Мозковий інсульт: реабілітаційні заходи в ранньому відновному періоді захворювання в умовах стаціонару

Реабілітація хворих на інсульт проводиться у три етапи: I – ранній відновний (до 3 міс.), II – пізній відновний (до 1 року), III – залишкових порушень рухових функцій (понад 1 рік). З них I етап проводиться в стаціонарі під час лікарняного періоду реабілітації, II і III – у післялікарняний її період. Розрізняють п’ять ступенів порушення рухових функцій: 1 – легкий парез, 2 – помірний парез, 3 – парез, 4 – глибокий парез, 5 – плегія або параліч 3.

Суттєво покращити наслідки захворювання дозволяють досягнення сучасної неврології з питань діагностики і лікування гострих порушень мозкового кровообігу. В медичній практиці повинна бути реалізованою система швидкої поетапної допомоги хворим на інсульт, основними умовами якої передбачається: 1) швидка госпіталізація хворих в спеціалізовані палати (блоки) інтенсивної терапії при неврологічних відділеннях; 2) визначення характеру, зони локалізації та глибини ураження структур мозку (КТ) головного мозку, МРТ, люмбальна пункція; 3) розвиток і удосконалення служби нейрореабілітації на всіх етапах надання допомоги хворим на інсульт.

Як свідчить світовий досвід 3, 5, 6, найбільш ефективною є реабілітація, яка починається вже в палатах (блоці) інтенсивної терапії хворих на інсульт. Але на практиці в більшості лікувальних установ України такий підхід не знайшов широкого поширення 4.

Мета дослідження: аналіз причин виникнення, організації і надання реабілітаційної допомоги хворим на мозковий інсульт в ранньому відновному періоді захворювання. На прикладі окремих випадків захворювання підкреслити можливі міжпредметні зв’язки між навчальними предметами для використання у процесі професійної підготовки фахівців фізичної реабілітації.

Методи дослідження. В роботі використано комплекс методів, а саме: клінічний, біохімічний, магніторезонансної томографії (МРТ), ЕКГ.

Організація дослідження: дослідження проводилось в умовах організації навчального процесу з питань професійної підготовки майбутніх фахівців фізичної реабілітації на факультеті здоров’я, фізичної культури і спорту МЕГУ ім. акад. С. Дем'янчука та в міських клінічних лікарнях м. Луцька, м. Рівне, які згідно з укладеними з ними угодами про співпрацю є клінічними базами проходження навчальної і виробничої практик студентів.

Результати дослідження та їх обговорення. Хворий П. В., 72 роки, захворів гостро, з’явились ознаки порушення мозкового кровопостачання, які проявились у вигляді розладів мови та руху верхньої і нижньої кінцівок справа. Терміново, протягом години з моменту появи перших ознак хвороби, хворого госпіталізовано в реанімаційне відділення ЦМЛ №2 м. Луцька, де були проведені відповідні клінічні, біохімічні, МРТ-обстеження.

При МРТ обстеженні головного мозку встановлено: на серії МР томограм, виконаних в режимі Т2W, судинному режимі, аксіальній і сагітальній проекції – серединні структури мозку дещо зміщені. Субарахноідальні простори розширені. Шлуночки мозку незначно розширені. Виявлено гіперденсивний сигнал від крововиливу розміром 2146 38 мм в підкоркових структурах зліва з помірним перифокальним набряком. Виражена вогнищева турбулентність руху крові в системі Велізієвого кола з утрудненим венозним відтоком. ЕКГ: ритм синусовий, правильний. Відхилення ЕВС вліво: затруднення внутрішньошлуночкової провідності. Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка. АТ 230/130 мм. рт. ст. Загальний аналіз крові: Нв – 146 г/л, L- 5, 0*10/л, ШОЕ – 46 мм/год., е -5 млн., n – 3, с – 6, 9, л – 12, м- 11. Глюкоза крові – 5, 6ммоль/л, АЛТ – 0, 48. АсТ – 0, 12. Білірубін загальний – 12, 2. Холестерин – 3, 6 ммоль/л., сечовина 4, 8 ммоль/л., Креатинін – 0, 063 ммоль/ л., протромбіновий індекс – 90%.

Загальний аналіз сечі: ПВ -1015, білок (-), Лк – 1-2 в полі зору. Встановлено діагноз: церебральний атеросклероз. Гіпертонічна хвороба III ступеня. Геморагічний інсульт в лівій півкулі головного мозку (в басейні середньої мозкової артерії), правобічний геміпарез, моторна афазія.

Лікування: хворому призначено суворий постільний режим. Мозкова суміш, берлітіон, цитофлавін, сомазіна, німотоп, тіоцетам, цефтріаксон, лізіноприл, конкор, неотропіл, церебролізин, вітаміни С, В12, етамзілат, нівалін.

Завдяки ранній госпіталізації та своєчасно проведеному комплексу інтенсивної терапії загальний стан хворого покращився. На 3-й день захворювання регресувала моторна афазія. Через 8 днів хворого переведено в неврологічне відділення, призначено напівпостільний режим. Проведено медикаментозне лікування, призначено комплекс заходів фізичної реабілітації (ЛФК, масаж, психотерапія).

Завдання ЛФК включали: підняття психоемоційного стану хворого; поліпшення функцій серцево-судинної і дихальної систем, рухової діяльності і шлунково-кишкового тракту; запобігання застійної пневмонії, контрактур, пролежнів, атрофії м’язів і тугорухливості в суглобах уражених кінцівок.

Використовували лікувальну гімнастику, самостійні заняття 5-6 разів на день у вигляді дихальних вправ, пасивних рухів кисті.

Комплекси лікувальної гімнастики складались з простих активних і пасивних вправ для здорових і пасивних – для уражених кінцівок, а також з дихальних вправ і на розслаблення, пауз для відпочинку. Пасивні рухи починались з проксимальних відділів кінцівок, поступово переходячи до дистальних.

При побудові програми відновного лікування враховували характер і ступінь важкості інсульту, стан серцево-судинної системи. У процесі реабілітації використовували лікування положенням, лікувальний масаж і пасивні вправи, активні вправи на розслаблення м'язів, вправи для зменшення синкінезій, вправи на самообслуговування.

Лікування положенням починали на 2-3 день від початку захворювання. Тривалість лікування положенням (варіанти для верхньої і нижньої кінцівок) становила 2-2, 5 год. І залежала від суб'єктивних відчуттів хворого. Відомо, що вправи при зміні положення передбачають підготовку хворого до зміни положення лежачи в положення сидячи, а потім – стоячи. Зміну положень здійснювали через 15-20 хв., чергуючи згинальні і розгинальні положення суглобів.

З метою запобігання контрактур, деформацій і болі в суглобах, починаючи з першого дня занять, проводили масаж і пасивні вправи, які виконували у повільному темпі, суворо в одній площині з метою досягти максимального розслаблення спастичних м'язових груп. Особливої уваги надавали пасивним вправам: згинання і зовнішня ротація плеча, розгинання і супінація передпліччя, розгинання кисті і пальців, відведення великого пальця, згинання і ротація стегна, згинання гомілки, тильне згинання і пронація ступні, все це лежачи на спині, животі і на боці. Пізніше хворому дозволяли сидіти, виконуючи пасивні вправи для м'язів плечового поясу.

Пасивні рухи почергово виконувались зі спеціальним вибірковим масажем розслаблюючого характеру в ділянці спастичних груп м'язів і тонізуючого, зміцнюючого характеру для м'язів з низьким тонусом і ослаблених. Послідовно добавляли активні вправи спочатку для здорової кінцівки, потім – паретичної (зі сторонньою допомогою). Далі включали в роботу м'язи паретичних кінцівок у різних режимах роботи. Поступово переходили до завдання по підвищенню м'язової сили паретичних м'язів. Виконувались багаторазові повторення вправ на подолання опору в різних площинах і напрямках, в двох і більше суглобах.

У процесі відновного лікування здійснювали масаж, який не тільки посилює гальмівні процеси в ЦНС, зменшує больові відчуття, але й збільшує об'єм і працездатність уражених м'язів, активізує кровообіг в паретичних кінцівках. На 4-6 день після стихання мозкових явищ проводили повільне прогладжування спастичних м'язів і легке розминання гіпотонічних м'язів-антагоністів, масажні рухи проводили від дистальних до проксимальних відділів кінцівок тривалістю 5-7 хв. – 8-10 хв., поступово збільшували силу масажних рухів.

При переводі хворого в положення стоячи, перевіряли опорну функцію паретичної ноги, після чого ізольовано для кожної групи м'язів хворого вчили виконувати спеціальні вправи на зміцнення ослаблених і розтягування спастичних м'язів. Пропонували серію вивчених рухів для імітації ходьби (на місці, стоячи за спинкою крісла або спираючись на пересувний столик), а потім дозволяли просування вперед (спочатку в палаті, згодом – у коридорі відділення).

У хворого відновився дефіцит мови, частково – дефіцит рухових функцій в паретичниій верхній і нижній кінцівках, він став самостійно ходити без сторонньої допомоги.

Через 25 днів перебування в стаціонарі хворого з покращенням об'єктивного стану переведено на післялікарняний період реабілітації в поліклінічне відділення ЦМЛ м. Рівного, де було проведене контрольне комп'ютерне томографічне обстеження, за даними якого геморагічне вогнище в басейні середньої мозкової артерії резорбувалось, що свідчить про своєчасно діагностований інсульт, правильно вибрану тактику медикаментозної та фізичної реабілітації.

 

 

1. В ранньому періоді захворювання на мозковий інсульт ефективності відновного лікування в умовах стаціонару сприяють: рання госпіталізація хворого та об'єктивізація процесу, інтенсивна базисна протиінсультна медикаментозна терапія та комплекс своєчасно проведених, виконаних в оптимальних рухових режимах, заходів фізичної реабілітації.

2. На клінічних базах у процесі проведення занять покращенню теоретичної і практичної підготовки майбутніх фахівців фізичної реабілітації будуть сприяти: в кожному конкретному випадку критичний аналіз причин виникнення, проявів мозкового інсульту, складання індивідуальних програм реабілітації, призначення оптимальних рухових режимів для хворих.

3. Для виконання вище вказаних пунктів необхідно введення в штат лікувальних закладів посади фізреабілітолога.

 

 

Белова А. Н. Нейрореабилитация: Руководство для врачей. – М. : Антидор, 2000. -568с.

Виленский Б. С. Инсульт. – СПБ: Мединформационное агентство, 1995.

Медицинская реабилитация: Руководство для врачей /Под. ред. В. А. Eпифанова. – М. : Мед пресс – информ, 2005. – 328 с.

Мухін В. М. Фізична реабілітація. – К. : Олімпійська література, 2000. – 415с.

Roth E. Medical rehabilitation of the stroke patient // Be stroke smart. – 1992. – № 8. – Р. 8.

Roth E. Harvey R. Rehabilitation of stroke syndromes // Braddom R. (ed.) Physikal medicine anol rehabilitation. – USA: W. B. Saunders Company 1996. – Р. 1053-1087.