Введення пацієнта з порушенням провідності серця

ЕКГ критерії

 

Синдром Фредеріка - поєднання повної атріовентрикулярної блокади з мерехтінням або тріпотінням передсердь.    Механізми. Повністю припиняється проведення імпульсів від передсердь до шлуночка. Шлуночки збуджуються водієм ритму, розташованим в АВ-з'єднанні або у провідній системі шлуночків. Має часте і безладне, хаотичне збудження і скорочення окремих груп м'язових волокон передсердь.

Причини. Важкі органічні захворювання серця, що супроводжуються склеротичними, запальними або дегенеративними процесами в міокарді: 

• Хронічна ІХС;
• Гострий інфаркт міокарда;
• Кардіоміопатії;
• Міокардити.

ЕКГ-ознаки: На ЕКГ відсутні зубці Р і замість них реєструються хвилі мерехтіння (f) або тріпотіння (F) передсердь. Ритм шлуночків несинусового походження (ектопічної: вузловий або ідіовентрікулярний). Інтервали RR постійні (правильний ритм). Число шлуночкових скорочень не перевищує 40-60 в хв. 

 

Блокади ніжок і гілок пучка Гіса  – це сповільнення або повне припинення  проведення  імпульсу збудження по одній, двох або трьох гілках пучка Гіса.

 

При лівій передній геміблокаді уповільнюється чи переривається проведення по передній гілкі лівої ніжки пучка Гіса. Передньо-бокова частина лівого шлуночка активується з запізненням імпульса, який проходить обхідним шляхом знизу вгору через задню гілку лівої ніжки. Це визиває зміщення електричних потенціалів напруги при активації шлуночків в направленні вгору, вліво і назад.При лівій задній геміблокаді уповільнюється чи переривається проведення по задній гілкі лівої ніжки пучка Гіса. Задньо-нижня частина лівого шлуночка активується з запізненням імпульса, який проходить обхідним шляхом зверху вниз та зліва пнправо через передню гілку лівої ніжки. Це визиває зміщення електричних потенціалів напруги при активації шлуночків в направленні вправо, вниз та назад.

Трипучкова блокада – характеризується порушенням проведення імпульсів одночасно по трьох гілках пучка Гіса. ЕКГ критерії – атріовентрикулярна блокада І, ІІ, ІІІ ст. і наявність ознак 2 гілок пучка Гіса.

ЛІКУВАННЯРаціональне лікування основної хвороби може привести до зникнення блокади. Постійна тривала блокада ніжок пучка Гіса не потребує спеціального лікування. Якщо поява блокади співпала з загостренням хвороби серця, то лікування блокади має важливе значення для покращення провідності. Обережно призначають антиаритмічні засоби, особливо ті, що сповільнюють проведення по системі Гіса-Пуркіньє: новокаїнамід, морацизин (етацизин).

 

Диференційна діагностика блокад(таблиця)

 

ВИЗНАЧЕННЯ. 

Синдром Морганьї-Адамса-Стокса – обморок, який виникає врезультаті різкого зниження серцевого викиду і ішемією мозку внаслідок гострого порушення серцевого ритму (повна АВ-блокада, пароксизмальна тахікардія, фібриляція шлуночків, синдром слабкості синусового вузла). 

ЕТІОЛОГІЯ. 

• Інтоксикація лікарськими засобами: блокатори Са каналів, β-адреноблокатори, дигоксин, аміодарон, новокаїнамід.
• Ішемія міокарда.
• Інфільтративні, запальні захворювання, які пошкоджують серце і його провідну систему.
• Старіння (дегенерація АВ вузла).
• Нейром'язові захворювання (міотонія дистрофічна).

КЛІНІЧНА КАРТИНА.

• раптовий початок ;
• через 3-5 секунд – поблідніння, темні круги перед очима, головокружіння;
• через 10-20 секунд – втрата свідомості;
• артеріальна гіпотензія;
• через 20-45 секунд - тоніко-клонічні судоми, які супроводжуються припиненням дихання і синюшністю шкіри;
• серцеві тони не вислуховуються;
• зіниці розширюються;
• різка брадикардія чи тахікардія;
• ЕКГ – порушення серцевого ритму;
• АВ блокада різного ступеня;
• синоаурикулярна блокада;
• блокади ніжок пучка Гіса;
• шлуночкова тахікардія;
• надшлуночкова тахікардія;
• остановка синусового вузла;
• перехід від синусового ритму до фібриляції передсердій і навпаки;
• бистро приходить в свідомість після відновлення серцевої діяльності;
• ретроградна амнезія;
• аура і прикус язика відсутні. 

СПЕЦІАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ.

• ЕКГ;
• цілодобове моніторування ЕКГ (по Холтеру);
• ехокардіографія;
• електрофізіологічні дослідження передсердно-шлуночкової провідності по пучку Гіса (гісографія);
• коронароангіографія по показанням;
• біопсія міокарда при підозрі на запальні, інфільтративні чи дегенеративні захворювання.

  

НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА

1. Нанесення декількох сильних і різких ударів кулаком по передній поверхні грудної клітки в ділянці серця (груднині).
2. Одночасне штучне дихання і зовнішній масаж серця тривало до відновлення серцевої діяльності (легенево-серцева реанімація).
3. Електроімпульсне лікування (розряд 300 Дж).
4. У випадку неможливості швидкого його проведення або невідповідності синусового ритму вводять струминно у вену або внутрішньосерцево адреналіну гідрохлорид 0,3-0,5 мл 0,1 % розчину) і атропіну сульфат 0,001г (1 мл 0,1 % розчину) струминне в 10 мл у 0,9% розчину натрія хлориду або 5% розчину глюкози.
5. Термінове ЕКГ дослідження.
6. Подальша лікувальна тактика визначається виявленим порушенням ритму; при наявності шлуночкової асистолії – термінова зовнішня або трансторакальна електрокардіостимуляція.

ЕЛЕКТРОКАРДІОСТИМУЛЯЦІЯ - це метод лікування, за допомогою якого міокард вимушують скорочуватися під впливом імпульсів певної сили і частоти пейсмекера-електрокардіостимулятора (штучного водія серцевого ритму – ШВСР). Електрокардіостимуляція може бути тимчасова та постійною.

ПОКАЗАННЯ ДО ТИМЧАСОВОЇ ЕЛЕКТРОКАРДІОСТИМУЛЯЦІЇ:

• приступи Морганьї-Адамс-Стокса;
• рідкий ритм шлуночків (менше 40 в 1 хвилину);
• недостатність кровообігу;
• повна АВ блокада у хворого на інфаркт міокарду передньої стінки;
• необхідність введення лікарських препаратів, що сповільнюють АВ провідність;
• несправність кардіостимулятора, імплантованого для постійної кардіостимуляції.

ПОКАЗАННЯ ДО ІМПЛАНТАЦІЇ ПОСТІЙНОГО ЕКС

До абсолютних показань для постійної електрокардіостимуляції при придбаних передсердно-шлуночкових блокадах у дорослих відносяться:

Повна блокада серця на будь-якому анатомічному рівні, що супроводжується одним з наступних клінічних проявів:

1. Брадикардія з клінічною симптоматикою (синкопальні стани, запаморочення, напади МАС), яка обумовлена АВ блокадою.
2. Аритмії й інші патологічні стани, що вимагають застосування лікарських препаратів, які призводять до симптоматичної брадикардії.
3. Зареєстровані періоди асистолії тривалістю більше 3 с або підвищення ЧСС при фізичному навантаженні менше 40