Ендоскопічне лікування міоми матки

Симптомна лейоміома (із геморагічним та больовим синдромом, наявністю анемії, симптомів здавлення суміжних органів).

Величина лейоміоми 13-14 тижнів та більше.

Наявність субмукозного вузла.

Підозра на порушення живлення вузла.

Наявність субсерозного вузла міоми на ніжці (у зв’язку із можливістю перекрута вузла).

Швидкий ріст (на 4-5 тижнів на рік та більше) або резистентність до терапії аналогами Гн-РГ).

Лейоміома у сполученні із передпухлинною патологією ендометрію чи яєчників.

Безпліддя внаслідок лейоміоми матки.

Наявність супутньої патології додатків.

Принципи вибору доступу для гістеректомії:

1. Як для абдомінальної (АГ), так і для вагінальної гістеректомії (ВГ) існують чіткі показання та протипоказання.

2. У ряді випадків показана ВГ із лапароскопічною асистенцією (ЛАВГ) ;

3. Якщо гістеректомію можна виконати будь-яким доступом, то в інтересах пацієнтки перевага визначається у наступному порядку ВГ>ЛАВГ>АГ.

Показання та умови для виконання ВГ:

- відсутність супутньої патології додатків;

- достатня рухливість матки;

– достатній хірургічний доступ;

- розміри матки до 12 тижнів;

- досвідчений хірург.

Протипоказання до проведення ВГ:

- розміри матки більше 12 тижнів;

- обмеженість рухомості матки;

- супутня патологія яєчників та маткових труб;

- недостатній хірургічний доступ;

- гіпертрофія шийки матки;

- недосяжність шийки матки;

- операція з приводу міхурно-вагінальної нориці в анамнезі;

- інвазивний рак шийки матки.

Стани, при яких надається перевага застосуванню АГ:

- єпротипоказидо ВГ, ЛАВГ ускладнена або ризикована;

- обов’язкове виконання оваріоектомії, що неможливо виконати іншим способом;

- спайковий процес внаслідок супутнього ендометріозу та запальних захворювань органів малого тазу;

- швидкий ріст пухлини (підозра на малігнізацію) ;

- підозра на малігнізацію додатків;

- лейоміома широкої зв’язки;

- сумніви щодо доброякісності ендометрію;

- супутня екстрагенітальна патологія.

Показання до субтотальної гістеректомії (надпіхвової ампутації матки) :

1. У випадках, коли пацієнтка наполягає на збереженні шийки матки при відсутності патології епітелію піхвової частини її та ендоцервіксу.

2. Тяжка екстрагенітальна патологія, що потребує скорочення терміну операції.

3. Виражений спайковий процес або тазовий ендометріоз у зв’язку із підвищеним ризиком травмування сигмовидної кишки чи сечоводу або інших ускладнень.

4. Необхідність термінової гістеректомії у надзвичайних випадках (відсутність етапу видалення шийки скорочує тривалість операції, що має суттєве значенняпри виконанні термінового оперативного втручання).

Відношення пацієнток до об’єму операції визначається частіше не бажанням, а порадою лікаря та тією формою, у якій ця порада представлена.

Об’єм оперативного втручання у відношенні додатків базується на основі принципів:

На користь профілактичної оваріоектомії є наступні аргументи:

Перший – у 1-5% випадків виникає необхідність у повторній операції доброякісних пухлин яєчників.

Другий – функція яєчників після гістеректомії дещо погіршується і вже після двох років у більшості жінок розвивається синдром виснаження яєчників.

Проти профілактичної оваріоектомії свідчать наступні аргументи:

Перше – високий ризик розвитку синдрому хірургічної менопаузи після видалення яєчників, підвищення смертності від остеопорозу та серцево-судинних захворювань, що потребують у більшості випадків тривалого застосування ЗГТ.

Друге – психологічні аспекти, пов’язані із видаленням яєчників.

Емболізація є перспективним методом лікування симптомної лейоміоми матки – як самостійний метод, так і у якості передопераційної підготовки до наступної міомектомії, який дозволяє зменшити об’єм інтраопераційної крововтрати.

Переваги емболізації судин: менший об’єм крововтрати; нижча частота інфекційних ускладнень; нижчий рівень летальності; скорочення термінів одужання; збереження фертильності.

Можливі ускладнення емболізації: тромбоемболічні ускладнення; запальні процеси; некроз субсерозного вузла; аменорея.

Гістероскопічна міомектомія. При типі міоматозних вузлів 0 і 1 повна міомектомія при гістерорезектоскопії можлива при проведенні однієї операції. При розміщенні міоми переважно інтрамурально (тип 2) операцію виконують в 2 етапи: І етап – максимальне видалення вузла петлею резектоскопа, 2-3 місяці лікування антигонадотропінами, після чого виконують ІІ етап гістероскопії. Частина вузла, яка залишилась, за рахунок скорочення матки ніби виштовхується в порожнину і стає доступною для видалення.

VI. План та організаційна структура заняття: 

№ п/пОсновні етапи заняття, їх функції та змістНавчальні цілі в рівнях засвоєн. Методи контролю та навчанняМатеріали методичного забезпеченняЧас хв. 

VІІ. Матеріали методичного забезпечення заняття

7. 1. Матеріали контролю для підготовчого етапу.

7. 1. 1. Тестиі ІІ рівня засвоєння.

7. 1. 2. Питання для індивідуального усного опитування:

1. Що таке фіброміома матки?

2. Яка частота фіброміоми матки?

3. Класифікація фіброміоми матки.

4. Етіологія і патогенез фіброміоми матки.

5. Які клінічні прояви пухлин матки.

6. Перерахуйте ускладнення при фіброміомах.

7. Методи діагностики фіброміоми матки

8. Назвіть показання до хірургічного лікування фіброміоми матки.

9. Основні види і техніка операцій при фіброміомі матки: консервативна міомектомія, надпіхвова ампутація матки, екстирпація матки з додатками, екстирпація матки без додатками.

10. Яка консервативна терапія при фіброміомі матки?

11. Значення гістероскопії в діагностиці і лікуванні субмукозних вузлів.

12. Диспансерне спостереження за хворими на фіброміому матки.

7. 2. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття.

Завдання для самостійної роботи на основному етапі заняття

Зібрати гінекологічний і репродуктивний анамнез, скласти план обстеження і тактику ведення конкретної жінки з міомою матки;

Оцінити дані анамнезу та медичної документації: біохімічні маркери, дані УЗД, дані клінічно-лабораторних обстежень і визначити показання до консервативного чи оперативного лікування шляхом лапароскопії та гістероскопії, показання до лапаротомічного лікування.

7. 3. Матеріали контролю для заключного етапу заняття.

Задачі ІІІ рівня.

VІІІ. Література:

Навчальна:

 

1. Запорожан В. М., Цєгєльський М. Р. Гінекологічна патологія: Атлас: Навч. посібник. – Одеса: ОДМУ, 2002. – 308 с.
2. Запорожан В. М., Цегельський М. Р., Рожковська Н. М. Акушерство і гінекологія. (Гінекологія) Підручник: У 2 х томах. Т. 2. – Одеса: Одес. держ. мед. ун т, 2005.
3. Акушерство і гінекологія: У 2 кн. – Кн. 2: Гінекологія: Підручник / За ред. В. I. Грищенка, М. О. Щербини. – К. : ВСВ «Медицина», 2011. – 376 с.
4. Степанківська О. В., Щербина М. О. Гінекологія: Підручник. – К. : Медицина 2010. – 432 с.
5. Савельева Г. М. Лапароскопия в гинекологии. – М. : ГЭОТАР Медицина, 2000 – 328 с.
6. Запорожан В. М. Оперативна гінекологія. – Одеса: Одеський мед. університет, 2006. – 437 с.
7. Запорожан В. М. Акушерство і гінекологія. – Книга 2. Гінекологія: підручник. – К. : Здоров΄я, 2000.
8. Лапароскопия при травме живота / М. Ш. Хубутия, П. А. Ярцев, Г. В. Пахомова – Санкт-Петербург: Миклош, 2010. – 96 с.
9. Савельева Г. М., Бреусенко В. Г. Гистероскопия. – М. : ГЭОТАР Медицина, 2000. – 176 с.
10. Кулаков В. И., Адамян Л. В. Эндоскопия в гинекологии. – М. : Медицина, 2000. – 384 с.
11. Голота В. Я., Бенюк В. О. Гінекологія. – К. : Поліграфкнига, 2004. – 504 с.
12. Онкологія / За ред. Б. Т. Бшинського, Ю. М. Стернюка, Я. В. Шпарика. – К. : Здоров’я, 2004. – 72 с.
13. Татарчук Т. Ф., Сольский Я. П. Ендокринная гинекология: (Клинические очерки). – К. : Заповіт, 2002- 304 с.

 

Методична:

 

1. Мілерян В. Є Методичні основи підготовки та проведення навчальних занять в медичних вузах (метод. посібник) : -Київ, 2006. -80.
2. Запорожан В. М., Міщенко В. П. Акушерство і гінекологія. Збірник тестових завдань за клінічними рисунками Центрінформ. – 2008 р. – 176с.
3. Акушерство и гинеколигия. Сборник тестових вопросов и ответов: -К. Дзвін.
4. Практическая гинекология: Клинические лекции / Под ред. В. И. Кулакова, В. Н. Прилепской. М. : Медпресс-информ, 2002. – 720 с.