Етіологія і патогенез

Терапія антисекреторними ЛЗ. ЛЗ доцільно приймати в наступних випадках:

- при виразковій хворобі протягом ограниченного часу, необхідного для встановлення діагнозу і підтверждения інфекції Н. Руlori, перед початком курсу іррадикаційної терапії Н. Руlori;

- при загостренні хвороби а також при важкому загостренні протікаючої на фоні важких супутніх захворювань виразкової хвороби після курсу фррадикаційної терапії протягом 2-5 тижнів для досягнення більш ефективного загоєння виразки;

- у пацієнтів з виразковою хворобою при доведеній непереносимості компонентів для іррадикації Н. Руlori (наприклад, відомі важкі аллергічні реакції на амоксицил-лін і/або кларитроміцин) ;

- при симптоматичних виразках, в патогенезі яких Н. Руlori не грає вирішальної ролі. Форма виразкової хвороби, не обумовлена Н. Руlori (можливо, пов'язана із спадковою схильністю слизової оболонки шлунку і дванадцятипалої кишки до виразки у відповідь на стресові ситуації), складає 5-10% від всіх випадків захворювання. В нашій країні розповсюдження Н. Руlori дуже високе. Знайти пацієнта з виразковою хворобою без Н. Руlori практично неможливо.

Головна мета лікування, направлена на ліквідацію Н. Руlori при виразковій хворобі, а також запобігання рецидивів захворювання. Сучасні антисекреторні ЛЗ дозволяють успішно купіювати симптоми захворювання і добиватися заживления виразки. Так, примінення блокаторів Н2-рецепторів ранітидина (300 мг/д) або фамотидина (40 мг/д) дозволяє добитися рубцювания виразки дванадцятипалої киши за 4-6 тижні лікування у 80-95% пацієнтів, рубцювання виразки шлунку за 8 тижнів лікування – у 90%. Однак ефективне лікування загострення захворювання антисекреторними ЛЗ не означає запобігання загострень хвороби надалі. Для цього в 70-90 р. минулого століття була розроблена тактика підтримуючої терапії блокаторами Н2-рецепторів. В більшості досліджень при підтримуючій терапії використовувалася половинна доза блокаторів Н2-рецепторів (хоча повна стандартна доза, як правило, була більш ефективною). Так, за даними 1992 р. серед 464 пацієнтів з виразковою хворобою, які на протязі 9 років щодня приймали ранітидин в підтримуючій дозі (150 мг/д), у 81% симптоми, які могли свідчити про загострення захворювання, були відсутні. За даними рецидиви виразки виникають в 20-30% випадків, а без застосування лікування – в 80%. Використовують ЛЗ для підтримуючої терапії з метою запобігання рецидивів виразкової хвороби, таким чином може бути використана як стандартна доза омепразола (20 мг/д) так і половина стандартної дози (10 мг/д), хоча велика доза виявилася більш эфективною і статистично значно переважала ранітидин в дозі 150 мг/д. Антацидні ЛЗ мають в терапії хвороби допоміжне значення: їх призначають при необхідності додаткового посилення дії базових ЛЗ.

Схема іррадиційної терапії Н. Руlori – першої лінії – складається з трьох ЛЗ і призначаються не менше ніж на 7 днів.

Схема 1

Лансопразол всередину 30 мг 2 р/д або Омепразол всередину 20 мг 2 р/д або Пантопразол всередину 40 мг 2 р/д або Езомепразол всередину 20 мг 2 р/д або Кларитроміцин всередину 500 мг 2 р/д або Амоксицилін всередину 1000 мг 2 р/д

Схема 2

Лансопразол всередину 30 мг 2 р/д або Омепразол всередину 20 мг 2 р/д або Пантопразол всередину 40 мг 2 р/д або Езомепразол всередину 20 мг 2 р/д або Кларитроміцин всередину 500 мг 2 р/д, Метронідазол всередину 500 мг 2 р/д або Тінідазол всередину 500 мг 2 р/д.

Поєднання кларитроміцину з амоксициліном є ефективніше, ніж кларитроміцинк з метронідазолом, оскільки воно може сприяти досягненню кращого результату при призначенні терапії другої схеми. При неефективності лікування назначают резервну чотирьохкомпонентну схему – солей вісмуту плюс двох антимиікробних ЛЗ, і розраховану не менше ніж на 7 днів:

Лансопразол всередину 30 мг 2 р/д або Омепразол всередину 20 мг 2 р/д або Пантопразол всередину 40 мг 2 р/д або Езомепразол всередину 20 мг 2 р/д

Вісмуту субцитрат колоїдний всередину 120 мг 4 р/д

Метронідазол всередину 500 мг 3 р/д

Тетрациклін всередину 500 мг 4 р/д

Альтернативні схеми лікування

Терапію при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки призначають на 2-4 тижні, при виразковій хворобі шлунку на 4-6 т, потім – підтримуюча терапія на тривалий термін. Одночасно назначають блокатори Н2-рецепторів при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки на 4 т, при виразковій хворобі шлунку – на 8 т, потім – підтримуюча терапія на тривалий термін.

Лансопразол всередину 30 мг (підтримуюча терапія -15 мг) 1 р/д або Омепразол всередину 20 мг (підтримуюча терапія – 10 мг) 1 р/д або Пантопразол всередину 40 мг (підтримуюча терапія – 20 мг) 1 р/д або Рабепразол всередину 20 мг (підтримуюча терапія -10 мг) 1 р/д або Езомепразол всередину 40 мг (підтримуюча терапія – 20 мг) 1 р/д Ранітідін всередину 300 мг 1 р/д, потім 300-150 мг 1 р/д або Фамотидин всередину 40 мг 1 р/д, потім 40-20 мг 1 р/д

Хірургічне лікування

В даний час завдяки хорошим успіхам терапии у пацієнтів з виразковою хворобою, хірургічні підходи використовуються лише при ускладнених формах захворювння.

Перед призначенням антигелікобактерного лікування, не дивлячись на те, що інфекція Н. Руlori виявляється при локалізації виразки в дванадцятипалій кишці більш ніж в 95% випадків, вважається необхідним підтвердити її наявність хоча б одним методом. Коли не проводять пацієнту з виразковою хворобою дослідження для виявлення Н. Руlori і при позитивній реакції не назначить іррадикаційну терапію – значить серйозно порушити загальноприйнятий стандарт медичної допомоги, який створений завдяки доказовій медицині. Слід звернути увагу на те, що цілий ряд ЛЗ, які застосовували в 80-90-і р. минулого століття, посилаючись на їх «репаративну дію», зараз не використовуються.

 

 

Ефективність лікування виразкової хвороби оцінюється по зникненню больового і диспептичного синдромів, а також по динаміці ендоскопічної картини – рубцюванню виразки. Проте вирішальне значення для оцінки эфективності лікування і прогнозу має зникнення Н. Руlori.

Успішна іррадикація інфекції Н. Руlori радикально міняє перебіг захворювання, запобігаючи його рецидивам. Проведена безліч клінічних досліджень, які відповідають вимогам медицини, що базується на доказах які підтверджують цей факт: ефективна антигелікобактерна терапія скорочує число рецидивів виразкової хвороби не тільки в порівнянні з нелікованою хворобою, але і в порівнянні з постійною терапією антисекреторними ЛЗ.

За даними огляду, в якому проаналізовані дані 14 незалежних контрольованих досліджень, в яких брали участь пацієнти з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, і 5 досліджень, в яких брали участь пацієнти з виразковою хворобоюшлунку, при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки після ефективної іррадикації Н. Руlori рецидиви спостерігалися в 6%, а при збереженні Н. Руlori – в 67% випадках, при виразковій хворобі шлунку – в 5 і 59% випадках відповідно.

Ефективна іррадикація Н. Руlori дозволяє усунути ризик розвитку повторної кровотечі при виразці дванадцятипалої кишки. Для порівняння слід нагадати, що ризик виникнення цього ускладнення при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки після епізоду кровотечі без лікування підвищений в 10 разів, а при підтримуючій терапії блокаторами Н2-рецепторів складає близько 10%.

 

 

1. Бахтеєва Т. Д., Жупанець І. А., Нальтова О. М. Іррадикація інфекції Н. Руlori і ремісія виразкової хвороби: Посібник. – Донецьк: “Норд – комп’ютер”. – 2002.

2. Ивашкин В. Т. Іррадикація інфекції Н. Руlori і ремісія виразкової хвороби.

3. Р. О. Сабадишин. Внутрішні хвороби. М. – Рівне – 2004.

4. Сахарчук І. І., Ільницький Р. І. Лікування виразкової хвороби. – К., Здоров’я. 1985.

5. Медична газета. Здоров’я України № 20 – 2006.