Медико-соціальна експертиза тимчасової та стійкої непрацездатності

виробництва              .

Найменування і місцезнаходження підприємства,.де стансі'-нещасний випадок

Цех, дільниця, місце, де стався нещасний

випадок

3. Відомості про потерпілого:

стать: чоловіча, жіноча

число, місйць, рік народження

професія (посада)

розряд (клас)

стаж роботи загальний

стаж роботи за професією (посадою)

 

Форма НПВ

ЗАТВЕРДЖУЮ

_____________________________________________________________

(посада роботодавця або керівника, який призначмо комісію)

_____________________________________________________________

(підпис)                             (ініціали та прізвище)

 

«     »                200      р.    М.П.

 

АКТ №

про нещасний випадок, не пов'язаний з виробництвом

___________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові)

___________________________________________________________________________

 

(місце проживання потерпілого)

 

1. Дата і час настання нещасного випадку

__________________________________________________

(число, місяць)

__________________________________________________

(год., хв.)

 

2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий

Місце знаходження підприємства, працівником

якого є потерпілий:

Автономна республіка Крим, область

район

населений пункт

 

Форма власності

Орган, до сфери управління якого належить підприємство

Реєстраційні  відомості  підприємства  (страхувальника)  у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:

дата реєстрації

найменування дсновного виду діяльності

та його код згідно з КВЕД

'встановлений    клас    професійного    ризику

виробництва              .

Найменування і місцезнаходження підприємства,.де стансі'-нещасний випадок

Цех, дільниця, місце, де стався нещасний

випадок

3. Відомості про потерпілого:

Стать: чоловіча, жіноча

Число, місйць, рік народження

професія (посада)

розряд (клас)

стаж роботи загальний

стаж роботи за професією (посадою)

 

ідентифікаційний код

4. Проведення навчання таі,іцструктажу з оборони праці: навчання за професією чи роботою, під час виконання якої

стався нещасний випадок

(число, місяць, рік)

проведення інструктажу:

вступного

(число, місяць рік)

первинного             

(число, місяць, рік)

повторного                           

(число, місяць, рік) -

Цільового

(число, місяць, рік)   

перевірка знань запрофесією чи видом роботи, під час

виконання якої стався нещасний випадок (для робіт

підвищеної небезпеки)      

 

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів

 

5. Проходження медичного огляду:

 

Попереднього   (число, місяць, рік)

Періодичного    (число, місяць, рік)

6. Обставини за яких стався нещасний випадок

Вид події

Шкідливий або небезпечний фактор та його значення

7. Причини нещасного випадку:

основна

             супстні

 

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку

 

(найменування, тип, марка, рік випуску, підприемство-виготовлювач)

9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою 

лікувально-профілактичного закладу

 

 

 

 

Перебування потерпілого в стані алкогольного чи

наркотичного сп'яніння   

                                                  (так, ні)

 

10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства

про охорону праці:

                                              (прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство)

__________________________________________________________________________

(порушення вимог законодавства про охорону праці із зазначенням стате)

 

(розділів пунктів,тощо)

 

11. Свідки нещасного випадку _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(посада)(підпис)(ініціали та прізвище)

Голова комісії

 

(посада)(підпис)(ініціали та прізвище)

Члени комісії

(посада)(підпис)(ініціали папріз-виїде)

Голова комісії

 

 

 

{__}_________________200_р.

________________________________________________________

 

 

 

 

НАПРАВЛЕННЯ НА МСЕК

Дата видачі""   ,  .200__р,

1. Прізвище, ім'я по батькові хворого___________________

2. Дата народження_______    3. Стать: ч. - 1, ж. - 2

                                        (число, місяць, рік)

4.Адреса хворого

5.Інвалід_____групи    6. Місце роботи    __________________

 

7.Адреса місця роботи _________________________________

8.Спеціальністьпосада

9.Найменування лікувально-профілактичного закладу, який направив хворого:

10.Під наглядом лікувально-профілактичного закладу

з ""200_р.

11.Історія даного захворювання (початок, розвиток, перебіг, і

дати загострень; проведені лікувально-профілшстичні заходи):

 

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

 

12. Частота і тривалість тимчасової непрацездатності (за обтаїіні