Оцінка церебрального кровоплину у прогнозуванні результатів хірургічного лікування хворих з множинними оклюзивно-стенотичними ураженнями сонних та хребтових артерій

Предмет:

Медицина

Тип работы:

Автореферат

К-во страниц:

36

Язык:

Українська

Оценка:

(у 90%), ніж при однобічному ураженні ВСА (у 32%). Такі порушення у 80% обстежених реєструвалися у басейні переважного ураження ВСА, а у 10% хворих мали місце в обох півкулях мозку. Рівень зниження об’ємного кровоплину мозку був вірогідно нижче у хворих з тромбозом ВСА (зниження було більше, ніж на 15% у всіх хворих), але не корелював зі ступенем стенозу. Зниження церебральної перфузії в півкулях мозочка у хворих з множинними ураженнями МАГШ відзначено в 13% випадків. При співставленні даних ТКДГ та ОФЕКТ виявлено, що дефіцит лінійної швидкості кровоплину в СМА в 94% спостережень супроводжується зниженням об’єму кровопостачання її басейну, хоча зниження регіонарної церебральної перфузії може реєструватись і при компенсованому лінійному кровоплині в СМА.

При узагальненні отриманих результатів слід відзначити, що рівень якості життя згідно шкалі, розробленій в Інституті нейрохірургії імені академіка А. П. Ромоданова АМН України (Ю. О. Орлов, 2001), був гіршим у хворих з множинними ураженнями МАГШ: кількість хворих із сумою балів, яка відповідає поняттю “добра якість життя“ складала 17, 6%, в той час як при ізольованому ураженні ВСА – 26%.

Рис 1. Резерв колатерального кровообігу за даними ТКДГ у обстежених хворих.

За результатами клініко-інструментальних досліджень обгрунтовували покази до хірургічного лікування. Для вибору хірургічної тактики принципово важливим було визначення судинного басейну з домінуючими гемодинамічними та структурними змінами. Згідно розробленим принципам (М. О. Зорін, 1995; И. П. Дуданов, 1997; Л. М. Яковенко, 1998) у хворих з множинними та комбінованими ураженнями ВСА та ХА хірургічна корекція в першу чергу проводиться в басейні гемодинамічно менш значимої артерії (що відповідає найбільшому ступеню стенотичного ураження). Це дозволяє зменшити ризик ішемічних ускладнень. При виборі технології хірургічного втручання застосовували розроблений на основі проведених досліджень показник резерву колатерального кровообігу: при компенсованому та субкомпенсованому типі перевага надавалась реконструктивним втручанням, при декомпенсованому – у випадку оклюзії ВСА – реваскуляризуючим. Можливість тимчасового інтраопераційного “виключення” ВСА встановлювалась за даними ЕЕГ та ТКДГ згідно результатів каротидного компресійного тесту.

Результат проведеного хірургічного лікування у хворих в найближчий післяопераційний період розцінювався як добрий – при зменшенні клінічних проявів ПМК, задовільний – при відсутності поліпшення і стабільному стані, або незадовільний – у випадку наростання загальномозкових або вогнищевих неврологічних розладів. Подальшу програму лікування визначав аналіз клінічних та гемодинамічних змін в післяопераційний період.

З метою розробки системи індивідуального прогнозування результатів хірургічного лікування у хворих з оклюзивно-стенотичною патологією МАГШ нами були проаналізовані клініко-інструментальні ознаки, які характеризують ступінь цереброваскулярних розладів та їх вплив на ефект лікування у даного хворого. Були виділені наступні ознаки, що вірогідно впливають на результати лікування в найближчий післяопераційний період: давність клінічних проявів ПМК (2 =8. 57, Р<0. 01), наявність стійкої вогнищевої неврологічної симптоматики (2 =6. 13, Р<0. 05), ступінь неврологічного дефекту в балах по шкалі NIH (2 =5. 73, P<0. 05), наявність вогнища ішемії великих розмірів в басейні ураженої артерії (2 =18. 35, Р<0. 01), ступінь сумарного стенозу ВСА і ХА для хворих з множинними ураженнями (2 =6. 72, Р<0. 05) або наявність тромбозу для хворих з ізольованою патологією ВСА (2 =4. 52, Р<0. 05), тип резерву колатерального кровообігу згідно даних ТКДГ (2 =8. 59, Р<0. 05).

Для встановлення переваги прогностично сприятливих та несприятливих ознак використовувався діагностичний коефіцієнт (ДК), який кількісно характеризував прогностичну ознаку. Добрі результати лікування вірогідно частіше відзначалися при ознаках з позитивними значеннями ДК: давності захворювання до 6 місяців (ДК= +3, 59), тимчасових розладах мозкового кровообігу (ДК= +3, 24), легкому та середньому ступені неврологічного дефекту (ДК= +1, 02), відсутності вогнища ішемії великих розмірів в басейні ураженої артерії (ДК= +3, 51), компенсованому резерві колатерального кровообігу (ДК=+2, 33), сумарному стенозі ВСА і ХА менше 40% (ДК =+1, 74). Відсутність поліпшення стану (задовільний або незадовільний результат) вірогідно частіше мала місце при ознаках з негативними значеннями ДК: давності захворювання більше 6 місяців (ДК= -1, 99), прогресуючому характері ПМК зі стійкими вогнищевими симптомами (ДК= -1, 65), тяжкому неврологічному дефекті більше 13 балів (ДК= -4, 87), наявності вогнища ішемії великих розмірів в басейні ураженої артерії (ДК= -7, 23), зниженому резерві колатерального кровообігу (ДК= -2, 82), сумарному стенозі ВСА і ХА більше 40% (ДК = -2, 63).

Підрахунок суми ДК у кожного хворого показав, що добрий результат хірургічного лікування спостерігався у 71% хворих з позитивною сумою ДК і тільки у 36% хворих з негативною сумою ДК. Відсутність поліпшення стану у хворих з негативною сумою ДК відзначено в 64% випадків, у хворих з позитивною сумою ДК – в 29% випадків. Результати лікування особливо відрізнялись при досягненні суми ДК +15 та -15. Добрі результати хірургічного лікування слід очікувати при досягненні суми ДК +15 в 90% випадків, при сумі ДК -15 в 20% випадків (рис 2).

Рис. 2. Результати хірургічного лікування в залежності від суми ДК.

Як видно з рис. 2, чітке поліпшення результатів лікування у хворих з ізольованою патологією ВСА відзначається при менших величинах суми ДК (+10), ніж у хворих з множинними ураженнями МАГШ (+15).

Застосування дискримінантного аналізу для прогнозування найближчих результатів хірургічного лікування виявилось