Анестезія та інтенсивна терапія при трансплантації нирок та печінки

Безпечінковий період анестезії.

Мета: підтримка перфузійного тиску на рівні 60 – 70 мм рт. ст., ЦВТ -5-10 мм рт. ст., СТЛА -не вище 20 мм рт. ст., ТЗЛК -не вище 12 мм рт. ст. Корекція метаболічного ацидозу і гіпокальціємії.

Проблеми: гіподинамія кровообігу. Зниження венозного повернення при перетискання нижньої порожнистої вени. Венозна ниркова гіпертензія. Набряк кишкової стінки. Кровотеча. Коагулопатія. Синдром системної запальної відповіді.

Задачі: Стимулювати скорочувальну здатність міокарда (почати інфузію добутаміну). Підтримка перфузійного артеріального тиску на рівні не вище 60-70 мм рт. ст. інфузією норадреналіну і фракційним уведенням фенілефріну (небезпека набряку нирок і кишечника). ШВЛ проводити з FiО2 1, 0. Уникати надлишкового введення кристалоїдів через небезпеку розвитку набряку легень. При підвищенні СТЛА вище 16 мм рт. ст. використовувати нітрати. За 15-30 хвилин до реперфузії печінкового трансплантата внутрішньовенно ввести препарати фармакологічного протиішемічного захисту (метилпреднізолон 1000 мг, верапаміл – 0, 15 мг/кг, вазапростан -0, 7 мкг/кг, манітол -0, 5 г/кг). Внутрішньовенне введення вазапростану повторити після пуску печінкової артерії. Метаболічний ацидоз при підвищенні АВЕ більше (-) 5, 0 ммоль/л і зниженні аніона НСО3- менше 15 ммоль/л коригувати натрію гідрокарбонатом (небезпека гіпернатріємії і розвитку гіперосмолярністі) і підвищенням раСО2 до 50 мм рт. ст. шляхом зміни параметрів ШВЛ. Корекцію коагулопатії здійснювати СЗП. Перед реперфузією донорська печінка повинна бути промита 1000 мл холодного 5% розчину альбуміну через ворітню вену. Вихід перфузату через не цілком сформований підпечінковий анастомоз нижньої порожнистої вени. За 1 хвилину до реперфузії ввести 50-100 ммоль натрію гідрокарбонату і 1000 мг хлористого кальцію.

Фаза реперфузії післябезпечінкового періоду анестезії.

Мета: профілактика ускладнень реперфузійного синдрому (гіперкаліємія, гіпотермія, повітряна емболія, ендотоксемія).

Проблеми: гіпотензія аж до асистолії. Брадикардія. Аритмії. Повітряна емболія. Легенева гіпертензія. Метаболічний ацидоз. Гіпотермія.

Задачі: Для лікування артеріальної гіпотензії використовувати болюсне внутрішньовенне введення адреналіну (5-10 мкг), продовжувати інфузію норадреналіну. При брадикардії ввести атропін і/чи адреналін. Гіперкаліємію більше 5, 5 ммоль/л коригувати натрію гідрокарбонатом, хлористим кальцієм, 40% розчином глюкози з інсуліном. Продовжувати корекцію метаболічного ацидозу. Профілактика повітряної емболії здійснюється ШВЛ у режимі ПТКВ (5-10 см вод. ст.) і позитивним центральним венозним тиском. При асистолії проводити серцево-легеневу реанімацію. Порушення згортання крові документувати показниками коагулограми. Через 60-90 хвилин функціонування трансплантата коагулопатія звичайно зменшується. Фібріноліз коригують апротиніном і амінокапроновою кислотою. ЦВТ на цьому етапі не повинний перевищувати 10-12 мм рт. ст.

Післябезпечінковий період анестезії.

Мета: корекція коагулопатії, зігрівання хворого, оцінка функції печінкового трансплантата.

Проблеми: Коагулопатія, тромбоцитопенія, фібріноліз. Гіпотермія. Гостра ниркова недостатність. Метаболічний ацидоз. Гемодинамічна нестабільність. Дисфункція печінкового трансплантата. Синдром первинно нефункціонуючого трансплантата. Гіпоглікемія. Гіпернатріємія, гіперосмолярність.

Діагностику порушень гемостазу проводити за допомогою коагулограми i підрахунку числа тромбоцитів. Дефіцит факторів згортання заміщати СЗП, тромбоцитарною масою. Для лікування фібринолізу використовувати апротинін і амінокапронову кислоту. Зігрівання хворого і корекція метаболічного ацидозу також є методами лікування коагулопатії.

ГНН коригувати оптимізацією серцевого викиду. При гіповолемії ОЦК компенсувати під контролем ЦВТ і ТЗЛК, продовжувати інфузію допаміну і ввести фуросемід. При відсутності діурезу обмежити введення рідини. Показанням до початку інтраопераційного гемодіалізу є гіперкаліємія.

Ознаками дисфункції трансплантата є гемодинамічна нестабільність, відсутність виділення жовчі з донорської печінки, коагулопатія, гіпоглікемія, неефективність заходів щодо корекції гіпотермії й ацидозу.

При розвитку синдрому первинно нефункціонуючого трансплантата реципієнт має потребу в екстракорпоральній корекції (гемофільтрація) і обговорюється питання про екстренну ретрансплантацію печінки.

 

 

1. Гриценко С. Н. Протокол анестезии и интраоперационной интенсивной терапии при ортотопической трансплантации печени // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. -2000. -№ 1. -С. 21-25.

2. Гриценко С. Н. Противоишемическая защита при аллотрансплантации почек. Интраоперационная и послеоперационная интенсивная терапия // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. -2000. -№ 3. -С. 23-32.

3. Гриценко С. М. Інтраопераційна інтенсивна терапія при трансплантації нирок // Український журнал eкстремальної медицини імені Г. О. Можаєва. -2000. -Том. -№ 2. -С. 89-94.

4. Гриценко С. Н. Інтенсивна терапія при трансплантації нирок // Науковий вісник Ужгородського університету, серія Медицина. -Ужгород. -2000. -Вип. 12 -С. 138-141.

5. Гриценко С. Н. Внутривенный программированный полинаркоз при ортотопической трансплантации печени в клинике // Вісник морської медицини. -1999. -№ 2 (6). -С. 186-187.

6. Гриценко С. Н. Анестезія та інтенсивна терапія при трансплатантації нирок // Шпитальна хірургія. -1999. -№ 3. – С. 62-66.

7. Гриценко С. Н. Анестезия и интраоперационная интенсивная терапия при симультанной пересадке поджелудочной железы и почки (клиническое наблюдение) // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. -1999. -№ 1. -С. 10-12.

8. Гриценко С. Н. Острая почечная недостаточность трансплантата (ОПН). Анестезия и интенсивная терапия // Актуальні питання фамацевтичної та медичної науки та практики. Збірник наукових статей. Випуск 4. -Запоріжжя. -1999. -С. 141-145.

9. Гриценко С. Н. Анестезия при трансплантации почки // Трансплантология и искусственные органы. -1998. -№ 4. -С. 46.

10. Гриценко С. Н. Общая анестезия и интраоперационная интенсивная терапия при ортотопической трансплантации печени // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. -1998. -№ 2. -С. 9-14.

11. Гриценко С. Н. Сравнительная оценка двух методик общей анестезии и интраоперационной интенсивной терапии при аллотрансплантации почек //