Пневмония

• Отменять антибиотики у больных пневмонией легкого течения и при отсутствии осложнений следует через 2-3 дня после нормализации температуры. Более длительное лечение антибиотиками, особенно широкого спектра действия, угнетает местную защиту легких, способствуя снижению колонизационной резистентности слизистой дыхательных путей, активизации условно-патогенной флоры, развитию суперинфекции. У больных легионеллезной, мкоплазменной, стафилококковой пневмониями, при наличии осложнений, при декомпенсации сопутствующих заболеваний в пожилом возрасте длительность антибактериальной терапии должна составлять около 3 недель.

Антибактериальная терапия предназначена только для ликвидации микробной агрессии и не оказывает собственного противовоспалительного действия. Наличие аускультативных и рентгенологических признаков не полностью разрешившегося воспаления, увеличение СОЭ при нормальной формуле крови, хорошем самочувствии больного и отсутствии осложнений не являются показателем к продолжению антибактериальной терапии и тем более к смене антибиотика.

Патогенетическая терапия

Иммунозаместительная терапия: 

• нативная и/или свежезамороженная плазма 1000–2000 мл за 3 суток; 

• внутривенное введение иммуноглобулина 6–10 г/сут. однократно. 

Коррекция микроциркуляторных нарушений: 

• гепарин 20000 ЕД/сут. внутривенно или подкожно; 

• реополиглюкин 400 мл/сут. внутривенно. 

Коррекция диспротеинемии: 

• альбумин 100–200 мл/сут. (в зависимости от показателей крови);

• ретаболил 1 мл в трое суток, 3 инъекции внутримышечно. 

Дезинтоксикационная терапия: 

• солевые растворы (физиологический, Рингера и т.д.) 1000–3000 мл внутривенно; 

• глюкоза 5% – 400–800 мл/сут. внутривенно; 

• гемодез 400 мл/сут. внутривенно. 

Растворы вводятся под контролем центрального венозного давления и диуреза. 

Кислородотерапия: 

Кислород через маску, катетеры, вспомогательная или искусственная вентиляция легких, в зависимости от степени дыхательной недостаточности. 

Кортикостероидная терапия: 

Внутривенное введение преднизолона 60–90 мг или эквивалентные дозы других препаратов ситуационно. Кратность и длительность определяются тяжестью состояния: наличием инфекционно–токсического шока, инфекционно–токсического поражения почек, печени, бронхиальной обструкции и т.д. 

Антиоксидантная терапия: 

• аскорбиновая кислота – 2 г/сут. внутрь; 

• рутин – 2 г/сут. внутрь. 

Антиферментные препараты: 

Контрикал и др. 100000 ЕД/сут. на 1–3 суток внутривенно при угрозе абсцедирования. 

Бронхолитическая терапия: 

• теофиллин 2,4% – 5–10 мл 2 раза сутки внутривенно капельно;

• ипратропий бромид 2–4 вдоха 4 раза в сутки; 

• фенотерол + ипратропий бромид 2 вдоха 4 раза в сутки; 

• кортикостероиды;

• отхаркивающие (амброксол 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут.). 

Отхаркивающие и бронхолитики при интенсивной терапии вводятся через смеситель при кислородотерапии.

Реабилитационная программа 

Лечебно-реабилитационные мероприятия должны начинаться с первых дней заболевания и продолжаться в период выздоровления, главным образом, вне стационара (пульмонологические центры, пульмонологические кабинеты в поликлиниках, дневные стационары, санатории-профилактории, санатории курортных зон). Основные компоненты реабилитации больных пневмониями включают:

• тренировку дыхательной мускулатуры (создание сопротивления на выдохе);

• дыхательную гимнастику, ручной массаж;

• рефлексотерапию (иглорефлексотерапия, электропунктура, лазерная пунктура, чрезкожная электронейростимуляция);

• воздействие искусственного микроклимата (гипоксические, гелий-кислородные смеси, аэроионизация, галлотерапия);

• вибационно-импульсный массаж;

• электромагнитное излучение миллиметрового диапазона в сочетании с лазерным излучением.

 

 

Первый и главный путь профилактики пневмоний состоит в прогнозировании возникновения и распространения эпидемических вспышек острых респираторных вирусных заболеваний, в своевременной и надежной изоляции заболевших и проведении иммунопрофилактики.

Второй путь — повышение неспецифической резистентности организма, а также предупреждение действия простудно-холодового фактора.

Все профилактические мероприятия должны быть применены к так называемым «группам риска» по пневмонии:

• болеющие ОРВИ три и более раз в году;

• имеющие очаги инфекции в верхних дыхательных путях (хронический тонзиллит, гайморит, кариозные зубы);

• болеющие хроническим бронхитом;

• лица, работающие в неблагоприятных условиях.

В настоящее время с целью профилактики пневмоний используются пневмококковая и гриппозная вакцины. Целесообразность применения пневмококковой вакцины объясняется прежде всего тем, что Str. pneumoniae остается ведущим возбудителем пневмонии у взрослых и, несмотря на доступную эффективную антибактериальную терапию, обусловливает значительную заболеваемость и летальность. С целью специфической профилактики пневмококковых инфекций применяют 23-валентную неконъюгированную вакцину, содержащую очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов Str. pneumoniae. Поскольку пациентам, нуждающимся во введении пневмококковой вакцины, нередко требуется применение и гриппозной вакцины, следует иметь в виду, что обе вакцины могут вводиться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных явлений или снижения иммунного ответа.

II. Практическая часть

Эпидемиология пневмоний

Современные представления о пневмониях сформировались как итог их многовекового изучения. Еще Гиппократ описал пневмонию, ее симптоматику и лечение. Античные авторы говорили, что в развитии пневмонии можно выделить ряд последовательных этапов. Вопрос о начале и первоисточнике развития остался неразрешенным до настоящего времени, хотя кажется очевидным, что первоисточником пневмонии как инфекционного заболевания является ее этиологический фактор – патогенный возбудитель.

Эпидемиология пневмоний на современном этапе характеризуется возникшей с конца 80-х годов тенденцией к росту заболеваемости и летальности как у нас в стране, так и во всем мире. В развитых странах заболеваемость пневмониями составляет от 3,6 до 16 на 1000 человек. В настоящее время во всем мире пневмонии занимают 4 – 5-е место в структуре причин смерти после сердечно-сосудистой патологии, онкологических заболеваний, цереброваскулярной патологии и хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ), а среди инфекционных болезней – 1-е место. В США внебольничными пневмониями ежегодно заболевают 3 – 4 млн человек, 30 – 40% из них нуждаются в госпитализации. Примерно 50 – 70% пациентов лечат амбулаторно, и смертность среди них составляет всего 1 – 5%. В России ежегодно более 1,5 млн. человек наблюдаются врачами с данным заболеванием, из них 20% в связи с тяжестью состояния госпитализируются. В России по официальной статистике ежегодно регистрируется не менее 400 тысяч новых случаев. В развитых странах заболеваемость пневмонии составляет от 3,6 – 16 на 1000 человек, а по статистическим данным ДМП №1 8%. Среди больных пневмонией преобладают мужчины. Они составляют от 52 до 56% больных, женщины от 44 до 48%.

Заболеваемость в возрастной группе старше 60 лет составляет от 20 до 44 на 1000 населения в год. Летальность от пневмоний у данной категории больных составляет 10 – 33%, а при пневмониях, осложненных бактериемией, достигает 50%. В соответствии с данными зарубежных исследований, заболеваемость ВП у взрослых (старше 18 лет) колеблется в широком диапазоне: от 1-11,6‰ у лиц молодого и среднего возраста, до 25-44‰ в старших возрастных группах (старше 65 лет).

Высока летальность от пневмонии среди новорожденных и маленьких детей и достигает 25% у детей младше 5 лет. По данным ВОЗ, уровень смертности детей до 1 года в нашей стране в 2 – 4 раза выше (25,1 на 1000 населения), чем в других экономически развитых странах.

 Большое значение придается госпитальной (нозокомиальной) пневмонии. Она составляет приблизительно 10 – 15% от всех госпитальных инфекций. Смертность при внутрибольничных пневмониях составляет от 30 – 60 до 80%.

 Среди больных пневмонией преобладают мужчины. Они составляют, по данным многих авторов, от 52 до 56% больных, тогда как женщины – от 44 до 48%.

 Частота пневмоний отчетливо увеличивается с возрастом. Пациенты в возрасте от 40 до 59 лет составляют 38,4 – 55,7% заболевших, старше 60 лет – от 31 до 60%.

Продолжительность временной нетрудоспособности составляет в среднем 25,6 дня и может колебаться в пределах 12,8 – 45 дней. По данным зарубежных авторов, среднее число койко-дней у пациентов старше 60 лет составляет 21%. Прогноз при ВП, протекающей без осложнений, как правило, благоприятный. При тяжелой ВП отсрочка в назначении антибактериальных препаратов на 8 часов может ухудшить прогноз.

В США по поводу ВП ежегодно госпитализируются более 900 000 пациентов, из их числа от ВП и ее осложнений ежегодно умирают более 60 000 человек. Удельный вес умерших при ВП оказывается наименьшим (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. У лиц старших возрастных групп при наличии сопутствующих заболеваний, а также при тяжелом течении пневмонии этот показатель достигает 15-30%.

Бактериальная пневмония - самая частая причина смерти пациентов со СПИДом.

 

 

Болезни органов дыхания занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости. Пневмонии среди причин смертности во многих территориях России и мира является наиболее частой причиной смерти.

Профилактика острых пневмоний заключается в санации очагов хронической инфекции, закаливании организма, избегании переохлаждения. Пневмониям наиболее подвержены лица детского и пожилого возраста, курящие, страдающие хроническими заболеваниями, с иммунодефицитом, постоянно контактирующие с птицами, грызунами.

Экспертами ВОЗ оговаривается необходимость выполнения указанных рекомендаций. 

Таким образом, пневмония - серьезное испытание не только для больного, но и для медицинского персонала, успешный выход из которого определяется своевременностью диагностики начала заболевания, адекватным лечением и внимательным уходом и заботой за пациентом.

Прогноз пневмоний, как правило, благоприятный. Исключение могут составить больные пожилого и старческого возраста, больные хроническими заболеваниями бронхов и легких, сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями, алкоголики, а также дети до пяти лет. У этих людей чаще всего возникают осложнения, которые зачастую и определяют исход заболевания. 

Для предупреждения внутрибольничной пневмонии показана госпитализация больных с острыми респираторными вирусными инфекциями в боксированное отделение. 

 

 

1. Бартлетт Дж. Дж. Инфекции дыхательных путей. — М.; СПб., 2000. 

2. Бова А.А., Метельский С.М. Стандарты диагностики и лечения больных пневмониями в Вооруженных Силах Республики Беларусь. — Мн., 2001.

3. Хвещук П.Ф., Раков А.Л., Синопальников А.И., Рудакова А.В. // Воен.-мед. журнал. — 1999. — N 1. — С. 25 — 36.

4. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев С.В. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике /Пособие для врачей. – Смоленск, 2003.

5. www.mednovosti.by/journal

6. www.wikipedia.org

7. health.mail.ru

8. mashkovsky.ru/tiki-index.html

9. rlsnet.ru

10. http://pulmonolog.uw.ru/pneumonia/epidemiology/

11. http://rmj.ru/articles_2823.htm