Локальний клінічний протокол медичної допомоги «Абсцес легені»

д) підвищення неспецифічної опірності макроорганізму;

е) десенсибілізацію і регуляцію активності запального процесу;

ж) симптоматичне лікування найбільш виражених проявів захворювання;

з) усунення ускладнень.

Евакуація вмісту деструктивних порожнин можлива двома шляхами: природнім через дихальні шляхи та черезшкірним.

Створення умов для природного відтоку гнійно-некротичних мас полягає у відновленні дренажної функції бронхів. З цією метою використовують: фібробронхоскопічні санаційні лаважі, повторні аспірації харкотиння через назобронхіальний катетер, інстиляції розчинів ферментів, антисептиків, бронхо- і муколітиків у ендотрахеальний мікроіригатор та аерозольні інгаляції з цими засобами.

Черезшкірне дренування легеневих деструкцій здійснюється здебільшого широкопросвітною трубкою шляхом закритої торакоабсцесостомії за Мональді. Втручання інколи доповнюють торакоабсцесоскопією з ревізією гнійних порожнин і підконтрольним видаленням некротичних секвестрів. В подальшому дренаж використовують для санації гнійників розчинами протимікробних засобів, а також фізичними антисептиками. При гострих гнійних абсцесах невеликих (менше 4 см) розмірів, відсутності секвестрації може виявитись достатньою їх катетеризація по провіднику за Сельдингером чи повторні пункції.

А. 3. 3. Схема медикаментозного лікування.

Протимікробна терапія проводиться за деескалаційним принципом. До отримання результатів бактеріологічного дослідження призначають антибіотики широкого спектру, що діють бактерицидно на основні групи можливих збудників. Серед препаратів пеніцилінової групи такими властивостями володіють аміно- (ампіцилін в/в, в/м кожні 4-6 год, 4-6 г/д, амоксицилін в/м, в/в по 1 г 2 р/д, при нормальній функції нирок – 2-12 г/д) та ацилуреїдопеніциліни (азлоцилін в/в по 8 (4 рази по 2 г) -15 (3 рази по 5 г) г/д, мезлоцилін в/в кожні 4-6 год 12-16 г/д, піперацилін кожні 4-6 год по 12-16 г/д). Добова доза пеніцилінів складає 6-12 г. Доцільно застосовувати лікарські форми, до складу яких входять інгібітори бета-лактамаз (клавуланова кислота, сульбактам, тазобактам). Добрі результати дає використання цефалоспоринів другого (цефуроксім натрію 1. 5 г 4 р/д або 3 г 3 р/д,

цефамандол 0. 5-1 г 4 р/д), третього (цефотаксім 1-2 г 3-4 р/д, цефтріаксон 2-4 г 1 р/д, іноді 1-2 г 2 р/д, цефадізім 1-2 г 2 р/д, цефоперазон 1-2 г 2-3 р/д, цефтазідім (фортум) 1-2 г 2-3 р/д, добре поєднується в 1 інєкції з метрагілом: 0. 5 г цефтазідіма + 100 мл 0. 5% р-ну метрагілу) та четвертого (моксалактам 2-12 г/д в 3 прийоми, цефпіром в/в струйно або крапельно 1-2 г/д) поколінь в дозах 2-6 г/добу. Названі препарати доцільно поєднувати з метронідазолом, орнідазолом (1-2 г/добу).

Монотерапію проводять карбапенемами (іміпенем, меропенем), добова доза 2-4 г/добу.

Фторхінолони ІІ покоління (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин 200-400 мг/добу), ІІІ покоління (левофлоксацин, спарфлоксацин 1000 мг/добу), ІV покоління (моксифлоксацин, гатіфлоксацин 1000 мг/добу) звичайно поєднують з метронідазолом (орнідазолом) чи кліндаміцином (до 1, 8 г).

Подальша корекція протимікробного лікування відбувається після ідентифікації збудника та отримання результатів антибіотикограми.

З метою запобігання розвитку локальних чи системних мікозів, дисбактеріозу призначають протигрибкові препарати різних груп: ністатин 500000 ОД 3-4 р/д, леворин 400000-500000 2-3 р/д, амфотерицин В в/в кр з інтервалом 72 год 0. 25-1-1. 5 мг/кг/д, флуконазол 150 мг 1 р/д, а також – пробіотики (біфіформ по 1 капс 2 р/д).

Антибіотики призначають внутрішньовенно. Системну терапію доповнюють регіонарним лікуванням: в дихальні шляхи (при бронхоскопіях, аерозольних інгаляціях, у стаціонарно встановлений через мікротрахеостому ендотрахеальний мікроіригатор), безпосередньо в порожнину деструкції при її ендоскопічній катетеризації через дренуючий бронх, черезшкірно під час пункцій осередку розпаду, через перкутанно встановлений дренаж, шляхом внутрішньоорганного електрофорезу. При гангрені легені, котра перебігає без нахилу до утворення сформованих деструкцій, придатних для зовнішнього розвантаження, показане інтрапульмональне пункційне введення розчинів антибіотиків. У третій стадії переходять на пероральне використання антибіотиків з їх поступовою відміною.

Дезінтоксикаційна терапія полягає у внутрішньовенному введенні низькомолекулярних декстранів, сольових розчинів, глюкози, білкових середовищ, високоатомних спиртів. Об’єм інфузій визначається ступенем гнійної інтоксикації, наявністю й вираженням легеневої гіпертензії та ознак перевантаження міокарду за величиною ЦВТ, погодинного діурезу, частоти серцевих скорочень (20-40 мл/кг маси тіла).

Корекція порушень з боку життєво важливих органів і систем (серцево-судинної, видільної, ЦНС), лабораторно виявлених порушень гомеостазу проводиться згідно загальноприйнятих схем. Особливу увагу слід звертати на усунення гіпоксії шляхом оксигенотерапії та гіпербаричної оксигенації.

Активна специфічна імунізація проводиться шляхом введення антистафілококового анатоксину (при ідентифікації збудника), аутовакцини. Пасивна специфічна імунізація забезпечується за рахунок гама-глобулінів, гіперімунної плазми. При ознаках медикаментозної, мікробної чи аутологічної сенсибілізації показане використання антигістамінних препаратів (1 покоління – димедрол 0. 03-0. 05 г 2-3 р/д, піпольфен 0. 025 г 3-4 р/д, супрастін 0. 025 г 3 р/д або в/м 1-2 мл 2% р-ну, тавегіл 2 мл 0. 1% р-ну в/м 1-2 р/д; 2 покоління – лоратадін 0. 01 г 1 р/д, цетірізін 10 мг 1 р/д). Оскільки легеневі деструкції часто супроводжуються надмірною активацією нейтрофільних протеаз, аутоімунною агресією, показане введення нестероїдних протизапальних препаратів (диклофенак до 150 мг, німесулід, піроксикам, напроксен), а також інгібіторів протеаз (контрикал до 80 тис. за добу, апротинін 500000 в/в, потім по 200000 що4години, амінокапронова кислота 5% 300 мл та ін. при чотириразовому введенні). Показані також антиоксиданти (аскорбінова кислота до 1 г, вітаміни Е, А).

Об'єм та склад інфузійної та медикаментозної терапії визначається вираженістю гнійної інтоксикації, а також характером та глибиною поліорганних дисфункцій і вимагає максимальної мобілізації засобів та зусиль. Активна санація проводиться всіма доступними засобами. Стабілізація процесу на фоні активного консервативного лікування дозволяє й надалі дотримуватися неоперативної тактики до одужання пацієнта чи досягнення оптимальних умов для хірургічного втручання при хронізації захворювання. Разом з тим, бурхливе прогресування гангрени протягом 7-10 діб, не зважаючи на адекватно проведені терапевтичні заходи, виникнення масивних легеневих кровотеч вимагають проведення радикальних операцій за життєвими показами.

Профілактика венозного тромбоемболізму:

Низький ризик – еластична компресія нижніх кінцівок перед і після операції;

Середній ризик – застосування у низьких дозах НФГ (гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш) або НМГ, еластична компресія ніг;

Високий ризик – НМГ і періодична пневматична компресія ніг або застосування компресійного трикотажу.

Пацієнтам усіх категорій ризику виникнення ВТЕ необхідна також рання активізація після операції і адекватна гідратація.

Тривалість профілактичного прийому антикоагулянтів становить в середньому 28 діб.

Серед НМГ використовуються далтепарин 100 МО/кг п/ш 2 р/д або 200 МО/кг п/ш 1 р/д; еноксапарин 1 мг/кг п/ш 2 р/д або 1. 5 мг/кг п/ш 1 р/д; надропарин 0. 1 мл/10 кг п/ш 2 р/д; беміпарин 115 МО/кг п/ш 1 р/д.

Інфузійна терапія післяопераційна:

- Глюкоза розчин 5% 200-400 мл ввк 1-2 р/д;

- Натрію хлорид розчин 0, 9% 200-400 мл ввк 1-2 р/д;

– Рінгера лактат розчин 200-400 мл ввк 1-2 р/д.

А. 3. 3. 1 Хірургічне лікування

А. 3. 3. 1. 1 Радикальні втручання. Радикальні резекції забезпечують одномоментне видалення гнійного осередку і визнаються операціями вибору при даній патології.

Покази до оперативного лікування абсцесів легень служать:

• масивні, а також повторні легеневі кровотечі;
• хронічні абсцеси;
• прогресування гнійного процесу на фоні інтенсивної терапії з залученням прийомів «малої» хірургії;
• неможливість виключення злоякісної пухлини.

Протипокази до радикальних втручань:

• дихальна недостатність ІІІ ст.,
• двостороннє ураження легенів,
• стійка серцева декомпенсація,
• парези, паралічі,
• супутні неоперабельні злоякісні пухлини,
• захворюваннях крові з підвищеною кровоточивістю.

Об’єм операцій визначається розмірами деструкції та зони перифокальної інфільтрації При абсцесах, як правило, виконують лоб-, білобектомії, полісегментарні резекції. Наявність гнійних плевральних ускладнень вимагає поєднання названих втручань з декортикацією залишеної частини легені чи плевректомією парієтальної плеври. Пацієнтів з хронічними абсцесами доцільно оперувати після ліквідації загострення і максимального зменшення явищ гнійної інтоксикації та усунення гнійного ендобронхіту.

Знеболення – комбінований наркоз з інтубацією трахеї і ШВЛ

А. 3. 3. 1. 2 Дренуючі втручання – закрита торакоабсцесостомія за Мональді

Покази: порожнина деструкції понад 5 см в діаметрі з периферійним розташуванням.

Протипокази:

легенева кровотеча,

розташування абсцесу в проекції магістральної судини, серця;

порушення гемокоагуляції

Знеболення – місцева анестезія

А. 3. 4. Алгоритм виписки зі стаціонару

Нормалізація показників рентгенологічного дослідження (в т. ч. з присутністю локальної залишкової інфільтрації, „сухих порожнин”, підсилення легеневого малюнку, фіброзу, потовщення плеври, адгезивного плевриту), серцево-судинної системи та дихання, клінічних та біохімічних показників крові.

Клінічний результат: одужання, покращання

А. 3. 5. Алгоритм реабілітації

Медична реабілітація: застосування препаратів, що сприяють розсмоктуванню залишкових запальних інфільтратів та фібрину (ФІБС, алое, системна ензимотерапія) ; фізіолікування (електрофорез з йодидом калію, пелоїддистилятом, лідазою тощо), ЛФК, дихальна гімнастика, продовження санаціії дихальних шляхів (аерозольна терапія) в амбулаторних умовах.

Професійна реабілітація: уникнення роботи, пов’язаної з фізичними перевантаженнями, переохолодженнями, різкими перепадами температури, перебуванням в загазованих приміщеннях.

Соціальна реабілітація: уникання куріння, вживання алкоголю, дозовані фізичні навантаження, раціональне харчування.

A. 4 Ресурсне забезпечення.

A. 4. 2. 1 Кадрове забезпечення відділення в межах штатного розорядку станом на 01. 08. 11р.,

A. 4. 2. 2 Обладнання, лікарські засоби, інші матеріально-технічні ресурси: у відповідності до табеля оснащення (паспорт відділення торакального хірургічного).