Ішемічна хвороба серця. Інфаркт міокарда. Перикардити. Мітральний стеноз. Показання та протипоказання до пересадки серця. Умови зберігання донорського серця та його транспортування.

Поєднання декількох тонів та шумів при миготливій аритмії (МА) створюють аускультативні труднощі – безпорядне чергування ударів, шумів – «шум кузні» (ознака С. П. Боткіна). Сполучення пресистолічного шуму, І посиленого тону та подвоєного ІІ тону за рахунок тону відкриття мітрального клапану (ОS) розцінюють як мелодію перепела.

Основна діагностична ознака МС – діастолічний шум (ДШ), що утворюється при проходженні крові через AV звуження – в одних випадках це рокочучий пресистолічний шум (ПСШ), що наростає і закінчується хлопаючим I тоном, в інших – протодіастолічний шум (ПДШ) з пре систолічним шумом або лише протодіастолічний шум – все залежить від величини стенозу і контрактильності міокарда. Особливість протодіастллічного шуму при МС – інтервальний характер: між ІІ тоном і появою шуму є проміжок зумовлений неодночасним закриттям АК (ІІ тон) і відкриттям МК (OS). Вказана ознака є основною відмінністю від протодіастолічного шуму при недостатності аортального клапану, який має безінтервальний характер.

Лікування. Специфічних консервативних методів лікування мітрального стенозу не існує. Недостатність кровообігу лікують серцевими глікозидами, сечогінними препаратами, активний ревматизм – протиревматичними засобами, антибіотиками тощо. Єдиним радикальним методом лікування цієї вади є хірургічне втручання – мітральна комісуротомія.

Пересадка серця. Показання, протипоказання, умови зберігання донорськго серця та його транспортування.

В даний час показники виживання і реабілітації пацієнтів, які перенесли трансплантацію серця, приблизно такі ж, як і у реципієнтів ниркових алотрансплантатів: 1-річна виживаність наближається до 95%, при цьому 70% реципієнтів, що прожили більше року, повертаються до праці, досягши 1 функціонального класу по класифікації Нью-Йоркської кардіологічної асоціації.

Показання до трансплантації серця:

- ділатаційна кардіоміопатія

– кінцева стадія ІХС

- неможливість реабілітації пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда, за допомогою тимчасового пристрою допоміжного кровообігу чи нетрансплантаційної хірургії

Протипоказання до трансплантації серця:

– вік старший 60 років

– важка легенева гіпертензія

– печінкрва і ниркова недостатність

– поразка периферичних судин і судин головного мозоку

– інфаркти легень

– обструктивні захворювання легень

– різке порушення харчування хворого

– шлунково-кишкові порушення

– цукровий діабет

Клінічні критерії для приміщення хворого в лист чекання на трансплантацію серця:

- наявність незворотнього хронічного захворювання серця в кінцевій стадії

- вік хворого менш 60 (65) років

– прогноз у відношенні 1-річної виживаності без трансплантації менш 75%

- клас III-IY по класифікації Нью-Йоркської кардіологічної асоціації чи наявність миготливої аритмії

– згода хворого на такий вид лікування

- емоційна стабільність і підтримка родини На етапі, що передує трансплантації, хворий звичайно одержує діуретики, вазоділятатори, антикоагулянти, антиаритмічну терапію. Найчастіше, через медікаментозно-резистентну серцеву недостатність, хворий має потребу в механічній кардіоваскулярній підтримці: внутрішньоаортальна контрпульсація, обхід лівого чи правого шлуночка, повне заміщення насосної функції ушкодженого серця (бівентрикулярний обхід чи імплантація штучного серця). За допомогою механічної підтримки хворий може дочекатися донорського органа, тому ці методи розглядаються як «міст» до трансплантації серця.

Селекція донора і реципієнта

Оптимальними донорами для трансплантації серця є трупи з діагностованою смертю мозку у віці не старіше 40-50 років і без попередніх смерті захворювань серцево-судинної системи. Факторами ризику у таких донорів є: тривалий агональний період чи тривала зупинка кровообігу, що вимагала проведення реанімаційних заходів, травма грудної клітки, септицемія, високі дози інотропної підтримки.

При селекції донора і реципієнта враховуються збіг по системі АВО (група крові), антропометричні дані (вага донора і реципієнта не повинна відрізнятися більш ніж на 20%) і наявність передіснуючих антитіл у реципієнта (реакція cross-match).

Оскільки граничний час припустимої холодової ішемії для серця не перевищує 4-5 годин, дистанційне вилучення (коли донор і реципієнт знаходяться в різних лікувальних установах на віддаленій один від іншого відстані) застосовується рідко.

Операція у реципієнта

Операція імплантація донорського серця у реципієнта проводиться в умовах штучного кровообігу. Оскільки серце пересаджується в ортотопічну позицію, власне серце реципієнта видаляється.

Для трансплантації роблять почергове анастомозування лівого і правого передсердь, легеневої артерії і аорти, після чого припиняють штучний кровообіг.

Імуносупресія здійснюється за допомогою метілпреднізолону (125 мг/8 годин), антитимоцитарного глобуліну (2 мг/кг), циклоспоріну (5-10 мг/кг) і азатіопріну (1-2 мк/діб). Відторгнення лікується пульс-терапією метілпреднізолоном (1 г протягом 3 діб).

Донорські серця для аллотрансплантата поступають, як правило, від людей які гинуть від ран, не пошкодивших серце. Пацієнт, який очікує трансплантації, отримує повідомлення і повинен негайно зявитися влікарню для підготовки до операції, що включає проведення аналізів і отримання спеціального лікування. Паралельно, серце донора провіряєтся групою хірургів щоб визначити його придатність до пересадки. Якщо воно підходить, то його запаковують в спеціальний контейнер и відправляють в лікарню, де буде проводитись пересадка. Якщо немаю ускладнень, трансплантація триває біля 3 годин. Після операції пацієнт залишається біля тижня в інтенсивній терапії, і посля того ще один тиждень в окремій палаті в трансплантологічному відділенні. Регулярно проводиться біопсия нового серца, щоб переконатися що організм не відторгає новий орган. Післе того як пацієнт виписується, йому потрібно звертатися в лікарню для регулярних медоглядів і реабілітації. Пацієнт повинен приймати імунодепресивні лікарські засоби все життя для профілактики відторгнення.

Можливими ускладненнями раннього післяопераційного періоду є дисфункція серцевого алотрансплантата, інфекція і гостре відторгнення. У віддаленому післяопераційному періоді можливі хронічне відторгнення і поразка коронарних артерій атеросклерозом. Велике значення має цитомегаловірусна інфекція у реципієнта.

 

 

1. Руководство по кардиологии Т. 3. Болезни сердца; Т. 1. Структура и функция сердечно-сосудистой системы в норме и при патологии. (Под ред. Е. И. Чазова). – М. : Медицина. – 1982.
2. Грицюк А. И., Чувикина В. Т., Щигельский В. И. Воспалительные заболевания сердца. – К. : Здоров’я. – 1986. – 232 С.
3. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов. – Т. 6. Диагностика болезней сердца и сосудов. – М. : Медицина. – 2002. – 464 С.
4. Клиническая транспланталогия. /Под редакцией академика РАМН Б. А. Константинова. – Москва, 2004 – 304с.
5. Крижанівський В. О. Діагностика та лікування інфаркту міокарда. – К. Фенікс. – 2000. – 451 С.
6. Соколов Ю. Н. Отдаленные результаты перкутанных коронарных вмешательств у больных с хронической болезнью сердца / Ю. Н. Соколов, М. Ю. Соколов // Укр. кардіол. журн. – 2005. – № 3. – С. 23-35.
7. Солєйко О. В. Концепція постінфарктного ремоделювання лівого шлуночка: клінічні аспекти перебігу хронічної постінфарктної аневризми серця / О. В. Солєйко, Г. І. Лисенко // Світ медицини та біології. – 2007. – № 4. – С. 64-68.
8. Impact of renal insufficiency on angiographic, procedural, and in-hospital outcomes following percutaneous coronary intervention / M. D. Osten, J. Ivanov, J. Eichhofer [et al. ] // Am. J. Cardiol. – 2008. – Vol. 101, №6. – Р. 780-785.