Ендоскопічне лікування міоми матки

 

 

І. Актуальність теми

Міома матки – одне з найпоширеніших захворювань жіночих статевих органів і посідає перше місце за частотою серед пухлин жіночої репродуктивної системи. В останні роки значно зросла частота міом, особливо у жінок репродуктивного віку, що веде до порушення репродуктивної функції, а також призводить до чисельних ускладнень під час вагітності. У жінок раннього репродуктивного віку середня частота захворювання становить близько 1%, а після 35 років цей показник сягає 25-35%. Сьогодні широко використовуються малоінвазивні методи лікування міоми матки, наприклад, лапароскопія та гістероскопія.

II. Навчальні цілі заняття:

А. Мати уявлення (а=І) : про фактори ризику виникнення міоми матки, клініку та можливі методи ендоскопічного лікування.

В. Знати (а=ІІ) :

• причини розвитку міоми матки;
• класифікацію;
• клінічні прояви міоми матки;
• ускладнення міоми матки;
• гістероскопічне лікування субмукозної міоми матки;
• значення лапароскопіі в діагностиці і лікуванні міоми матки.

С. Оволодіти навичками (а=ІІІ) :

• діагностики міоми матки;
• складати алгоритм обстеження та лікування жінок з міомою матки;
• диференціальної діагностики міоми матки.

 

ІІІ. Цілі розвитку особистості. Молодим спеціалістам необхідно навчитися діагностувати пухлиноподібні стани жіночих статевих органів, спрогнозувати можливі ускладнення, знати методи лікування і переваги ендоскопічного лікування міоми матки.

ІV. Міждисциплінарна інтеграція: 

 

V. Зміст теми заняття.

Класифікація. Приблизно в 95% випадків міома розвивається в тілі матки, в 5% – у шийці. У 80% жінок спостерігається ріст численних вузлів матки. Залежно від локалізації щодо стінки матки розрізняють підсерозну (субсерозну), внутрішньозв'язкову (інтралігаментарну), внутрішньостінну (інтрамуральну), підслизову (субмукозну) і шийкову міому. Підсерозна лейоміома розміщується під перитонеальною (серозною) поверхнею матки, може бути маленькою або великою; в деяких випадках вона має ніжку. Така пухлина може одержувати додаткове кровопостачання від сальника внаслідок утворення з ним зрощень (паразитична пухлина). Внутрішньозв'язкова міома характеризується бічним ростом або первинним виникненням між листками широкої зв'язки матки. Внутрішньостінна міома виникає у стінці матки. За невеликих розмірів вона може не змінювати контури матки. Збільшуючись, така міома надає матці вузлуватої асиметричної форми. За великих розмірів вона поширюється до серозної і слизової оболонки матки. Підсерозна й внутрішньостінна міома матки до досягнення великих розмірів, як правило, є безсимптомною. Підслизова міома є рідким (5 – 10% випадків), але небезпечним типом міоми матки (може розвиватися сильна кровотеча, інфікування вузлів з поширенням інфекції на матку). Шийкова міома найчастіше виникає на задній поверхні шийки матки і нерідко є безсимптомною. Передня шийкова міома супроводжується симптоматикою стискання сечового міхура. Велика шийкова міома спостерігається досить рідко, але вона спричиняє значні технічні труднощі та ймовірність ушкодження суміжних органів (кишок, сечоводів, сечового міхура) під час її хірургічного видалення. Рідкі типи міоми. Досить рідко спостерігається розростання міоми в тазових венах. Незважаючи на доброякісний характер, можливе метастазування клітин пухлини в легені та інші органи. Міоматозні клітини можуть імплантуватися в сальнику і на очеревині; цей стан дістав назву дисемінованого очеревинного лейоміоматозу. Лікування полягає в екстирпації матки з придатками і подальшій гормональній терапії. Лейоміосаркома спостерігається у 0, 1-0, 5% хворих на міому, але розвиток її з міоми не доведений.

Гістероскопічна класифікація субмукозних міом матки Європейської асоціації гістероскопістів виділяє 3 типи субмукозних міом: тип 0 – міоми на ніжці, без інтамурального компоненту; тип 1 – переважно субмукозні: більше 50% субмукозного компоненту, тип 2 – переважно інтрамуральні: більше 50% інтрамурального компоненту.

Клініка.

У більшості жінок міома матки має безсимптомний перебіг, однак 20-50% пацієнток виявляють скарги, які є клінічними проявами ускладнень міоми:

• кровотечі, тазовий біль, тяжкість внизу живота;
• при виникненні таких ускладнень, як некроз вузла, інфаркт, перекрут ніжки вузла, може розвинутися картина “гострого живота”можуть бути різкі болі внизу живота та у попереку, ознаки подразнення очеревини (блювота, порушення функції сечового міхура та прямої кишки), лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, підвищення температури тіла;
• безпліддя та часті викидні;
• симптоми здавлювання суміжних органів: при субсерозній локалізації міом великих розмірів у залежності від їх розташування можуть виникати порушення функцій суміжних органів (сечового міхура, сечоводів, прямої кишки) ;
• при збільшенні розмірів пухлини більше як 14 тижнів вагітності можливий розвиток мієлопатичного та радікулалгічного синдромів:
• у випадку мієлопатичного варіанту, який є результатом спінальної ішемії, хворі скаржаться на слабкість та тяжкість у ногах, парестезії, які починаються через 10-15 хвилин після початку ходьби та зникають після короткочасного відпочинку;
• при радикулалгічному синдромі, який розвивається внаслідок здавлювання маткою сплетень малого тазу або окремих нервів, жінок хвилюють болі у попереково-крижовій ділянці та нижніх кінцівках, розлад чутливості у вигляді парестезій або гіперпатій.

Діагностика.

1. Бімануальне дослідження.

2. Ультразвукове дослідження органів малого тазу, яке дозволяє встановити розміри, кількість, локалізацію, ехогенність, структуру вузлів, виявити наявність супутньої гіперплазії ендометрію, патології додатків.

3. В окремих випадках проводиться МРТ.

4. Гістологічне дослідження зіскрібка із цервікального каналу та порожнини матки.

5. Гістероскопія застосовується для виявлення наявності підслизових фіброматозних вузлів, стану ендометрію. Перевагою гістероскопії є можливість одночасної біопсії ендометрію, видалення поліпів та субмукозних вузлів, абляції та резекції ендометрію.

6. Порівняно рідко виникає необхідність у діагностичній лапароскопії, переважно при необхідності диференційної діагностики (лейоміома або пухлина додатків) та для розпізнання вторинних змін в міомі та доплеросонографії, що