Анестезія та інтенсивна терапія при трансплантації нирок та печінки

Обстежені хворі (n=241) були розділені на дві групи в залежності від методу анестезії і методики протиішемічного та протиреперфузійного захисту ниркових трансплантатів. У свою чергу хворі групи 1 і 2 були розділені в залежності від початкової функції трансплантата (негайна чи відстрочена функція). Третю групу склали реципієнти, яким виконувалася ортотопічна трансплантація печінки.

Премедикація у хворих групи 1 і 2: сібазон 0, 15 мг/кг, атропін 0, 01 мг/кг, димедрол 0, 3 мг/кг, ранітидин (2, 0-3, 0) мг/кг.

Групу 1 склали 124 хворих (чоловіків-76, жінок-48), середній вік (34, 5±2, 1) років, оперованих під наркозом (атаралгезія) з ШВЛ (штучна вентиляція легень). Об'єм інтраопераційної інфузійної терапії до початку кровопуску через нирковий алотрансплантат склав (682, 0±47, 0) мл. Для вступного наркозу використовували сібазон 0, 5-0, 6 мг/кг, лідокаїн 1, 0 мг/кг. Інтубацію трахеї виконували після введення 1 мг ардуану і дитиліну 1, 5-2, 0 мг/кг. Режим ШВЛ нормокапнічний, FiО2 0, 3-0, 4. Анестезію підтримували сумішшю азоту закису і кисню (2: 1), аналгезію – фентанілом 10, 0-5, 0-3, 0 мкг/кг/г. Об'єм інфузійно-трансфузійної терапії залежав від об'єму крововтрати і склав 5, 0-7, 0 мл/кг/г. Перед реперфузією трансплантата внутрішньовенно вводили фуросемід 1, 0-2, 0 мг/кг, метилпреднізолон 1000 мг. Об'єм післяопераційної інфузійної терапії у хворих групи 1 залежав від початкової функції трансплантата. Неодмінною умовою був строгий облік кількості сечі й об'єму введеного 0, 9% розчину натрію хлориду. При зниженні рівня плазмової концентрації калію менше 3, 5 ммоль/л проводили корекцію. Якщо після операції виділялося менше 500 мл/добу сечі, то інфузійну терапію скасовували. Післяопераційна летальність 16, 1%.

Групу 2 склали 117 хворих (чоловіків-77, жінок-40), середній вік (35, 9±1, 5) років, оперованих під збалансованою внутрішньовенною анестезією з ШВЛ, у сполученні з фармакологічним протиішемічним і протиреперфузійним захистом трансплантатів і керованою гідратацією в об'ємі (2727, 0±179, 0) мл. У групі 2 використана технологія анестезії й інтенсивної терапії з застосуванням препаратів, які мають протиішемічну дію. Для цієї мети використані натрію тіопентал, натрію оксибутират, верапаміл, допамін, манітол, фуросемід, а також керування показником центрального венозного тиску. До вступного наркозу переливали (346, 0±81, 0) мл 0, 9% розчину натрію хлориду. Для індукції використовували натрію тіопентал у дозі 6, 0 мг/кг, лідокаїн 1, 0 мг/кг, фентаніл 0, 2 мг. Інтубацію трахеї виконували після введення 1, 0 мг ардуану і дитиліну 1, 5-2, 0 мг/кг. Режим ШВЛ нормокапнічний, FiO2 0, 3-0, 4. Анестезію підтримували натрію тіопенталом 3, 0-4, 0 мг/хв, аналгезію – фентанілом 12, 0-5, 0-3, 0 мкг/кг/г. За 30 хвилин до включення трансплантата в кровообіг внутрішньовенно вводили верапаміл 0, 15 мг/кг, манітол 1, 0 г/кг, фуросемід 1, 0 мг/кг, метилпреднізолон 1000 мг. При СрАТ (середній артеріальний тиск) менше 95 мм рт. ст вводили натрію оксибутират 2000 мг. Інфузійну терапію до реперфузії трансплантата проводили 0, 9% розчином натрію хлориду до досягнення цільового значення ЦВТ 10, 0-12, 0 мм рт. ст. У середньому до реперфузії трансплантата об'єм 0, 9% розчину натрію хлориду, у тому числі і 15, 0% розчину манітолу, склав (2727, 0±179, 0) мл. Після реперфузії трансплантату починали iнфузію допаміну 1, 0-2, 0 мкг/кг/хв. Введення фуросеміду в дозі 1, 0 мг/кг повторювали після герметизації сечового міхура. При відсутності негайної функції трансплантата інфузійну терапію припиняли і пацієнту проводили ГД (гемодіаліз) з ультрафільтрацією крові. Тактика післяопераційної інфузійної терапії у хворих групи 2 також залежала від типу початкової функції трансплантата. Для інфузійної терапії використовували не 0, 9%, а 0, 45% розчин натрію хлориду. При негайній функції трансплантата об'єм інфузійної терапії визначався об'ємом сечі за правилом: при об'ємі діурезу більше 300 мл/г заповнювали 4/5 об'єму сечі, при діурезі більше 100 мл/г, але менше 300 мл/г заповнювали об'єм виділеної сечі за попередню годину. При зниженні об'єму сечі менше 100 мл/г стимулювали діурез фуросемідом у дозуванні 0, 5-1, 0 мг/кг. ЦВТ у післяопераційному періоді підтримували в межах 5, 0-7, 0 мм рт. ст. Цей рівень ЦВТ удавалося досягти за допомогою інфузії 0, 45% розчину натрію хлориду, але в 12 хворих інфузували 5% розчин альбуміну в об'ємі 200-400 мл. При концентрації гемоглобіну менше 65, 0 г/л переливали еритроцитарну масу. Усім хворим групи 2 у післяопераційному періоді призначали перорально ніфедипін у дозі 60-120 мг/добу (блокатор кальцієвих каналів, який має вазодилататорну дію). Післяопераційна летальність 1, 7%.

Групи 1 і 2 порівняні по кількості, статі, віку, діагнозу, числу збігів антигенів гістосумісності, тривалості перебування на гемодіалізі, тривалості теплової і холодової ішемії. У хворих групи 1 і 2 інтраопераційної летальності не було.

Моніторинг при трансплантації нирки. САТ (систолічний артеріальний тиск), ДАТ (діастолічний артеріальний тиск), СрАТ, ЕКГ, SaО2 контролювали під час операції й у ранньому післяопераційному періоді монітором «Cardiocap-II» фірми «Datex» (Фінляндія), ЦВТ вимірювали через катетер, встановлений у верхній порожнистої вені. У післяопераційному періоді стан трансплантата оцінювали за даними біопсії, щоденної концентрації сечовини, креатиніну плазми і сечі, швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) і