Анестезія та інтенсивна терапія при трансплантації нирок та печінки

Предмет:

Тип роботи:

Автореферат

К-сть сторінок:

Мова:

Українська

Оцінка:

попередньому дозуванні: (61, 4±10, 5) нг/кг/хв. Перед реперфузією і очікуваною гіперкаліємією вводили препарати кальцію 10-20 мл, натрію гідрокарбонат 50 ммоль і 20, 0 мл 40% розчину глюкози з інсуліном 10-12 ОД. Переднавантаження обмежували зниженням продуктивності системи швидкої інфузії, орієнтуючись на величину ЦВТ. Знижувати ЦВТ нижче 5, 0 мм рт. ст. не можна через небезпеку повітряної емболії, але він не повинен перевищувати 12 мм рт. ст., тому що високий ЦВТ може бути причиною утруднення відтоку крові від трансплантата і погіршувати перфузію гепатоцитів. Симптомокомплекс післяреперфузійного синдрому зникав уже на п'ятій хвилині після включення кровообігу в «новій» печінці. Гіподинамічний тип кровообігу змінювався на гіпердинамічний. Гіпердинамічний стан кровообігу на цьому етапі реперфузійної фази обумовлений високим кисневим запитом організму, однак підвищення насичення гемоглобіну киснем крові в легеневій артерії до (89, 6±2, 0) % свідчило про те, що споживання тканинами кисню було різко знижено. У зв'язку зі зниженням периферичної судинної резистентності і збільшенням шунтування крові залишалися умови для тканинної гіпоксії. Інфузію добутаміну на цьому етапі припиняли. На 5-й хвилині реперфузійної фази залишався субкомпенсований метаболічний ацидоз. Показник р50 був (29, 8±0, 8) мм рт. ст., що вказувало на зсув кривої дисоціації оксигемоглобіну вправо і зменшення спорідненості гемоглобіну до кисню. Встановлено, що на 15 хвилині після реперфузії доставка кисню досягла максимального значення (711, 0±22, 0) мл? хв-1? м-2, а споживання кисню було нижче норми. Через годину після пуску кровообігу через трансплантат залишалися гіпердинамія кровообігу і субкомпенсований метаболічний ацидоз. Ацидоз був обумовлений зниженим споживанням кисню, незважаючи на його нормальну доставку.

У реперфузійній фазі не відзначено достовірного підвищення концентрації калію в плазмі крові, що, ймовірно, зумовлено ефективним відмиванням трансплантата 5% розчином альбуміну, гіпокаліємічним ефектом натрію оксибутирату і низьким вмістом калію в Кустодіолі. Концентрація натрію в плазмі крові перевищувала доопераційний показник у середньому на 8, 1% і досягла (146, 0±5, 0) ммоль/л (р<0, 05). ЧЗК через одну годину після включення печінки в кровообіг був подовжений в 1, 7 рази (21, 0±3, 5) хв. Спостерігалося істотне зниження протромбінового індексу і концентрації фібриногену на 5-й і 60-й хвилинах реперфузійної фази в середньому на 20, 0% і 18, 5%, 38, 3% і 44, 1% відповідно.

На етапі формування жовчовідвідного анастомозу СрАТ був (84, 9±3, 9) мм рт. ст., ЧСС склала (113, 7±5, 1) хв-1, ЦВТ і СТЛА перевищували доопераційні показники в середньому відповідно на 39, 2% і 30, 5%. ТЗЛК вірогідно не відрізнявся від вихідного показника. Стабільність гемодинаміки на цьому етапі підтримувалася інфузійно-трансфузійною терапією, що відповідала об'єму крововтрати. Це підтверджується концентрацією гемоглобіну, яка у середньому склала (104, 0±4, 4) г/л. Режим дозування вазоактивних препаратів змінювали убік зниження дозування норадреналіну і нітрогліцерину. Споживання кисню склало (110, 7±6, 0) мл? хв-1? м-2. Концентрація загального білка плазми крові була знижена (51, 2±2, 1) г/л у порівнянні з вихідним показником на 26, 5% (р<0, 05). На етапі гемостазу показник споживання кисню досягав нижньої границі норми (115, 3±6, 7) мл? хв-1? м-2.

У найближчому післянаркозному періоді зберігалася гіпердинамія кровообігу. Доставка кисню склала (694, 0±32, 0) мл? хв-1? м-2. Споживання кисню підвищилося до (218, 6±11, 0) мл? хв-1? м-2 і, імовірно, пересаджена печінка почала також споживати кисень. Це припущення підтверджується підвищенням протромбінового індексу з (52, 0±2, 8) % до (67, 0±2, 8) %.

Виконання ОТП було б неможливим без впровадження в клініку досягнень сучасної трансфузійної медицини. Як систему для швидкої інфузії використовували роликовий насос, блок приладів з датчиками (тиску і температури), теплорегулюючий пристрій АШК фірми “Stockert” (Німеччина) і педіатричну перфузійну систему з оксигенатором D-705 Midiflow фірми “Dideco” (Італія), а також інфузійним монітором з гемофільтром. Це дозволило уникнути численних негативних наслідків масивних гемотрансфузій. Перфузійна система має всі характерні для системи швидкої інфузії компоненти: накопичувальний резервуар об'ємом 2 літри з полікарбонату з екранним фільтром 20 мікронів, теплообмінник об'ємом 0, 11 м3, систему магістралей з 40-мікронним фільтром вихідної лінії. У накопичувальному резервуарі заздалегідь змішували еритроцитарну масу, свіжозаморожену плазму і 10% розчин альбуміну. Перфузат “кондиціонували” у режимі рециркуляції, підігрівали в теплообміннику до температури 36? С. Параметри КОС перфузату при необхідності коригували як шляхом додавання натрію гідрокарбонату, так і вентиляцією повітрям через оксигенатор. При необхідності знімали затиск на магістралі, що йде до пацієнта, і перфузат міг уводитись в пахвову вену зі швидкістю до 1, 5 л? хв-1. Реципієнти печінкових трансплантатів зберігають відносну толерантність до крововтрати, до зниження гематокріту не нижче 21% (M. A. Ramsay, T. H. Swygert, 1996). Тому концентраційні показники при ОТП визначали щогодини. Застосування селсейверу зменшило витрату еритроцитарної маси на 25%. У наших спостереженнях об'єм крововтрати під час ОТП коливався від 3 л до 10. 4 л.

Використання свіжозамороженої плазми, кріопреципітату та апротиніну дозволило домогтися задовільного гемостазу. Приблизно 25% об'єму свіжозамороженої плазми, що витрачається, переливали на добезпечінковому етапі, 25% – на безпечінковому, 15% – відразу після реперфузії, коли хірурги виконували гемостаз, а решту уводили повільно протягом усього післябезпечінкового етапу. Приблизно такої ж пропорції дотримували і стосовно трансфузії кріопреципітату.

Час згортування крові на початку післябезпеченкового етапу подовжувався до (26, 1±4, 2) хв, знижувалися протромбіновий індекс, до (52, 0±2,