Ендоскопічне лікування міоми матки

Медикаментозне (консервативне) лікування міоми.

Медикаментозна терапія є методом вибору у жінок, які не підлягають хірургічному лікуванню або відмовляються від нього. Варто відмітити, що розміри міоми повертаються до попередніх протягом 6 місяців після припинення терапії.

Медикаментозне лікування включає негормональні засоби та препарати гормональної терапії.

Негормональні засоби – переважно симптоматична терапія: гемостатики (при кровотечі) та спазмолітики, нестероїдні протизапальні препарати (при больовому синдромі), а також заходи, направлені на лікування патологічних станів, що можуть сприяти росту лейоміоми матки (патологія щитоподібної залози, запальні процеси геніталій) та на нормалізацію обміну речовин (антиоксиданти, антиагреганти, полівітаміни, фітотерапя).

Гормональна терапія – основа медикаментозного лікування лейоміоми, являє собою корегуючу гормональну терапію, направлену на зменшення як системної, так і локальної дисгормонемії.

Оральні контрацептиви не призводять до зменшення розмірів лейоміоми, але можуть зменшувати менструальну крововтрату зі значним підвищенням гематокриту та інших показників гемограми і можуть застосовуватися для гемостазу).

Прогестагени застосовуваються у комплексі медикаментозного лікування лейоміоми, яка супроводжується гіперпластичними процесами ендометрію з метою зменшення локальної гіперестрогенемії. Використовуються препарати, дози та режими, що забезпечують стромальну супресію ендометрію (дідрогестерон 20-30мг з 5 по 25 день менструального циклу (МЦ)), норетістерон (10 мг з 5 по 25 день МЦ) та лінестрол (20мг з 5 по 25 день МЦ)  (В).

Лікування агоністами Гн-РГ ефективно зменшує розмір вузлів та матки, але застосовується не більше 6 місяців у зв’язку із розвитком синдрому медикаментозної менопаузи при тривалому застосуванні. Жінкам із міомою, що мають гіперпластичні процеси ендометрію, рекомендується застосування Гн-РГ (гозерелін) сумісно із призначенням дідрогестерону по 20мг з 5 по 25 день (протягом першого циклу).

Лікування агоністами Гн-РГ (гозерелін) у комбінації із ЗГТ (“add-back” терапія естрогенами та прогестинами) призводить до зменшення розмірів міоми, не викликає проявів медикаментозної менопаузи та є альтернативним методом лікування для жінок, які мають протипоказання до хірургічного лікування або поінформоване відмовлення від операції. Відсутність динаміки зменшення розмірів міоматозного вузла після 2-х ін’єкцій аналогів Гн-РГ свідчить про високий ризик малігнізації аГн-РГ резистентних вузлів, вважається доцільним проводити термінове хірургічне втручання.

Жінкам із діагностованою лейоміомою, які мають кров’янисті виділення при застосуванні ЗГТ, рекомендується зменшити дозу естрогенів, або збільшити дозу прогестерону.

Спостережень щодо підтвердження зменшення розмірів міоми при застосуванні ВМС, що виділяють прогестагени, недостатньо, однак позитивна динаміка клінічних проявів дозволяє рекомендувати цей метод у лікуванні лейоміоми.

Хірургічне лікування: консервативна міомектомія иа гістеректомія.

Рішення про проведення гістеректомії або міомектомії приймається у залежності від: віку жінки, перебігу захворювання, бажання зберегти репродуктивний потенціал, розташування та кількості вузлів:

Жінкам із великими розмірами матки (більше 18 тижнів) або наявністю анемії до проведення хірургічного лікування рекомендується призначення агоністів Гн-РГ (гозерелін, тріпторелін) протягом 2 місяців за умови відсутності онкогінекологічного анамнезу.

Жінкам із діагностованою субмукозною лейоміомою та значними кровотечами, як альтернатива гістеректомії, також проводиться гістероскопічна міомектомія, абляція або резекція ендометрію.

Жінкам віком до 45 років із субсерозними або інтрамуральними симптомними лейоміомами, зацікавленим у збереженні матки, як альтернатива гістеректомії рекомендується міомектомія із обов’язковим інтраопераційним гістологічним експрес-дослідженням видаленого вузла.

Незастосовується лапароскопічна міомектомія жінкам без використання шовного матерілу, які планують завагітніти, у зв’язку із даними про збільшення ризику розриву матки.

Емболізація міоми може бути ефективною альтернативою міомектомії або гістеректомії.

Оперативне лікування випадково виявленої безсимптомної міоми з метою профілактики її малігнізації – не рекомендується.

Основні принципи лікування лейоміом матки:

Усі види впливу на функцію яєчників, які знижують продукцію естрадіолу та нормалізують співвідношення факторів росту (IGF-1/IGF-2), є патогенетично обґрунтованими методами лікування міом матки.

Вилучення “сторонніх” (аномальних) гормонозалежних мас (вузлів міоми, гіперплазії ендометрію) із матки розриває хибне коло “стимуляції споживанням”, різко знижує інтенсивність локальної гіпергормонемії матки та веде до інволюції гіпертрофованого міометрію.

Профілактика розвитку лейоміоми полягає у попереджені розвитку гіперестрогенних станів – вчасна корекція порушень менструального циклу, ановуляції, діагностика та лікування гіперплазії ендометрію як естрадіолспоживаючого субстрату.

Показання до консервативної терапії лейоміоми матки:

Бажання хворої зберегти репродуктивну функцію.

Клінічно малосимптомний перебіг захворювання.

Міома матки, яка не перевищує розмірів 12 тижнів вагітності.

Інтерстиціальне або субсерозне (на широкій основі) розташування вузла.

Міома, що супроводжується екстрагенітальними захворюваннями із високим анестезіологічним та хірургічним ризиком.

Пацієнтки з симптомною міомою у віці близькому до менопаузи для уникнення гістеректомій.

Консервативне лікування як підготовчий етап до операції або як реабілітаційна терапія у післяопераційному періоді після консервативної міомектомії.

Комбінована терапія міоми.

Полягає у застосуванні хірургічного лікування у обсязі консервативної міомектомії на тлі медикаментозної терапії (використання аналогів Гн-РГ у до- та (2ін’єкції) післяопераційному період (3 ін’єкція).

Показання для комбінованої терапії (застосування агоністів та лейоміомектомії) :

Зацікавленість жінки у збереженні матки та репродуктивній функції.

Міома з великою кількістю вузлів.

Міома з вузлом розміром понад 5 см.

Переваги проведення хірургічних втручань на тлі призначенняаГн-РГ: зменшення розмірів вузлів, васкуляризації та крововтрати; зменшення часу операції; зменшення часу нормалізації функціональної маси та розмірів матки після консервативної міомектомії. Недоліками використання гормональних препаратів є втрата чіткої «капсули» міоми, погіршення репаративних можливостей на фоні ішемії після міомектомії.

Показання до хірургічного лікування