Пневмония

VΙΙ.Препараты хлорамфеникола

• Левомицетин

VΙΙΙ.Гликопептидные антибиотики

• Ванкомицин, Блеомицин

Антибиотики различных химических групп.

По типу действия:

• бактерицидный - полное разрушение клетки инфекционного агента;

• бактериостатический - прекращение роста и деления клеток.

По механизму действия:

• нарушение синтеза клеточной стенки;

• нарушение проницаемости цитоплазматической мембраны;

• нарушение внутриклеточного синтеза белка;

• нарушение синтеза РНК.

По спектру действия:

• широкого спектра: действующие на грамположительную и грамотрицательную микрофлору (тетрациклины, левомицетин, аминогликозиды, цефалоспорины, полусинтетические пенициллины).

• узкого спектра: действующие преимущественно на грамположительную микрофлору (природные пенициллины, макролиды).

• действующие преимущественно на грамотрицательную микрофлору (полимиксины).

Бензилпенициллин, амоксициллин, парентеральные цефало-спорины III поколения, цефалоспорины IV поколения, карбапенемы, ванкомицин

Защищенные аминопенициллины, оральные цефалоспорины II—III поколений, парентеральные цефалоспорины II—III поколений

M. catarrhalis Чувствительные

Продуцирующие β-лактамазы Аминопенициллины

Защищенные аминопенициллины, оральные цефалоспорины II—III поколений, парентеральные цефалоспорины II—III поколений

Staph. aureus Чувствительные

Продуцирующие β-лактамазы Бензилпенициллин, аминопенициллины

Оксициллин, защищенные аминопенициллины, парентеральные цефалоспорины I—II поколений

Антипсевдомонадные цефалоспорины III поколения + аминогликозиды, антипсевдомонадные пенициллины + аминогликозиды, цефалоспорины IV поколения, азтреонам, карбапенемы, ципрофлоксацин

Активность антибиотиков в отношении основных возбудителей пневмонии. 

Streptococcus pneumoniae. Стандартом антипневмококковой антибактериальной терапии является бензилпенициллин и аминопенициллины. По фармакокинетическим характеристикам амоксициллин более целесообразно применять, чем ампициллин (в 2 раза лучше всасывается из желудочно-кишечного тракта).

Бета-лактамные антибиотики других групп по уровню антипневмококковой активности не превышают указанные препараты. Вопрос о выборе антибиотика при лечении пенициллинрезистентной пневмококковой пневмонии до конца еще не выяснен. Бензилпенициллин и аминопенициллины сохраняют клиническую эффективность при инфекциях, вызванных умеренно устойчивыми и устойчивыми к пенициллину пневмококками, однако, цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в таких случаях применять целесообразней. Как свидетельствуют результаты отдельных исследований, резистентность пневмококков к пенициллину и другим бета-лактамным антибиотикам не является серьезной проблемой. 

Высокой антипневмококковой активностью обладают макролидные антибиотики. Между 14-членными (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин) и 15-членными (азитромицин) макролидами наблюдают полную перекрестную резистентность, при этом часть штаммов Streptococcus pneumoniae может сохранять чувствительность к 16-членным макролидам (спирамицин, джозамицин, мидекамицин). 

Фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин) характеризуются незначительной активностью относительно пневмококков.

Роль тетрациклинов и особенно ко-тримоксазола как антипневмококковых препаратов ограничена вследствие распространения нечувствительности к ним возбудителя.

Haemofilus influenzae. Высокоактивными в отношении гемофильной палочки являются аминопенициллины. Однако в настоящее время около 30% штаммов возбудителя продуцируют бета-лактамы широкого спектра, способные разрушать природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I поколения, частично цефаклор. В связи с этим препаратми выбора при лечении внебольничной пневмонии, вызванной штаммами Haemofilus influenzae, которые производят бета-лактамазы, являются защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам).

Высокоактивными относительно гемофильной палочки являются фторхинолоны, резистентность к ним встречается редко. Макролиды имеют клинически значимую активность.

Staphylococcus aureus. Средствами выбора для лечения инфекций нижних дыхательных путей, вызванных Staphylococcus aureus, является оксациллин, защищенные аминопенициллины, цефалоспорины I- II поколения.

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Средствами выбора для лечения микоплазменной и хламидийной пневмонии являются макролиды и тетрациклины (доксициклин). Определенной активностью относительно этих внутриклеточных микроорганизмов обладают распространенные фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин).

Legionella pneumoniae. Препаратом выбора при лечении легионеллезной пневмонии является эритромицин. Имеются данные, которые обосновывают включение рифампицина в терапию легионеллезной пневмонии в комбинации с макролидами. Высокоактивными и клинически эффективными являются распространенные фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин). 

Enterobacteriaceae spp. Этиологическая роль представителей этого семейства ( E. coli и Klebsiella pneumoniae) в развитии внебольничной пневмонии неоднозначна. Механизмы развития нечувствительности (бета-лактамазы) распространенных в больничных условиях микроорганизмов не относятся к цефалоспоринам III поколения, что делает их препаратами выбора.

Бензилпенициллин до настоящего времени является одним из основных средств лечения пневмококковой пневмонии, но этот препарат не вполне удобен для использования, поскольку вводится только парентерально не менее 6 раз в сутки. Аминопенициллины, являясь препаратами более широкого, чем бензилпенициллин, спектра действия, также высокоактивны в отношении пневмококка. Их можно вводить 4 или 3 раза в сутки как парентерально, так и внутрь. Амоксициллин обладает более высокой биодоступностью, чем ампициллин, имеет больший период полувыведения и его достаточно назначать 3 и даже 2 раза в сутки внутрь при нетяжелой пневмонии. Недостатком является отсутствие форм амоксициллина для парентерального введения.

При непереносимости пенициллинов можно использовать цефалоспорины 1 и 2 поколений (цефазолин, цефалотин, цефамандол). По антипневмококковой активности они не превосходят пенициллин, но стоят дороже.

К препаратам второго ряда относят макролидные антибиотики. Не потерял своего значения эритромицин, но предпочтение отдают его полусинтетическим производным кларитромицину (клацид), рокситромицину (рулид), ровамицину (спиромицин).

В настоящее время все чаще встречаются пневмококки, устойчивые к пенициллинам. Механизм этой устойчивости не связан с продукцией бета- лактамаз, поэтому защищенные пенициллины также неэффективны. Однозначного решения этой проблемы нет. Предварительные данные показывают, что в этих случаях могут быть эффективными цефалоспорины 3 и 4 поколений - цефотаксим (клафоран), цефтриаксон (роцефин), цефпиром, цефепим (максипим), а также гликопептиды, в частности ванкомицин.

 

 

• Эффективность назначаемого препарата оценивается не позже, чем через 48-72 ч от начала лечения на основании нормализации температуры, уменьшения или исчезновения ознобов, потливости и признаков интоксикации.

• Отсутствие эффекта в течение 2-3 суток от начала лечения является поводом к замене