Лептоспіроз

У період розпалу хвороби явища інтоксикації посилюються. Гарячка ремітуюча або постійна з короткочасними ремісіями, триває 5-10 діб і знижується критично або коротким лізисом. Після 2-10 днів апірексії може виникнути друга хвиля гарячки, коротша за першу. Повторні хвилі (рецидиви) спостерігаються у понад 30% хворих, їх може бути кілька. У разі тяжкого або ускладненого перебігу захворювання може спостерігатися тривалий субфебрилітет.

Одним із провідних симптомів лептоспірозу є ураження печінки з помірним збільшенням її розмірів (до 2-3 см нижче від реберної дуги, щільної консистенції, дещо болюча). Ці зміни спостерігаються як при жовтяничних, так і безжовтяничних формах хвороби. Печінка залишається збільшеною протягом усього гарячкового періоду, а її функція залишається порушеною ще довше – і під час віддаленої реконвалесценції. Навіть у термінальній стадії при проявах гепатаргії печінка, як правило, не скорочується у розмірах. Інтенсивність жовтяниці коливається від жовтуватого до яскравого червоно-шафранового забарвлення склер і шкіри, може супроводжуватися свербежем і зберігатися кілька тижнів.

Про порушення функції печінки свідчать підвищення рівнів вільного і зв'язаного білірубіну в сироватці крові, диспротеїнемія з відносним збільшенням умісту глобулінових фракцій, позитивні осадові проби, зниження рівня протромбіну. Активність АлАТ і АсАТ перебуває у межах норми або незначно підвищена. При холестазі суттєво збільшуються активність лужної фосфатази і рівень холестерину. За рахунок уробіліну сеча набуває цегляного кольору, а в разі появи в ній вільного білірубіну – коричневого. Залежно від ступеня жовтяниці кал має звичайний колір чи знебарвлюється. У 30-50% хворих на лептоспіроз збільшується селезінка.

При лептоспірозі завжди уражаються нирки, що клінічно проявляється болем у попереку, позитивним симптомом Пастернацького, а при розвитку гострої ниркової недостатності зменшується діурез (аж до анурії). За результатами лабораторних досліджень у сечі виявляють альбумінурію (від слідів до 1 г/л і більше), циліндрурію (гіалінові, зернисті, навіть воскоподібні циліндри), клітини ниркового епітелію (рідше еритроцити і лейкоцити), виявляють підвищення рівня сечовини та креатиніну крові. Внаслідок порушення клубочкової фільтрації та канальцевої реабсорбції прогресує уремія, що може призвести до летального наслідку. За сприятливих умов на 2-му тижні хвороби олігурія змінюється на поліурію: діурез становить 3-8 л сечі низької питомої ваги. Незважаючи на клінічне поліпшення, майже у половини пацієнтів відзначається подальше погіршення ниркових показників. Особливістю лептоспірозної нефропатії є поліурія з гіпокаліємією, відсутність набряків і гіпертонії.

Один із провідних синдромів при лептоспірозі – геморагічний. Клінічно навіть при легкому перебігу хвороби відзначаються петехії на грудях, крововиливи в кон'юнктиві, місцях ін'єкцій, носі, а при тяжчому – легеневі, маткові, кишкові кровотечі, крововиливи у життєво важливі органи, що може призвести до летального наслідку. Лабораторно визначаються анемія, тромбоцитопенія, відповідні зміни коагулограми, часу згортання крові, тривалості кровотечі.

На 3-6-й дні від початку хвороби на кінцівках і тулубі може з'явитися поліморфна, розеольозно-папульозна, еритематозна або уртикарна висипка, іноді свербіж. Екзантема утримується кілька днів, після неї залишається пігментація, часом лущення. Наразі висипання реєструються рідко, переважно герпетичні на губах і крилах носа, решта має чіткий зв'язок із лікуванням і є проявом медикаментозної алергії.

При лептоспірозі виявляють значні зміни з боку серцево-судинної системи: уповільнення пульсу (особливо в осіб молодого віку), розширення меж серця, приглушення або глухість тонів, поява систолічного й діастолічного шумів, аритмії. Інструментальні дослідження свідчать про зниження функціональної скоротливості міокарда, гіподинамію, міокардіодистрофію, серцеву недостатність. Артеріальний тиск помітно знижується, може виникнути колапс. На противагу змінам електрокардіографічних (ЕКГ) показників клінічні ознаки серцевої недостатності при лептоспірозі виникають рідко (9-40%). Можливі тяжкі форми серцевої недостатності з кардіогенним шоком, спричинені фокальними геморагіями в міокарді, перикардит із фібриляцією передсердь і шумом тертя перикарда, інфарктоподібні стани. Ураження міокарда при лептоспірозі переважно вогнищеве, у половини перехворілих триває понад 12 місяців реконвалесценції. У 20% реконвалесцентів формується артеріальна гіпертонія ниркового генезу.

У 10-70% хворих на лептоспіроз виявляють ураження дихальної системи: трахеїт, бронхіт, у тяжких випадках – вогнищеву геморагічну пневмонію. Для легеневої форми лептоспірозу характерні рання (у перші 2-3 дні хвороби) поява болю в грудях, непродуктивний кашель і кровохаркання; можливий також ексудат у плеврі. Рентгенологічна картина дуже нагадує відповідні зміни при респіраторному дистрес-синдромі дорослих (ARDS) – виражена щільність легеневої тканини, або «снігова буря». Ураження легень частіше є геморагічними, ніж запальними, що переважно зумовлені вторинною інфекцією.

Для лептоспірозу характерні зміни з боку центральної нервової системи: інтоксикація, загальномозковий, менінгеальний (частіше при захворюваннях, спричинених збудниками серогруп grіppotyphosa і pomona), енцефалітний синдроми. У лікворі здебільшого визначається лімфоцитарний (нерідко з геморагічним компонентом) плеоцитоз. Морфологічно виявляються тяжкі розлади в системі мікроциркуляції з ураженням усіх ланок (порушення цілісності судинної стінки, внутрішньосудинне зсідання крові з тромбозом, плазмо- і геморагіями), що сприяє розвитку набряку-набуханню тканини мозку. Спостерігаються мононеврит multіplex, інтрацеребральна гематома, субарахноїдальний крововилив.

Характерним для лептоспірозу є й ураження очей – увеїт, іридоцикліт, хоріоретиніт.

Тяжкість хвороби слід оцінювати комплексно: за ступенем інтоксикації, вираженістю синдромів ураження нирок і печінки, зокрема жовтяниці, геморагічних проявів. Дуже тяжкий перебіг лептоспірозу з розвитком гострої ниркової недостатності може спостерігатися й при безжовтяничній формі захворювання, а гостра печінкова недостатність із енцефалопатією зрідка виникає на тлі незначно порушеної функції нирок. Летальність при тяжкій жовтяничній формі лептоспірозу становить 30%, при