Основи психодинамічної діагностики і психотерапії

Люди, особистість яких зараз була б описана психодинамічно орієнтованими спостерігачами як організована на невротичному рівні, опираються в основному на більш зрілі захисти, або захисти другого порядку. При цьому вони використовують також і примітивні захисти, які не є дуже помітними на фоні їх загального функціонування і проявляються здебільшого лише в період надзвичайного стресу. Хоча наявність примітивного захисту не виключає діагнозу структури характеру невротичного рівня, відсутність зрілого захисту виключає його. Зокрема, було відмічено, що більш здорові люди використовують витіснення в якості свого основного захисту, віддаючи йому перевагу у порівнянні з менш диференційованими способами вирішення конфліктів, такими як заперечення, розщеплення, проективна ідентифікація і інші архаїчні механізми.

Крім того, особистості із здоровішою структурою характеру володіють високо інтегрованим почуттям ідентичності (Е. Erikcon, 1968). Їх поведінка є досить несуперечливою, а їх внутрішньому досвіду властива безперервність особистого “Я” в часі. Коли їх просять описати себе, вони не відчувають труднощів  і відповідають без ускладнення. Вони здатні в загальному описати свій темперамент, цінності, смаки, звички, переконання, чесноти і недоліки разом з відчуттям своєї довготривалої стабільності. Коли їх просять описати інших важливих людей – їх батьків чи коханих – їх характеристики в більшості бувають багатогранними і повними.

Люди  невротичного рівня зазвичай знаходяться  в надійному  контакті з тим, що більшість людей називає “реальністю”. Вони не тільки не знайомі із галюцинаціями чи маніакальними інтерпретаціями досвіду (за виключенням впливу органіки, хімії або посттравматичних ретроспекцій), але також вражають інтерв'юера чи терапевта порівняно невеликою потребою у неправильному з метою асиміляції, розуміння речей. Пацієнт і терапевт суб'єктивно живуть в одному і тому ж світі. Звичайно, терапевт не відчуває жодного емоційного тиску, який заставляє його заради задоволення життям дивитися на нього через викривлені лінзи. Деяка частина того, що привело невротичного пацієнта до необхідності звернутися по допомогу, розцінюється ним самим як дивне. Іншими словами, більшість психопатологій для людей з невротичною організацією є Его–дистонними або стають такими в процесі роботи. 

Другий важливий аспект диференціального діагнозу між невротичними і менш здоровими людьми – природа їх труднощів. Історії пацієнтів, їх поведінка в ситуації інтерв'ю, як помічено раніше, свідчать про їх більш-менш успішне проходження перших  двох стадій (по Е. Еріксону) - базової довіри і базової автономії – і показують, що вони зробили декілька кроків, прямуючи до третьої стадії: ними придбані відчуття ідентичності і ініціативності. Пацієнти шукають терапії не через  проблеми, пов'язані з небезпекою чи з ідеями впливу, але через те, що є втягнутими в конфлікт  між своїми бажаннями і тими перешкодами, які, як вони підозрюють, є справою їх власних рук. До даної групи застосовано наступні  зауваження  Фрейда: справжньою метою терапії є усунення перешкод до роботи і любові належних до цієї групи. Деякі пацієнти невротичного рівня, крім того, також хочуть розвивати свою здатність бути на самоті і здібність до гри . 

Переживання в присутності людини, яка знаходиться на більш здоровому краю континууму патології характеру, є приємними. Відповіддю на наявність у пацієнта  здорового спостерігаючого  Его стає відчуття терапевтом міцного робочого альянсу. Нерідко з моменту першої зустрічі з невротичним клієнтом терапевт відчуває, що знаходиться з пацієнтом по один бік барикади, їх загальним ворогом є проблематична частина пацієнта. 

          

          Б) Межовий рівень особистісної організації.

 

Вже в кінці XIX ст. деякі психіатри помітили, що існує група пацієнтів, які заселяють “пограничну землю” між здоров`ям і хворобою. В середині ХХ ст. стали з`являтись ідеї про особистісну організацію, яка передбачає існування проміжної зони між неврозами і психозами.

В середині 50-х років стало наростати невдоволення обмеженнями моделі невроз - психоз. Багато спеціалістів, зокрема аналітиків, скаржились на пацієнтів, які, здавалось, мали порушення характеру, але в дуже дивній хаотичній формі. Оскільки вони рідко або ніколи не говорили про галюцинації чи маячню, їх не можна було назвати психотичними, але, в той же час, в них не було стабільності і передбачувальності, властивої пацієнтам невротичного рівня; вони здавались нещасними на більш глибокому і незрозумілому рівні, ніж невротичні. По ходу психоаналітичного лікування ці пацієнти ставали тимчасово психотичними, але за дверима кабінету спостерігалась дивна стабільність їх нестабільності. Іншими словами, вони були надто нормальними щоб вважатись божевільними, і надто ненормальними, щоб вважатись здоровими.

Терапевти стали пропонувати нові діагностичні визначення, які охоплювали б властивості людей, що живуть на межі між невротичними і психотичними порушеннями характеру і у 1980р. термін “межовий” став достатньо легитимним, щоб з`явитись в третьому виданні DSM (DSM-III Американська психіатрична асоціація 1980). Та все ж, навіть на сьогодні, межовий розлад особистості часто використовується, як смітярка, куди скидуються всі незрозумілі випадки і, навіть, ті випадки коли бачиться важким більш глибоке обстеження. 

В значній мірі теоретичний зміст багатьом клінічним дослідженням щодо межового розладу особистості придала теорія об`єктних стосунків.  Згідно даної теорії у третій фазі (від 8-9 місяців до трьох років життя дитини), яку М. Малер назвала фазою “сепарації - індивідуації”, пізнання матері стає ключовим пунктом роз`єднання “Я” від “Не Я” і дозволяє дитині вивчити часткові прояви