свої межі. Правила є лишень настановами, межі важливості та дієвості яких кожен інтерв'юер сам для себе щоразу по-новому встановлює, випробовує та визначає їх обґрунтованість. Цим шляхом формується особиста техніка, яка має велике значення для особистої впевненості та професійної ідентичності. Особисто вироблене та дедалі глибше засвоюване вміння триматися набуває в поведінці, жестах та мові інтерв'юера індивідуальних рис. Щоправда, цим  же шляхом також непомітно формуються професійні стереотипи, що часом стають некорегованими.” (H. Argelander, 1992, S. 42-44).
Те, наскільки інформативним і корисним для розуміння особистості і проблеми пацієнта може бути правильно побудоване і проведене первинне інтерв'ю, ілюструє наступний випадок. 
Випадок № 3
“Напроти мене сідає пані років біля сорока. Ще коли вона проходила до крісла, її хода видалась мені якоюсь роботоподібною. Вона висока,  худорлява, вбрана в просту квітчасту літню сукню і білий плетений жакет. Її вуха прикрашають досить великі кліпси в вигляді грон винограду. Вона є білявкою з дуже блідою шкірою, що дуже контрастує з темними окулярами в товстій роговій оправі. Вона вбрана загалом скоріш так, щоб підкреслити недоліки зовнішності, аніж скласти приємне враження.
Вона говорить дуже емоційно, відчутно ображеним, впертим тоном, що відповідає тематиці розповіді. При цьому вона весь час плаче, не називаючи причини і використовуючи один за одним паперові носовички. Цим власне вона аж ніяк не справляє враження дорослої жінки, уособлюючи скоріше якусь дитячу впертість. Те, якою вона постає в процесі подальшої бесіди, суттєво суперечить початковому враженню. Її думки видаються дуже виваженими і розумними. З нею можна досягти все більшого взаєморозуміння і побачити нарешті сумлінну жінку, яка напевно багато на що спроможна. Завдяки її надійності вона є, за її словами, дуже запотребованою для поради чи допомоги іншим людям.
З цієї невеличкої інформації перед нами постають два аспекти її особи, які зацікавлюють і викликають найрізноманітніші почуття відносно неї. Недолуга вперта дівчинка викликає щонайбільше наше співчуття, в той час як розумна і поміркована компетентна жінка породжує в нас найкращі почуття. Пацієнтка має зовнішню проблему із своєю позашлюбною чорношкірою дитиною, батько якої після закінчення навчання відбув на батьківщину в одну з африканських країн. Синові виповнилось 12 років, весь цей час він жив з її батьками, які зараз в силу свого похилого віку не можуть дати ради із жвавим підлітком. Оскільки за всі ці роки пацієнтка досягла незалежного матеріального і соціального становища, вона радо забрала б сина до себе. Але вона не може остаточно на це зважитись. Від цього вона починає панікувати і тоді вже взагалі ні на що не здатна. В зв'язку з переведенням сина до іншої школи вона звернулась до шкільного психолога, який і порадив їй звернутись до нас. З розмови із психологом пацієнтка зрозуміла, що необхідність забрати дитину до себе активує певним чином її особистісний конфлікт. Хоча при звертанні до психолога вона спершу виступала в якості родича (матері) клієнта, зараз вона свідомо і добре замотивовано вбачає великі складнощі для себе в зв'язку з нападами паніки.
Спробуймо тепер більш ясно зрозуміти її хворобу, після того як ми  дещо дізнались про неї. Віднедавна пацієнтці дошкуляють дедалі важчі напади паніки, що вона пов'язує із зовнішньою проблемою, а саме, з прийняттям відповідального рішення забрати до себе 12-річного сина. Чим ближчий термін, нею встановлений, тим сильнішими є паніка і нерішучість зробити належні приготування і кроки. В ситуації інтерв'ю за фасадом цієї зовнішньої проблематики з її сином стає помітною, як безсвідома частина її особистості, вперта плачуча дитина, що вочевидь має власні складнощі. Власне кажучи, пацієнтка можливо і небезпідставно побоюється власної відповідальності за свою з багатьох причин складну дитину, якщо вона не може дати ради із дитячою частиною своєї власної особистості. Вона потребує психолога для сина і психотерапевта для себе самої. Цей факт наводить на думку, що тут “двоє дітей конкурують між собою, намагаючись досягти здійснення власних забаганок”.
Для підтвердження нашого припущення звернімося до фактичної інформації інтерв'ю, яка є нам надана. Зупинімось поки на останньому ствердженні. Чому пацієнтка безсвідомо конкурує із власною дитиною?  Клінічний досвід підказує, що вона напевно має молодшого брата. І дійсно, її брат народився, коли вона мала два роки, і завжди був улюбленцем батьків та інших людей, в той час, як пацієнтка зовнішньо стримана і завзята, зростала, приховуючи в душі вперту заздрість до молодшого брата. Вік два роки відповідає розвитковій  фазі впертості. Згідно нашого припущення, вона зафіксувалась на цій фазі розвитку. Само собою, це стосується тільки тієї частини її особистості, яка регулює її стосунки з  об'єктами.
Власне таким було перше враження, яке пацієнтка справила на нас: вперте дівча, що підкреслено не бажає приховати свої вади, безпорадне і викликаюче хіба що співчуття.
Додаткове значення цієї на перший погляд малозначущої інформації змушує припустити, що хворобу можна прочитати немов книгу, віднайшовши провідну нитку, яка зробить прозорою внутрішню логіку хвороби. Тому ми заглиблюємось далі в наше розуміння цих даних. Чи подібний її син в дечому до її брата? Пацієнтка гадає наступним чином: “Батьки вщент розбестили дитину! Своєю темною шкірою він випромінює якийсь незбагнений шарм, сприймає життя як суцільне свято і зовсім не вміє і не бажає наполегливо і сумлінно працювати!” Так само, як і у брата, у сина з лишком наявні ті якості, яких повністю позбавлена вона сама. Навпаки, вона є сумлінною працівницею і отримує визнання у інших людей завдяки наполегливій праці і завзяттю. На ґрунті цих наших роздумів зовнішній конфлікт пацієнтки поступово перетворюється на внутрішній; з-попід зовнішнього поведінкового фасаду проступає сфера особистості, що втілює іншу персону, яка має для пацієнтки величезну значучість.
Можна припустити, що народження брата було травматичним для пацієнтки, позаяк вона задля нього, а пізніше – задля сина, поступилась щасливим і безтурботним полем стосунків з батьками, різко і вперто відмовившись від цього типу стосунків з ними і від власної потреби в піклуванні і ніжності. Ще й донині вона цією своєю виразною впертістю утримує інших на дистанції і унеможливлює цим сповнене любові наближення до себе, викликаючи щонайбільше співчуття.
Це поступове переформування зовнішнього конфлікту із сином і братом у внутрішній являє собою складність для багатьох інтерв'юєрів, хоча і має вирішальне значення для діагностики і наступної терапії. Тому наше питання звучить наступним чином: яка частина власної особистості пацієнтки є перенесеною на сина в якості зовнішньої репрезентації? Оскільки пацієнтка нічого не говорить про свої власні почуття і потреби, ми можемо отримати відповідь на наше питання лише опосередковано, ґрунтуючись на її висловлюваннях стосовно брата і сина, тобто її висловлювання щодо цих персон з надлишком наділених саме такими почуттями і потребами, слід інтраполювати на неї саму. Брат вміє прихилити до себе оточуючих. Пацієнтка до того ж додає, що він вміє виявляти свої почуття і встановлювати з іншими емоційні взаємостосунки. Згідно цьому, брат репрезентує почуття і потреби, спрямовані на інших людей, - власне те, що вперто не дозволяє собі пацієнтка. Ця вперта стриманість в стосунках з іншими людьми використовується нею як внутрішній бар'єр, для того, щоб стати незалежною від власних почуттів. В цьому сенсі така впертість є проявом тієї перехідної фази, яку пацієнтка “перескочила”. Однак  пацієнтка застрягає в цій фазі, зловживаючи впертістю і донині, виходячи із внутрішньої потреби, не бачачи жодної іншої можливості дати раду з розвінчаними почуттями.  Таким чином, впертість нашої пацієнтки являє собою продукт деформованого особистісного розвитку, тому що подолання впертості не могло відбуватись в належній фазі розвитку. Тому ця впертість і донині послуговує “ув'язненню”  власних почуттів. Її впертість майже закам'яніла і тому пацієнтка викликає перше враження, “роботоподібності”. Коли брат, оженившись, залишив батьківський дім, у пацієнтки виникли побоювання, що батьки спробують утримати її біля себе. Таке уявлення було для пацієнтки достатнім мотивом, щоб якнайскоріше покинути батьківський дім. Виходячи із сформульованого нами внутрішнього конфлікту, можна сказати: тепер, коли брат, що був легітимною зовнішньою репрезентацією її почуттів, покинув батьківський дім, в неї з'являється шанс проявити власні почуття ( що для неї є неможливим).
“Її почуття утримують її в батьківському домі”. Це формулювання показує прихований мотив її страху. “Батьки хотіли б втримати мене біля себе”. Власне через впертість, зіткнувшись з народженням в собі почуттів, вона покидає батьків, спішно залишаючи батьківський дім,  і незабаром знаходить собі партнера з чужого далекого континенту, який мав би перейняти на себе вакантну функцію брата. Якщо пригадати якості сина, як їх змальовує пацієнтка, можна дозволити припущення, що і батько хлопчика був наділений схожими характеристиками, які найкраще відповідали тим функціям, що були на нього накладені. Пацієнтка використовувала  свого партнера в якості зовнішньої репрезентації власних почуттів, а його неподібність, “чужорідність” гарантували їй необхідну дистанцію як від батьків, так і від себе самої. Вона народила сина, який нині покликаний стати носієм тих самих рис, а відповідно – і функцій. Коли батько її сина, закінчивши навчання, зібрався на батьківщину, вона знайшла безліч  вагомих аргументів, аби не їхати з ним і розірвати стосунки.
За внутрішньою логікою її приховано перебігаючого хворобливого процесу вона невдовзі входить в нові інтимні стосунки. Знов-таки, вона обирає іноземця, щоправда цього разу європейця, котрий за її словами мав багато спільного з її сином і також був дуже чарівним. “Лише згодом я розпізнала, що він надто ненадійний і на нього ні в чому не можна покластись”. Свої стосунки із сином вона характеризує майже цими ж словами. Власне ці мовні звороти видають нам справжню причину відхилення нею своїх власних почуттів, дистанціювання від них з можливістю переживати їх тільки в інших, щоб зрештою піддавати їх осуду. Коли і другий її партнер, повертаючись на батьківщину, кликав її за собою, вона знов розірвала стосунки. Син, який також був залучений до цих стосунків, і досі вважає цього чоловіка своїм батьком. Пацієнтка гадає, що це уявлення сина дуже важко виправити, при цьому стає зрозумілим, наскільки потужно вона сама заперечує темний колір шкіри свого сина.
Тим часом хлопчик вже настільки підріс і сформувався як особистість, що зміг виконувати для її батьків ту роль, що належала раніше братові.
Пацієнтка тим часом, звільнена від материнських клопотів, мала змогу зробити професійну кар'єру і досягти незалежності в житті. Життя її було позбавлене будь-яких живих емоційних стосунків і перебігало розмірковано, одноманітно і досить нудно, в той час як її син, що став репрезентантом її подавленого емоційного світу, радісно зростав під лагідним сонцем любові бабусі і дідуся. З жахом вона змушена тепер визнати, що розміркованому життю настав кінець, а разом із сином до неї бумерангом повертаються відкинуті нею почуття. Тепер стає зрозумілим, що паніка походить не з реальних зовнішніх складнощів, які ця жінка з легкістю подолала б, але – з її внутрішнього конфлікту, що маніфестує внаслідок зміни життєвої ситуації" (Argelander H., 1992, с.47-52).
"Тепер, спробуймо по пунктах обіграти інформацію нашого прикладу, показавши при цьому, чому інтерв'юер центрального значення в своїх міркуваннях надає братові, набагато менше уваги надаючи батькам пацієнтки і її стосункам з ними, хоча ми знаємо, що батьки аж ніяк не менш важливі для формування хвороби, ніж сиблінги. Слід зазначити, що інтерв'юер був старшим за пацієнтку, тому немає підстав вважати, що його особа спонукала пацієнтку згадувати брата. Окремі фази інтерв'ю можна розмежувати  наступним чином:
1. Пацієнтка презентує себе інтерв'юеру вищезгаданим способом і викликає певний емоційний відгук, який хоч і не позбавлений співчуття, але все ж таки -  переважно негативний.
2. Негативне емоційне враження підсилюється тим, в який спосіб пацієнтка говорить про свого сина. Здається, вона зовсім не розуміє, яким складним є становище темношкірого підлітка в європейському культуральному середовищі, і що саме його чарівність і легка вдача дозволяють йому уникнути ворожості або байдужості оточуючих та здобути їх прихильність. Всі симпатії інтерв'юера спрямовано на цю знедолену, але все ж таки радісну, сонячну дитину.
3. Пацієнтка починає безупинно плакати, використовуючи один носовичок за іншим. Із зростанням співчуття, почуття інтерв'юера до пацієнтки зазнають змін: частина позитивних почуттів знов спрямовується до пацієнтки. Цей зворотній емоційний порух перетворюється на симпатію, коли він дізнається, якою позитивною, професійно спроможною, виваженою і розумною жінкою є пацієнтка. Це приховане відштовхування пацієнтки, звернення до дитини, яку вона не розуміє, і знов повернення позитивних почуттів до пацієнтки є відлунням передсвідомих (тобто на той час ще недостатньо усвідомлюваних) думок про те, що двоє дітей волають до батьків по любов і прихильність.
4. Цілком під впливом свого зовнішнього конфлікту пацієнтка відповідає на питання ( що певним чином було зумовлене саме цими передсвідомими думками) і виказує стурбованість тим, що хлопчині напевно будуть потурати всі сусіди і знайомі, а їй залишається невдячна і відповідальна робота – привчати його до праці і виконання домашніх завдань. Це формулювання, що вже само собою декларує відсутність материнської позиції, є підтвердженням того, що у внутрішньому конфлікті пацієнтки старша сестра опирається тому, що їй поза своїми власними заняттями доведеться рахуватись з потребами молодшого брата, що так безсоромно користується своїм статусом найменшого.
5. На наступне питання, якими пацієнтка бажала б бачити стосунки із сином, вона пояснила, що прагне створити з ним товариські стосунки гармонії і взаєморозуміння.
6. Лише тепер інтерв'юер отримує інформацію про наявність у пацієнтки брата, що є молодшим від неї на два роки. Співпадіння змальованих нею стосунків з братом із стосунками з сином додає впевненості в правильності попереднього розуміння проблеми пацієнтки    ( Argelander H., 1992, с.58-60).
Слід додати, що враження від первинного інтерв'ю дістали додаткового підтвердження за результатами незалежно проведеного психологічного тестування пацієнтки.
 
4. Інтервенції в первинному інтерв'ю
"В методологічному аспекті первинне інтерв'ю не відрізняється від бесіди в рамках психоаналітичної терапії. При цьому використовуються ті ж самі види інтервенцій: конфронтація, прояснення та інтерпретація...
Грінсон (Greenson, 1967) згадує два види інтервенцій, які використовуються власне для інтерпретації опору: конфронтації, що покликані показати і розпізнати опір, та прояснення опору, тобто ретельні дослідження попередньої поведінки. Власне інтерпретація охоплює результат цих старань, вона вербалізує скриті захистом інстинктивні імпульси і фантазії, говорить щось про мотиви захисної поведінки та називає болісні афекти, з якими довелось би зустрітися, якби не ця захисна поведінка. Sandler Dare ta Holder (1973) говорять про конфронтацію при спрямуванні уваги пацієнта до певного феномену, про прояснення, якщо цей феномен “береться під мікроскоп”. Нарешті, в інтерпретації вербалізується безсвідомий зміст та мотив захисту. Тоді опрацювання є наступним кроком, в котрому нове знання вентилюється в його багатозначності та множинних зв'язках.
Проте, суттєвим наміром психоаналітичної інтервенції є не тільки вербалізація безсвідомих змістів, але і досягнення цим певних змін. Інтервенції не мають бути лише “розмовами про...”, або “пустими балачками”..., але повинні торкатися актуального внутрішнього стану пацієнта та уможливлювати глибоке пізнання що включає структурні зміни, в особистості пацієнта. Інтерпретація має цей потенціал змін тоді, якщо названий бесвідомий мотив, зміст або зв'язок є актуальним, є дійсним і діючим в цей момент в даних стосунках. Стреччі (Strachey, 1934) першим назвав даний вид інтерпретації “мутативною інтерпретацією” і підкреслив, що опір пацієнта розігрується в стосунках між аналітиком і пацієнтом, тому, що аналітик використовується як екран для проекції Супер-Его. Мутативна інтерпретація включає цей стосунок і таким чином допомагає індукувати диференціацію між сфантазованим і реальним аналітиком, завдяки чому для аналізу вивільняються безсвідомі фантазії пацієнта. Сутність цього висловлювання, а саме, що психічні сили реалізуються і розігруються в стосунках, полягає в тому, що ці стосунки стають темою інтерпретації…
Відкриття контрпереносу обґрунтувало важливість стосунків, що систематично включають аналітика. Сьогодні психоаналітичне дослідження охоплює не тільки відношення пацієнта до аналітика, але і відношення аналітика до свого пацієнта. Психоаналітичне бачення завжди розвивалося в напрямку аналізу стосунків і їх значення для розуміння пацієнта.
Розмежування опору і змісту, переносу і актуальних стосунків, контрпереносу, як реакції на перенос або інші психічні змісти, і процесів в самому аналітику – все це є завданням, що навряд чи може бути вирішеним як в теоретичному, так і в практичному плані. Застосування концепції безсвідомої сцени робить це розмежування недоцільним і зайвим.
Поняття сцени охоплює тих, хто приймає в ній участь, пов'язує їх різні мотиви і визначає драматичний момент, який зумовлює подальшу динаміку. Сценічна тема веде нас далі до глибшого розуміння учасників подій з їхніми персональними історіями життя та актуальними стосунками, які лежать за межами цієї сцени.
Таким чином, безсвідома сцена в аналізі розкривається в двох напрямках. Якщо б йшлося про розуміння аналітика, безсвідому сцену можна було б аналізувати, концентруючись на ньому. Однак, роль терапевта зобов'язує нас інтерпретувати цю сцену в напрямку пацієнта.
Безсвідома сцена стає таким чином центральною обертовою точкою аналітичної роботи і зміни пацієнта. Виходячи з ситуативної очевидності, тобто переживання і розуміння встановлених стосунків, пацієнт аналізується в інших його стосунках і життєвій історії для того, щоб знов і знов повертатись до центральної точки аналітичних стосунків. Цей процес вводиться до дії аналітиком, утримується і стимулюється. Такий стиль процесу пізнання дозволяє пацієнтові усвідомити “клішеподібні”, а також вилучені з мовної представницької палітри змісти і зв'язки, та відновити таким чином втрачений ігровий простір для дій.
 Виходячи з цього, центральною задачею інтерпретації є висвітлення безсвідомої сцени та участі в ній пацієнта. Інтерпретація починається там, де виникає двозначність, суперечливість, неясність в свідомому контексті. За допомогою особливого поводження з доступним матеріалом індукується набуття сенсу і встановлюється ясність. Шлях, що веде до цього – це циклічний спосіб мислення і встановлення зв'язків. Циклічне мислення означає, що аналітик рухається вперед не просто по прямій, від висновку до висновку за принципом “якщо..., то...”, але також – спіралеподібно. Аналітик просувається по тексту вперед і назад, зв'язуючи і поєднуючи за принципом “так..., тому що...”, що приводить до відкриття суб'єктивних, а не об'єктивних істин... 
Ця концепція інтерпретації концентрується на формуванні зв'язків в сценічному контексті, при цьому слід виділити наступні моменти:
1. Активність пацієнта як постановника свого неврозу або свого психічного здоров'я. Тут доцільно нагадати “дію мови” (“action language”) Шафера (Sсhafer, 1982). Людина і її оточення в кожній ситуації набувають певного значення, що походить з багатьох джерел: досвіду людини, її оцінки іншими і самооцінки, факторів оточуючого середовища. Її афекти і поведінка є результатом процесу набуття значення. Тепер зовсім нескладно припустити безсвідоме значення для незрозумілої поведінки, яка проявляється в конкретній ситуації, а це само собою наводить на пошуки безсвідомих мотивів в конкретній сцені.
2.  Особливе значення мови не тільки як транспортного посередника, але і як самостійного принципу становлення суб'єкту. Процес мовлення сам по собі є актором, що грає роль в набуванні значення.
3. Підкреслене виділення сцени як місця репрезентації безсвідомих змістових зв'язків.
 Особливість первинного інтерв'ю полягає в тому, що пацієнт вперше стикається з таким способом формування зв'язків, а аналітик не може покластись на вже опрацьований репертуар інтерпретацій і значень, як це відбувається в процесі кожного психоаналізу, де існує багато метафор, образів і сцен із специфічними для певних стосунків значень, що є досяжні для повторного розпізнання кожної наступної сесії. В первинному ж інтерв'ю все це є для нас недоступним і створює відповідне напруження. Карколомне переживання для пацієнта полягає в тому, що тут (на прийомі) йдеться не про умови, обставини чи прояви хвороби, але про нього самого.
Для ілюстрації вищевикладеного повернімося до вже згадуваного випадку №2. Пригадаймо перше зауваження інтерв'юера:
Інтерв'юер: Це було точнісінько так само, як і з Вашим чоловіком. Всі зусилля пояснити йому, як чудово було б мати час для дозвілля, залишались марними. Здавалось, ніхто не бачить, наскільки важливим є те, що Ви пропонуєте.
 Цим першим коментарем інтерв'юер встановлює зв'язок між двома різними сферами пацієнтки: дистриб'ютора і дружини. Завдяки структурній тотожності двох зовсім різних сфер (професійної і особистої) особливо рельєфно виділяється з'єднуюча ланка, а саме: особистість пацієнтки. Поки що інтервенція не робить нічого, крім центрування на цій персоні в її своєрідній активності як дистриб'ютора-невдахи (така інтервенція являє собою конфронтацію). Водночас, з подальшого перебігу бесіди можна побачити, що цей здавалося б випадковий зв'язок між приватним і професійним життям являє собою особливість біографії пацієнтки: про таку саму невідмежованість сімейного життя від професійного вона говорить, згадуючи своє дитинство і батьківську сім'ю. На момент інтервенції інтерв'юер не мав про це жодних свідчень.
Другий коментар звучав наступним чином:
Інтерв'юер: Тепер я можу собі уявити, як Вам всюди велося... Ви почуваєтесь маленькою дівчинкою, що лише величезними зусиллями, наполегливістю і витримкою могла б досягти того, щоб мати надала їй дещицю свого часу. Я також розумію тепер, чому Ви так мало вірили в те, що дійсно отримаєте належний Вам час для розмови зі мною без зусиль і натиску, і чому власне Ви так поспішаєте, ніби Ваш час вже добігає кінця. Вам повинно б здаватись, що тільки завдяки великим зусиллям Вам вдалось би отримати мій час, бо я маю дуже багато інших важливих справ.
 Тут пацієнтка ще більше специфікується в якості дистриб'ютора. При цьому встановлюється міцніший зв'язок між дистриб'юторською справою і сценою з дитинства (дівчинка і ділова мати). В ролі дистриб'ютора одночасно приховувалась роль дівчинки, що наполегливо намагається відвоювати у заклопотаної справами матері трошки часу для себе (така інтервенція є проясненням).
Поєднуючи тепер стосунки матір-дочка із стосунками аналітик-пацієнтка, ми можемо зрозуміти своєрідну поведінку пацієнтки (Це і є власне інтерпретація). Її натиск, нетерплячість, гучна та швидка мова звернені до цієї надмірно заклопотаної матері, яка має надто мало часу і надто мало переймається проханнями і бажаннями маленької доньки. Проблема пацієнтки актуалізується: взірець, що розвинувся в дитинстві, вона відтворює і в своєму шлюбі і врешті-решт – актуалізує його в стосунках “тут і тепер”. Інтерпретація дистанціює пацієнтку від звичного взірця поведінки, стимулюючи цим самим подальший аналіз (Laimbock А., с. 97-98).
Зазначимо, що будь-які запитання, які аналітик задає пацієнтові, також можна віднести до інтервенцій. Оскільки в первинному інтерв'ю ми не можемо обійтись без запитань, слід завжди пам'ятати: запитання мають структуруючий вплив на подальший перебіг бесіди, що суперечить базовому для проведення первинного інтерв'ю “принципу воронки”, а значить застосовувати їх слід край обережно.
 
5. Фактори, перешкоджаючі проведенню первинного інтерв'ю
 
Всі фактори, що можуть стати на заваді ефективному проведенню первинного інтерв'ю, походять або з боку терапевта, або з боку пацієнта. Перешкоди, що походять від терапевта усуваються, здебільшого, в три кроки побудови ситуації бесіди, що описані у пункті 3. Всі ж перешкоди, що походять з боку пацієнта, являють собою опір. Для подолання опору, що заважає інтерв'юванню, інтерв'юер може вдатися до однієї з двох наступних технік: (1) чіткої орієнтації на збір даних від пацієнта. Пацієнтові при цьому випадає роль інформатора, в той час як інтерв'юер поводиться максимально стримано, маючи справу лише із запропонованим матеріалом. Незважаючи на зручність в користуванні, ця модель не завжди дозволяє отримати розуміння хворобливого процесу, тому більш доцільною є друга модель (2) проведення інтерв'ю, коли інтерв'юер розробляє матеріал разом з пацієнтом, шукаючи для кожної інтерпретації необхідне безсвідоме підтвердження з боку пацієнта. “При цьому він не конфронтує пацієнта із всебічними роз'ясненнями свого розуміння хвороби..., але обмежується коментарями, інтерпретаціями або запитаннями, що рефлектують сьогочасну фазу бесіди. Кожна окрема фаза бесіди, включаючи ситуативні моменти, досліджується на рахунок безсвідомого змісту. Пацієнт навіть тут подає необхідну інформацію через свої повідомлення та свою поведінку. Більше того, пацієнт спрямовує увагу інтерв'юера до своєї поведінки завдяки безпосереднім реакціям та спонтанному продовженню бесіди, що тепер поряд зі своїм інформативним характером набуває корегуючого та валідизуючого характеру. Пацієнт засвоює  діалектичну форму бесіди, що є передумовою для нашого розуміння хвороби. Розглянемо приклад так званого “непродуктивного” пацієнта, котрий  мовчки сидить перед нами, гадаючи, що розповів вже все, що міг, про себе і свою хворобу. Він мовчить в очікуванні активності з боку інтерв`юера. Тут можна було б підіграти ситуації, задаючи пацієнту питання, на які він, згідно нашому досвіду, радо і з полегшенням відповідатиме. В такий спосіб ми отримаємо інформацію лише у вигляді відповідей на питання  і не більше того. За допомогою цих даних ми можемо спробувати пояснити дещо відносно походження хвороби, яке поза тим залишиться для нас незрозумілим. Спробуємо ж натомість надати можливість цій непродуктивності вплинути на нас, не залишаючи непоміченим жодного супутнього душевного поруху, що виникає у зв`язку з цією “безплідністю”. Тоді раптом можуть висвітлитися стежки, що відкривають новий доступ до заблокованого розуміння. Ми починаємо почувати різницю між впертим, байдужим чи переляканим мовчанням, робимо з цього приводу певні коментарі і з подивом виявляємо, що це мовчання зовсім не є таким безплідним, як нам гадалось досі. На питання, що не залишає осторонь ситуативний феномен, а навпаки, вміщує його в себе, ми отримуємо несподівану відповідь, що стає для розуміння хвороби пацієнта набагато важливішою, ніж відповіді на цілу низку запитань. Часто нарікання інтерв'юерів на те, що вони отримали надто мало матеріалу, є абсолютно безпідставним. Зовсім навпаки, величезна кількість інформації може переобтяжувати інтегративну здатність інтерв'юера і він стає неспроможним осягнути всю багатошаровість цих даних задля  отримання більш-менш ясної картини пацієнта і його хвороби.” (Н.Argelander, 1992, c. 57-58).
Ще однією перешкодою ефективному проведенню первинного інтерв'ю, що походить від терапевта, може стати те, що інтерв'юер окремі свої висловлювання та дії не включає в рамки аналітичної ситуації. “Часто на початках своєї практики терапевт має спонукання “розрадити хворого”, “повестись максимально гуманно”, йдучи з пацієнтом із приймальні до кабінету. Наприклад, терапевт, задля розрядки напруженості на шляху до кабінету говорить пацієнтові “Сподіваюсь, ви не мали проблем із паркуванням? Місце для паркування тут просто жахливе!” Таке зауваження в термінах аналітичного процесу є недоречним або навіть шкідливим. Дійсно, з перспективи, що нами тут розглядається, терапевт тут скоріше нашкодив у кілька способів. По-перше, він повідомив пацієнту своє безсвідоме побоювання щодо того, що пацієнт – безпорадне маля, яке потерпає, прокладаючи собі шлях в ворожому світі, і що він, терапевт, почувається винним і відповідальним через те, що не зробив життя пацієнта менш важким. Таке зауваження негайно переводять пацієнта в давальницьку позицію щодо терапевта і зобов'язує його до зустрічної люб'язності, аби допомогти аналітику уникнути почуття незручності. Також коментар терапевта містить натяк на його невпевненість у тому, що терапія, яку він надає пацієнтові, варта тих незручностей, що той зазнає. Далі, коментар такого кшталту, є чимось на зразок крадіжки: він позбавляє пацієнта можливості репрезентувати себе аналітику в той спосіб, який свідомо і безсвідомо обирає він сам. Пацієнту слід надати необмежену кількість шляхів початку аналітичної бесіди. Шлях, який він обере, щоб зробити це, є неповторним жодним іншим аналізандом. Не слід позбавляти його можливості вільно і  відкрито змалювати свою власну аналітичну драму, обтяжуючи його безсвідомими змістами аналітика ще до того, як він влаштується в кабінеті. (Для цього ще буде досить часу згодом, коли аналітик невідворотно стане мимовільним актором  в безсвідомих фантазіях пацієнта)” (Th. Ogden, 1992b, с.229-230).
 
6. Схематичне подання основних аспектів первинного інтерв'ю
 
На завершення спробуймо схематично зобразити все вищесказане стосовно первинного інтерв'ю. 
Головні цілі первинного інтерв'ю:
1. Встановлення рапорту, тобто заснованого на довірі контакту з пацієнтом;
2. Оцінка психологічного статусу пацієнта:
2.1 . оцінка симптоматики та проблем і конфліктів у зовнішньому     житті;
2.2 . динамічна гіпотеза щодо безсвідомого конфлікту, який зумовлює   симптоматику;
2.3 . мотивація стосовно психотерапії (запитання „що привело вас  сюди?”)
3. Встановлення показів до терапії.
***
Існує три джерела інформації в первинному інтерв'ю, а саме, об'єктивна, суб'єктивна та сценічна інформація.
***
Усталені клінічні теоретичні концепції.
Перенос являє собою генералізацію проблемного патерну поведінки і переживань в новій ситуації. Проблемна поведінка не тільки повідомляється, але й відтворюється і дедалі повторюється в терапевтичній ситуації; пацієнт реінсценує свої безсвідомі конфлікти в актуальній ситуації стосунків. Те, що він не в змозі повідомити на свідомому рівні, він відтворює в своєму дієвому монолозі, за допомогою сценічної функції Его.
Контрперенос являє собою емоційну реакцію психотерапевта на пацієнта. Завдяки контрпереносу, та його аналізу проблема (хвороба) пацієнта в її актуальних проявах стає доступною почуттям і розумінню терапевта.
Робочий альянс означає стосунки між аналітиком і пацієнтом, що є фрагментом відношення до реальності, і які слід відрізняти від стосунку переносу (Грінсон). Виникає завдяки усвідомленню пацієнтом своєї хвороби, відкритості до співпраці і прийняттю терапевтичних методів і технік; розвивається в процесі солідаризації пацієнта з терапевтичними прийомами терапевта.
Опір є спільним визначенням для всіх перешкод, з якими стикається терапія з боку хворого. Форма і зміст опору дають аналітику важливі роз'яснення стосовно внутрішньої структури пацієнта.
Під інтервенцією слід розуміти намагання аналітика розпізнати безсвідомі процеси на основі їх похідних та повідомити їх пацієнтові в формі “гіпотетичних конструкцій і реконструкцій”,  опираючись  на припущення, що ці процеси визначають прояви поведінки (симптоматики) пацієнта. 
***
Подвійна роль терапевта: задіяний спостерігач.
Терапевт емоційно приймає участь в бесіді і дозволяє внутрішньо залучити себе в розмову. Водночас, поряд із збиранням суб'єктивної і об'єктивної інформації, він спостерігає і аналізує свої емоційні реакції, нібито подумки задаючи собі питання: що робить зі мною пацієнт, якого типу стосунків він шукає, якого потребує, а якого уникає, які безсвідомі бажання і страхи з цим пов'язані?
Вступ до бесіди і манера терапевта триматися мають на меті створення передумов для саморозкриття пацієнта та його безсвідомих об'єктних стосунків. Слід зазначити, що пацієнт сам розповідає свою історію і висловлює скарги, і лише після того, як спонтанні висловлювання пацієнта вичерпано, терапевт може задавати питання і збирати подальшу інформацію.
Вичікувальна манера спершу виключає будь-яку цілеспрямовану експлорацію („принцип воронки”).
Емпатично задіяне спостереження (емпатія — входження в почуття іншої особи) слід розуміти в подвійному сенсі, а саме: 
1. конкордантна ідентифікація із світоглядом і досвідом пацієнта (аспектами його Я (self));
2. комплементарна ідентифікація із власними емоційними і когнітивними реакціями (як реакція внутрішніх об'єктів пацієнтів, що можуть бути розпізнані завдяки їхній проекції).
Головними моментами є: використання власної суб'єктивності в якості діагностичного інструменту (вільно-плаваюча увага); вільне, зацікавлене рецептивне поводження; уникання надто поспішних концептуалізацій та інтерпретацій; дотримання структурування, запропонованого самим пацієнтом; здатність толерувати незнання і нерозуміння.
***
                                              Форми інтервенцій.
Для формування бесіди здебільшого використовуються наступні вербальні і невербальні форми інтервенцій. До вербальних інтервенцій відносяться:
А. Конфронтація, тобто спрямування уваги пацієнта на певний феномен з метою доведення його до свідомості.
Б. Прояснення, покликане “взяти під мікроскоп” цей феномен.
В. Інтерпретація, нарешті, вербалізує безсвідомий зміст та мотив захисту, переводячи позасвідомий феномен у свідомий.
Г. Відкриті питання:
- на початку бесіди (напр.: “Що привело Вас до мене?”);
- в процесі бесіди (напр.: “Чи не могли б Ви розповісти про це детальніше?”, “Що Ви самі думаєте про це?”, “Як Ви уявляєте собі лікування?”  тощо);
- для конкретизації (напр.: “Чи не могли б Ви навести приклад?”);
- для центрування на почуттях (напр.: “Чи не могли б Ви описати, що  почували в цій ситуації?”);
Д. Закриті питання:
- для більшого уточнення ( “Хто…?”, “Коли…?”, “Де…?”, “Як…?” тощо);
- для відбору і диференціації – питання з двома і більше варіантами відповідей.
               NB! Слід уникати питань, що передбачають відповіді “так” або “ні”,   а також навідних, сугестивних питань.
Е.   Вказівки на суперечливості в висловлюваннях з проханням пояснити їх   (напр.: “Тут у вас є різнобічність: з одного боку…, але з іншого…”).
Є. Зміна тематики розмови. У випадку, якщо видається, що всю інформацію вже отримано, або тема є надто травматичною (напр.: “Розповідь про конфлікт з Вашою дружиною викликає у Вас сильне хвилювання, давайте повернемось до цього дещо пізніше… Ви кажете, що на роботі почуваєтесь якось інакше…”).
Ж. Узагальнення.
З.   Коректне закінчення.  
Під невербальними інтервенціями слід розуміти манеру триматись, позу, жести, міміку, звуки, що не оформлені в слова (вигуки, покашлювання, “гмукання” і т.п.).
***
Ефективній лікарській бесіді можуть зашкодити наступні моменти: 
а) прагнення обов'язково “розговорити” пацієнта;
б) не роз'яснення рамкових умов або недотримання їх;
в) надто складні висловлювання (напр.: професійна термінологія, надмірне абстрагування);
г) сугестивні питання, риторичні питання, поради;
д) раптове переривання пацієнта, ігнорування його запитань і, особливо, негативних переносів;
е) уникання розмов про почуття, раціоналізування;
є) намагання применшувати проблеми, вмовляти, розраджувати пацієнта;
ж) проявляти особисту зацікавленість, підтакувати та потурати;
з) моралізація, догматизація, дебатування;
і) повчання, іронізування, проявляння зверхності;
и) надто однобічне ідентифікування себе (з певною точкою зору, теорією);
к) проектувати власний досвід, думки і почуття або сприймати будь-що не як прояв переносу, а як дещо особисте;
л) давати надто поквапливі інтерпретації.
***
         Насамкінець, зазначимо найбільш важливі аспекти біографії пацієнта, на які слід звертати увагу при аналізі отриманих в первинному інтерв'ю даних:
A. Передісторія інтерв'ю: направлення, встановлення контакту, попередня інформація.
B.  Поява пацієнта і входження в інтерв'ю: конституція і саморепрезентація, міміка і жести, соціальна поведінка, настрій, емоції, загальмованість тощо. 
C.  Причини звертання: скарги, попередні звертання, перебіг, лікування, результати досліджень і лікувань.
D.  Ситуація, що посприяла хворобі та актуальна життєва ситуація: безпосередня обстановка і зовнішні часові параметри виникнення хвороби, психосоціальні фактори попереднього протікання життя і теперішня особиста, сімейна, професійна і економічна ситуація. 
E.  Самопереживання і особистість: картина власного “Я” (self), ідеали, вади і здібності, переживання в стосунках, подолання проблем і задач, здатність любити і працювати, витривалість і вразливість, визнання і авторитет. 
F.  Психічний, тілесний і соціальний розвиток: значучі стосунки і досвіди, сімейний фон, розвиток здібностей і навичок в тілесних, душевних, сексуальних, навчальних і міжлюдських аспектах, травматичні переживання, хвороби, подолання конфліктів розвитку.
 
Література:
 
1. Бройтигам В., Кристиан П, Рид М. (1999). Психосоматическая медицина: Кратк. учебн. // Пер. с нем. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА.
2. Argelander H., (1992), Das Erstinterview in der Psychotherapie; Wissenschaftliche Buchgesellschaft, Darmstadt.
3. Freud S. (Zusammen mit Breuer, J.), (1895), Studien über Hysterie. GW 1, 75-312. 
4.Freud S., (1998), Вступ до психоаналізу, Лекції зі вступу до психоаналізу з новими висновками, „Основи”, Киев.
5.Greenson, R.R., (1967), Technik und Praxis der Psychoanalyse; Klett, Stuttgart.
6.  Gutwinski-Jeggle, (2001), „Как работает психоаналитик”; Лекции о психотерапии, “Karat”, Киев.
7. Laimböck A., (2000), Das psychoanalytische Erstgespräch; editior diskord, Tübingen.
8. Leuzinger-Bohleber M., (2000), Fallgeschichte; in Handbuch Psychoanalytischer Grundbegriffe, Kohlhammer, Stuttgart, S. 184-190.
9. Loch W., (2001), “Mit Freud über Freud hinaus“, edition diskord, Tübingen. 
10. Ogden Th. (1992a), The dialectically constituted/decentred subject of psychoanalysis. II. The contributions of Klein and Winnicott. International Journal of Psycho-Analysis, 73, S. 613-626.
11. Ogden Th., (1992b), Comments on Transference and Countertransference in the Initial Analytic Meeting. Psychoanal. Inq., 12:225-247. 
12. Ogden Th., (1995), Frühe Formen des Erlebens, Springer, Wien, New-York.
13. Sandler J., Dare Ch., Holder A., (1973),  Die Grundbegriffe der psychoanalytischen  Therapie, Klett, Stuttgart.
14. Schafer, R., (1976), Eine neue Schprache für die Psychoanalyse, Klett-Cotta, Stuttgart.
15. Strachey, J., (1934), The nature of the therapeutic action of psycho-analysis, In: Int. J. Psycho-Anal. 15, S. 127-159.
16. Thomä H., Kächele H., (1996), Современный психоанализ, Издательская группа „Прогресс” - „Литера” Издательство Агентства „Яхтсмен”, Москва. 
17. Wegner P.,(2000), Erstinterview; in Handbuch Psychoanalytischer Grundbegriffe, Kohlhammer, Stuttgart, S. 170-175.
Фото Капча