Предмет:
Тип роботи:
Навчальний посібник
К-сть сторінок:
267
Мова:
Українська
Зав.відділенням ___________
(підпис)
Міністерство охорони здоров'я УкраїниКод установи за ЗКУД
Код установи за ЗКПО
Назва закладу
Медична документація Форма 094/о
Затверджена Наказом МОЗ України
04.08.98 р.№236
Довідка
про термін тимчасової непрацездатності для подання до страхової організації
(довідка видаегься лікувальним закладом для відшкодування шкоди, заподіяної внаслідок дорожньо-транспортіиої пригоди)
Видана гр.___________________________19__р. рародження_________ (прізвище, ім'я,по- батькові)
__________________________________ в тому , що він (вона) дійсно
(домашня адресса)
знаходився (лася) на лікуванні у _________ відділенні/поліклініці
(назва медичного закладу)
з « » ______200_р. по « » ______200_р.
з « » ______200_р. по « » ______200_р.
з приводу_________________________________________
(діагноз)
Повний курс лікування:
•стаціонарного з « »______200_р. по « » ______200_р.
•амбулаторного з « » ______200_р. по « » ______200_р.
Направлений на МСЕК « » ______200_р.
(в рвзі потреби)
довідка виданв на підставі _____________________________________________________________
(назва документа)
« » 200 р. Головний лікар ______________________________________
(підпис ) (прізвище, ім'я та по батькові - розбірливо)
«МЛ.»
(Печатка для листків непрацездатності)
Міністерство охорони здоров'я України
Назва закладу
Серия ___№___Код установи за ЗКУД
Код установи за ЗКПО
Медична документація Форма 127/о
Затверджена Наказом МОЗ України
20.10.99 р.№252
Медична довідка
для отримання дозволу (ліцензії) на об`єкт дозвільної системи
1.Прізвище, ім'я,по- батькові ________________________________________
2.Дата народження (число, місяць, рік)
3.Домашня адреса _______________________________________________
4. Медичний огляд проведено з метою вирішення питання про наявність або відсутність медичних протипоказань для отримання ліцензії (дозволу) на:
(об'єкт дозвільної системи)
1. Висновок лікарсько-консультативної комісії
________________________________________________________________
Медична довідка дійсна до: _______________________________________
Місце Голова ЛКК ______________________
ДЛЯ Члени ЛКК ______________________
фотокартки (розбірливо)
М.П.