Ішемічна хвороба серця. Інфаркт міокарда. Перикардити. Мітральний стеноз. Показання та протипоказання до пересадки серця. Умови зберігання донорського серця та його транспортування.

Ознаки тампонади серця – набухання вен шиї, відсутня їх пульсація. На вдосі наповнення вен не зменшується. Набряклість обличчя і шиї, ціаноз губ, носа, вух. Шкіра покрита холодним липким потом. Збільшена і болюча печінка, агресивний асцит з набряком нижніх кінцівок. Наростання тампонади приводить до зміни пульсу, який стає слабим, парадоксальним, альтернуючим. Пульс на обох руках неоднакового наповнення – симптом Добротворського. У хворого з’являється відчуття страху.

ЕКГ – деформований зубець Т, знижений вольтаж у всіх відведеннях. При констіктивному перікардиті є тріада симптомів – високий і розширений зубець Р, низьковольтний комплекс QRS і від’ємний зубець Т. Рентгенологічно – розширення тіні серця, яке відзначають вже при скопиченні 250-300 мл ексудату і ослаблення пульсації тіні серця.

Лікування гострих перикардитів консервативне. Пункція перікарду показана:

1. При наростаючій тампонаді серця;

2. Підозрі на гнійний перікардит;

3. Повільному розсмоктуванні гнійного ексудату;

4. Для уточнення діагнозу перікардиту. (Гогін Е. Е., 1979).

Пункцію перікарду проводять в сидячому положенні. Найбільш зручним є прокол між хрящом VII ребра і мечовидним відростком: зліва від нього – спосіб Ларрея, донизу від мечовидного відростка – спосіб Морфана.

Хірурги мають справу частіше з хронічним ексудативним і констріктивним перикардитом.

Хронічний випітний перикардит – після 6 тижнів – продовження гострого випітного, чи може бути первинним. Операція вибору – перікардектомія.

Адгезивний, констріктивний перікардит, інакше „панцирне серце”. Основні причини виникнення – туберкульоз, ревматизм, перенесена плевропневмонія, операційна травма. Перікард поступово перетворюється в рубець товщина якого може сягати 1 см. Поряд з інтраперікадріальними зрощеннями можуть утворюватися екстраперікардіальні, які фіксують серце до грудної клітки і навколишніх органів – медіастіноперікардит. Лікування – перікардектомія. Видаляють рубцево змінений перікард з передньої, бокової, діафрагмальної поверхні серця, устя порожнистих вен, легеневої артерії і аорти.

Мітральний стеноз. Стадії. Клінічні прояви. Ускладнення. Хірургічне лікування.

Мітральний стеноз (стеноз лівого атріовентрикулярного отвору) – патологічне звуження отвору мітрального клапана, що ускладнює кровообіг із лівого передсердя в лівий шлуночок. В більшості випадків виникає внаслідок в’ялотекучого ревматизму. За даними Є. І. Чазова (1982) у 30-60% хворих в анамнезі не виявляють даних за атаки ревматизму. Вкрай рідко МС є вродженою вадою, чи результатом перенесеного бактеріального ендокардиту. Ізольований МС зустрічається в 1\3 всіх вад мітрального клапана. МС формується в молодому віці, жінки становлять до 80% (В. Х. Василенко, 1972).

Згідно цього ж наказу мітральний стеноз класифікують за 5 стадіями, що дозволяє чітко визначити коли є абсолютні показання, коли втручання буде мати менший ефект, коли воно не показане і є неперспективним.

1 стадія – компенсації. Скарг немає, але виявляються ознаки МС при аускультації, фоно- та ЕхоКС. ЕКГ – ознаки перевантаження лівого передсердя (Р-mitrale), рентгенологічно – збільшення лівого передсердя та легеневої артерії. При ЕхоКС – площа мітрального отвору більше 2 см2. Хірургічне лікування не показане.

2 стадія – легеневого застою. Скарги на задишку при фізичному навантаженні. З’являються ознаки гіпертензії в малому колі з розвитком ускладнень (кровохаркання, напади задухи, набряк легень). Працездатність обмежена. Правошлуночкової декомпенсації немає. При аускультації, ФКГ – типова картина МС. Акцент ІІ тону на легеневій артерії. Рентгенологічно – збільшення лівого передсердя. Легеневої артерії, легеневий застій. На ЕКГ – Р-mitrale, у частини хворих ознаки гіпертрофії правого шлуночка. При ЕхоКС – площа мітрального отвору 1-2 см2, паралельний та П-подібний рух стулок мітрального клапана. Хірургічне лікування – мітральна комісуротомія.

3 стадія – правошлуночкової недостатності. Стійка гіпертензія в малому колі. Недостатність правого шлуночка, склерозування легеневих судин, зниження легеневого кровотоку, зменшення частоти нападів серцевої астми, набряків легень, проте більша вираженість задишки, блідість шкіри, ціаноз, ознаки правошлуночкової декомпенсації, зростання венозного тиску. Значне розширення порожнини правого шлуночка та передсердя. ЕКГ – ознаки правошлуночнової гіпертрофії. ЕхоКС – площа мітрального отвору менше 1, 5 см2. Хірургічне лікування – мітральна комісуротомія.

4 стадія -дистрофічна. Значні порушення кровообігу в малому і великому колі, які на короткий термін піддаються медикаментозній терапії. Прогресують склеротичні зміни в легеневих судинах. Розширення правого шлуночка призводить до ділатації фіброзного кільця трикуспідального клапана з розвитком його відносної недостатності. Ознакою цієї стадії є порушення ритму. Виникнення фібриляції передсердь спричиняє значне погіршення гемодинаміки. Порушення функції печінки, нирок. У багатьох хворих при ЕхоКС відзначають кальциноз клапанів, тромбоз лівого передсердя. Хірургічне лікування можливе.

5 стадія – термінальна. Незворотні зміни, які відповідають ІІІ клінічній стадії серцевої недостатності. Кардіомегалія, тяжкі поруення ритму. Хірургічне лікування не показане.

Симптоматика: задишка, кашель, кровохаркання, напади серцевої астми.

Огляд: астенічна будова тіла, ціаноз губ на фоні блідості обличчя з синюшним відтінком («триколірний прапор стенозу»).

Пальпація:

а) верхівковий поштовх прискорений, раптовий, «постукуючий», як правило, в звичному місці;

б) як короткий удар услід серцевому поштовху визначається I тон;

в) «діастолічне тремтіння» – часто цей симптом є самим інформативним, бо діастолічний шум через низький, грубий тембр (<16 Гц) може не вислуховуватися.

Аускультація – I хлопаючий тон, короткий як удар кістки, досить гучний – рання