Этиология, патогенез и клиника заболеваний твердых тканей зуба

Кроме профилактических мероприятий, применяют ортодонтические аппараты. По показаниям повышают прикус посредством коронок или капп, укрепляемых на молочных молярах, что позволяет создать условия для нормализации роста и развития зубных дуг и челюстей и устранения смешения нижней челюсти. При боковом смещении нижней челюсти коронки или каппы моделируют с учетом ее правильного положения. Рекомендуют пользоваться подбородочной пращой для нормализации положения нижней челюсти, что достигается с помощью более сильной резиновой тяги на стороне, противоположной ее смещению. Для установления нижней челюсти в правильное положение применяют пластинки или каппы для верхней или нижней челюсти с наклонной плоскостью в боковом участке.

При изготовлении аппаратов для лечения перекрестного прикуса определяют конструктивный прикус: разобщают зубные ряды на стороне деформации, чтобы облегчить их расширение или сужение и устанавливают нижнюю челюсть в правильное положение при ее боковом смещении.

Для лечения перекрестного прикуса, сочетающегося с боковым смещением нижней челюсти, моделируют наклонную плоскость на пластинке для верхней челюсти – небную, для нижней челюсти – вестибулярную на стороне, противоположной смещению. Можно делать наклонную плоскость и на стороне смещения нижней челюсти: на верхней пластинке – с вестибулярной стороны, на нижней – с оральной. При двустороннем перекрестном прикусе применяют расширяющую пластинку с окклюзионными накладками на боковые зубы без отпечатков жевательной поверхности противостоящих зубов, что облегчает расширение зубной дуги. При значительном сужении верхней зубной дуги или челюсти, как одностороннем, так и двустороннем, показаны расширяющие пластинки с винтом или пружинами, а также с накусочными площадками в боковых участках. С помощью таких аппаратов нижнюю челюсть устанавливают в правильном положении, разобщают боковые зубы, что облегчает расширение верхнего зубного ряда, исправляют прикус, перестраивают тонус жевательных мышц, нормализуют положение суставных головок нижней челюсти в височно-нижнечелюстных суставах.

При резко выраженной аномалии прикуса, в том числе сочетающейся с сагиттальными и вертикальными аномалиями в возрасте 5-6 лет, применяют функционально-направляющие или функционально-действующие ортодонтичеокие аппараты. Из функционально-направляющих аппаратов чаще попользуют активатор. При одностороннем несоответствии положения боковых зубов (сужение верхнего зубного ряда и расширение нижнего) к активатору Андрезена-Хойпля добавляют приспособления для перемещения боковых зубов (пружины, винты, рычаги и др.). Окклюзиониые наладки сохраняют на стороне правильно сформированного прикуса. Прикус нормализирюется в результате исправления положения зубов, роста суставного отростка и ветви нижней челюсти и устранения ее смещения. Можно применять активатор с односторонним подъязыковым пелотом (на стороне правильного смыкания зубных рядов) или с двусторонним. В последнем случае он не должен прилегать (к зубам, подлежащим язычному наклону с помощью вестибулярной дуги.

Из функционально-действующих аппаратов чаще применяют регулятор функций Френкеля. Лечение с помощью этого аппарата наиболее эффективно в конечном периоде молочного и начальном периоде сменного прикуса. При буккальном перекрестном прикусе регулятор делают так, чтобы боковые щиты прилегали к коронкам и альвеолярному отростку нижней челюсти и не касались их в области верхней челюсти с одной стороны при одностороннем перекрестном прикусе или с двух сторон при двустороннем; при лингвальном Перекрестном прикусе соотношение боковых щитов и зубоальвеолярних участков должно быть обратным. При сжатии срединного изгиба небного бюгеля регулятора можно усилить давление на верхние боковые зубы в оральном направлении.

В конечном периоде сменного прикуса и начальном периоде постоянного применяют те же профилактические и лечебные мероприятия, что и в предыдущем периоде.

Во время смены молочных моляров и прорезывания горемоляров актиэнодействующие ортодонтические аппараты обычно заменяют ретенционными. После (прорезывания премоляров на половину высоты их коронок на них оказывают давление ортодонтическим аппаратом с целью установления в правильном положении. Разобщение прикуса в этот период лечения не требуется.

В конечном периоде постоянного прикуса и у взрослых можно исправлть положение отдельных зубов, изменить форму зубных дуг и устранить смещение нижней челюсти. Для лечения чаще используют механически-действующие аппараты, сочетая их сотношенение с межчелюстной тягой, удалением отдельных зубов, компактостеотомией (рис. 3). При боковом смещения нижней челюсти необходимость расширения или сужения отдельных участков зубных дуг, удаления по ортодонтическим показаниям отдельных зубов, компактостеотомии или других видов оперативных вмешательств выявляют после установления челюсти в правильном положении. Компактостеотомию делают около зубов, подлежащих вестибулярлому или оральному перемещению как с вестибулярной, так и с оральной стороны альвеолярного отростка, а при показаниях к зубоальвеолярному укорочению или удлинению – и на уровне апикального базиса зубного ряда.

 

Рис. 3. Диагностические модели челюстей больной Д. в фас (а) и в профиль (б). Слева – до лечения: мезиальный перекрестный прикус со смещением нижней челюсти вправо, справа – после удаления нижних первых премоляров, исправления положения зубов и нижней челюсти.

 

Для перемещения верхних и нижних зубов во взаимно про-тивоположных направлениях после разобщения прикуса с помощью съемного аппарата применяют кольца на верхние и нижние боковые зубы с межчелюстной тягой. При лечении буккальното перекрестного прикуса резиновые кольца зацепляют за крючтси, припаянные с оральной стороны колец, на перемещаемых верхних боковых зубах, и за крючки, находящиеся с вестибулярной стороны колец, укрепенных на нижних боковых зубах. Если на стороне перемещения зубов сохраняются окклюзионные контакты между зубами, то пациент перекусит резиновые кольца и лечение не будет успешным. Зубные ряды в этих участках подлежат разобрению. Необходимо следить, чтобы съемный аппарат, разобающий зубы, не прилегал к зубам, перемещаемым орально, к альвеолярному отростку в этой области.

 

Рис. 4. Больная П. Мезиальный перекрестный прикус со смещением нижней челюсти: слева (а, в) -до лечения, справа (б, г) – после лечения.

 

Для коррекции размеров зубных дуг применяют аппараты Энгля. Регулируют расстояние между вестибулярной поверхностью перемещаемых зубов и пружинящей дугой. Для лечения перекрестного прикуса со смещением нижней челюсти, в сторону или сочетающегося с сагиттальными и вертикальными аномалиями прикуса применяют аппараты Энтля с межчелюсной тягой, в том числе односторонней (рис. 4).

Если пациент не может самостоятельно установить нижнюю челюсть в правильном положении, это делает врач при определении конструктивного прикуса. После незначительного открывания рта осторожно, без сильного нажима, врач смещает рукой нижнюю челюсть и фиксирует ее с помощью кового шаблона с размягченным закусочным валиком, тугоподвижности в височночнижнечелюстных суставах во избижание боли и напряжения в мышцах и суставах нижню челюсть перемещают в правильное положение постепенно. В первые дни лечения у большинства больных появляются неприятные ощущения в мышцах и суставах. Через 3-4 нед. эти явления постепенно стихают и могут исчезнуть к концу лечения.

В случаях резко выраженного перекрестного прикуса, сочетающегося с деформацией лица, прибегают к хирургическому лечению, способ которого избирают с учетом разновидности перекрестного прикуса, степени нарушения размеров отдельных участков челюстей и этиологии. Хирургическое вмешательство по показаниям сочетают с предварительным или последующим ортодонтнческим лечением. Достигнутые результаты нередко закрепляют путем зубного протезирования, которое в некоторых случаях может быть способом достижения множественных контактов между зубными рядами. Во время протезирования следует обращать внимание на положение нижней челюсти по отношению к срединно-сагиттальной -плоскости лица. Закрепление – неправильного положения нижней челюсти во время протезирования усиливает асимметрию лица, вызывает ощущение неудобства, появляются симптомы артропатии (хруст, щелканье, боль в височно-нижнечелюстных суставах). После снятия таких протезов, установления нижней челюсти в правильном положении и повторного протезирования симптомы артропатни исчезают.

При лечении перекрестного прикуса чаще допускаются следующие ошибки: 1) расширяют или сужают зубной ряд на стороне (перекрестного прикуса без достаточного разобщения перемещаемых зубов; 2) не устраняют смещения нижней челюсти при зубоальвеолярной форме перекрестного прикуса.

Длительность ортодонтического лечения зависит от возможности устрашения этиологических факторов, вызвавших развитие аномалии. В период молочного прикуса устранение препятствий, обусловивших смещение нижней челюсти, редко бывает достаточным для ее установления в правильном положении (сошлифовывание бугров отдельных зубов или высокой пломбы, замещение отсутствующих зубов путем протезирования). У детей коррекция трансверсальных размеров зубных дуг при зубоальвеолярной форме перекрестного прикуса длится до 1 года, при гнатической форме (нарушение роста одной или обеих челюстей) – несколько лет. При резко выраженной аномалии прикуса ортодонтическое лечение, начатое в начальном периоде сменного прикуса, нередко заканчивают в период постоянного прикуса после достижения множественных контактов между зубными рядами, установления нижней челюсти. Правильное положение и нормализации функций зубочарюстной системы.

У взрослых зубоальвеолярные формы перекрестного прикупа могут быть устранены в результате ортодонтического лечения и последующего протезирования; при резко выраженных гаатических формах применяют хирургическое лечение (рис. 5).

 

Рис. 5. Больная Н. Мезнальный перекрестный прикус; справа – после хирургического и ортодонтического лечения.

 

Прогноз лечения благоприятный после раннего устранения зубоальвеолярных форм перекрестного прикуса, в том числе сочетающихся со смещением нижней челюсти. При лечении подростков и взрослых такую аномалию устранить можно, однако чаще, чем в детском возрасте, сохраняется асимметрия лица, которая может усугубиться после потери зубов.

Прогноз эртодонтического лечения гнатической формы перекрестного трикуса более благоприятный при раннем лечении. В старшем возрасте при резко выраженном нарушении прикуса и лица устранить аномалию можно лишь путем хирургического вмешательства.

Длительность ретенционного периода зависит от разновидности аномалии прикуса и периода формирования зубочелюстной системы. После устранения зубоалывеолярной формы перекресного прикуса, достижения множественных контактов между зубными рядами, правильного расположения нижней челюсти в покое ретенционный период занимает до 5 мес. Если имеются нарушения в височно-нижнечелюстном суставе, то ретеяциошшй период удлиняют до года. После исправления гнатической формы перекрестного прикуса ретенционный период длится нередко несколько лет. Лечение заканчивают протезированием.

 

 

Глубокий прикус относится к вертикальным аномалиям прикуса. Нормальным считают резцовое перекрытие, равное 1/3 высоты коронок резцов. Для характеристики глубокого прикуса применяют следующие термины: «снижающийся прикус», «травмирующий прикус», «глубокое фронтальное или резцовое перекрытие». Термин «снижающийся прикус» отражает динамический прогрессирующий процесс, при котором резцы одной челюсти теряют опору на дентальных буграх противостоящих зубов и соскальзывают к десневому краю. Термин «травмирующий прикус» свидетельствует, что передние зубы одной челюсти при смыкании зубных рядов упираются в слизистую оболочку десны или альвеолярного отростка противоположной челюсти. Термины глубокое фронтальное. или резцовое перекрытие включают различные виды глубокого прикуса, в том числе перечисленные, а также те, при которых, несмотря на глубокое резцовое перекрытие, отсутствуют контакты между верхними нижними резцами, а также контакты режущих краев резцов со слизистой оболочкой противоположной челюсти.