Хірургічне лікування хворих на синдром стопи діабетика: вибір лікувальної тактики та об’єму хірургічного втручання

(85, 50, 6) Вт/м2

(31, 550, 12) 0С

(77, 50, 7) Вт/м2

 

після передопераційної підготовки (32, 400, 14) 0С

(82, 20, 8) Вт/м2

р1>0, 1 (33, 100, 07) 0С

(82, 70, 4) Вт/м2

p2<0, 1 (31, 500, 12) 0С

(78, 90, 7) Вт/м2

p3>0, 1

Примітки:

1. p1 – достовірність різниці ШТ та ІТП на стопі після передопераційної підготовки в порівнянні з ШТ та ІТП при поступленні у хворих підгрупи 1;

2. p2 – достовірність різниці ШТ та ІТП на стопі після передопераційної підготовки в порівнянні з ШТ та ІТП при поступленні у хворих підгрупи 2;

3. р3 – достовірність різниці ШТ та ІТП на стопі після передопераційної підготовки в порівнянні з ШТ та ІТП при поступленні у хворих підгрупи 3.

 

Аналіз досліджуваних показників в динаміці дозволив також виділити групу пацієнтів, у яких показники ШТ та ІТП на стопі відображали лише ступінь зниження кровотоку і не змінювались після проведеної передопераційної підготовки та оперативного втручання. В неї ввійшли пацієнти з ішемічно-гангренозною формою синдрому 4А ступеня (підгрупа 3). Встановлено значення ШТ та ІТП в ділянці ураженої стопи, при яких прогноз загоєння післяопераційної рани благоприємний. Вони становлять > (31, 850, 06) oC та (79, 80, 5) Вт/м2 відповідно.

На основі результатів проведених досліджень, а саме шкірної електротермометрії та визначення ІТП розроблений спосіб оцінки здатності тканин макроорганізму до приживлення трансплантату. В основу способу покладено той факт, що інтенсивність метаболізму на рівні окремих тканин безпосередньо залежить від стану регіонарної гемодинаміки, яка в свою чергу чинить значний вплив на теплові процеси в цих тканинах. Саме тому показники температури та теплового потоку тканин в достатній мірі відображають рівень внутрішньотканинного метаболізму, а отже дають підстави об’єктивно оцінювати здатність тканин макроорганізму до приживлення трансплантату. Проаналізувавши значення даних показників, отримані перед проведенням аутодермальної пластики ран, відмічено їх достовірну різницю в підгрупах пацієнтів із задовільним та незадовільним приживленням шкірних клаптів. Значення ШТ (32, 600, 13) 0С та ІТП (81, 50, 7) Вт/м2 відображають достатню функціональну здатність тканин післяопераційної рани до приживлення трансплантату. Методи шкірної електротермометрії та визначення ІТП є об’єктивними і високоінформативними. Отримані за їх допомогою показники корелюють з клінічною картиною перебігу ранового процесу та цитологічною картиною рани. При задовільному приживленні аутодермальних клаптів відмічали регенераторний тип цитограм. Він характеризувався відносно низькою кількістю нейтрофілів (40-50%), великою кількістю фібробластів та макрофагів, наявністю колагенових волокон, клітин епітелію. Мікрофлора фактично відсутня. При некротичних або дегенеративно-запальних змінах мазка з рани – клапті не приживались.

При аналізі показників реовазограми звертали увагу на тип кровопостачання – магістральний чи коллатеральний, тонус судин та їх реакцію на прийом нітрогліцерину, величини реографічного індексу та відносної недостатності систолічного кровонаповнення на гомілках та стопах. У хворих з діабетичною ангіопатією встановлено низьку здатність судин до розвитку коллатералей, навіть при виражених порушеннях магістрального кровотоку. Це можна пояснити розвитком медіосклерозу Менкеберга та потовщенням базальної мембрани судин мікроциркуляторного русла, що зменшують їх спроможність змінювати свій просвіт. Ступінь порушення кровотоку, встановлений за допомогою реовазографії, корелює з ймовірністю виникнення некротично-запального процесу на стопі. Хворі з РІ 0, 5-0, 4 та ВНСК > 46% становлять групу підвищеного ризику розвитку некротично-запальних уражень стопи. Визначаючи функціональний стан судин, метод дозволяє зробити висновок про доцільність використання спазмолітиків у комплексі лікування хворих з даною патологією. Згідно з нашими даними, приблизно у 3/4 випадків їх введення не показане і навіть протипоказане, тому що веде до посилення порушень кровотоку за рахунок феномену обкрадання.

Таким чином, результати проведених досліджень дозволили виробити тактичні схеми лікування хворих на ССД з різним характером патологічного процесу на стопі. У пацієнтів із нейропатично-інфікованою та змішаною формами ССД 1-2-го ступенів термін виконання оперативного втручання суттєвого значення немає. Некротично-запальний процес носить локальний характер, не порушує загальний стан хворого. Оперативне втручання, як правило зводиться до хірургічної обробки, висічення ділянок гіперкератозу. Суттєвим моментом є ліквідація навантаження на уражену ділянку, а в післяопераційному періоді – суворий глікемічний контроль, догляд за стопами, підбір ортопедичного взуття.

У пацієнтів із 3-м та 4-мВ ступенями ураження, які можуть мати місце при будь-якій формі синдрому ми віддаємо перевагу тактиці відстрочених оперативних втручань. Проведена на протязі 24-72 годин консервативна терапія сприяє покращенню загального стану хворого, показників порушеного гомеостазу, зменшенню проявів перифокального запалення тканин в ділянці патологічного вогнища, що в кінцевому результаті дозволяє вибрати адекватний об’єм оперативного втручання. Важливим є проведення радикальної хірургічної обробки, яка створює умови для пластичного закриття рани в ранні терміни. Як об’єктивні критерії прогнозування результатів аутодермальної пластики рани враховуємо показники ШТ та ІТП, цитологічну картину, дані мікробіологічних методів дослідження.

У пацієнтів з ішемічно-гангренозною та змішаною формами ураження 4-гоА ступеня застосовуємо вимірювання ШТ та ІТП для прогнозування загоєння післяопераційної рани на рівні запланованої ампутації. При отриманні прогностично сприятливих значень цих показників виконуємо економні ампутації на рівні стопи. При несприятливих значеннях необхідно вирішувати питання про можливість корекції прохідності магістральних судин. Якщо така можливість відсутня, більш доцільне виконання первинної високої ампутації.

Порівняльний аналіз хірургічного лікування із