Симультанні лапароскопічні операції при жовчнокам'яній хворобі в поєднанні з хірургічною патологією внутрішніх жіночих статевих органів

Симультанні лапароскопічні операції відзначаються певними технічними організаційними особливостями. Найчастіше хворим надають положення для “літотомії”. Під час операції кути нахилу операційного стола змінюються залежно від об'єкту хірургічної маніпуляції. Для проведення СО необхідно мати мінімум два монітори: один розміщується біля головного кінця операційного стола праворуч від хворого (ним користується хірург, який виконує холецистектомію), другий – біля ножного кінця, також праворуч від хворого (ним користується хірург при маніпуляціях в малому тазу). Симультанні операції у хворих з ЖКХ, поєднаною з хірургічною патологією жіночих статевих органів, виконуються, як правило, через 5 лапаропортів. 10 мм – у параумбілікальній ділянці, 10 мм – під мечоподібним відростком, 5 мм – у правому підребер'ї і два – в клубових ділянках. При виникненні труднощів під час виконання ЛХЕ ми вводили додатковий порт у епігастральній ділянці зліва, а під час виконання гінекологічних операцій – над лобком за середньою лінією.

При гострих захворюваннях або хронічних гнійних процесах спочатку виконували більш чистий і технічно менш складний етап операції, як правило, супровідний. При виконанні СО особливу увагу приділяли способу евакуації макропрепаратів із черевної порожнини. Невеликі міоматозні вузли і кисти яєчника вилучали із черевної порожнини разом із жовчним міхуром, найчастіше через розширений прокол у параумбілікальній ділянці. При гістеректомії, видаленні великих міоматозних вузлів (діаметром понад 4 см) всі препарати вилучались із черевної порожнини трансвагінально. Нами розроблено власний метод лікування хворих при поєднанні ЖКХ з міомою матки, суть якого полягає у вилученні макропрепаратів через кольпотомічний отвір (Пат. 36865 А Україна, МПК6 А61 В17/02, А61 В17/42. Спосіб лікування жовчнокам'яної хвороби в поєднанні з міомою матки / Запорожан В. М., Гешелін С. О., Гладчук І. З., Каштальян М. А., Колотвін О. Б. (Україна) – № 2000020892; Заявл. 17. 02. 2000; Опубл. 16. 04. 2001, Бюл. № 3).

Загалом 161 хворій виконано 342 операції. По дві операції – у 142 хворих, по три – у 18 хворих і у однієї – 4 операції. Як треті (четверті) операції виконували лапароскопічні (апендектомія, медична стерилізація...) та позачеревні (герніопластика, флебектомія, секторальна резекція молочної залози...).

При гострих запальних процесах або хронічних гнійних захворюваннях обидва препарати вміщувалися в контейнери, вилучалися із черевної порожнини найближчим шляхом від осередку запалення, як правило, через розширений прокол у правому підребер'ї, що дозволяло адекватно дренувати підпечінковий простір.

Всі симультанні лапароскопічні операції завершувались ретельною санацією і обов'язковим дренуванням черевної порожнини. Кількість дренажів – від одного до трьох, переважно два, з обов'язковим встановленням їх у підпечінковому просторі і малому тазі.

При визначенні показань до СО ми користувалися розробленою нами класифікацією. За технічною складністю лапароскопічні операції при жовчнокам'яній хворобі і хірургічній патології внутрішніх жіночих статевих органів нами розподілені на три рівні:

- I рівень складності (менш складні оперативні втручання) – ЛХЕ при хронічному неускладненому холециститі, лапароскопічні операції з приводу неускладнених кист яєчників, параоваріальних кист, невеликих (менше 3 см) субсерозних міоматозних вузлів, хірургічної стерилізації, ендометріозу I, II ступеня, полікістозних яєчників, сальпінгооваріолізис;

- IІ рівень складності (складні) – ЛХЕ при ускладненому хронічному холециститі (водянка жовчного міхура, так звана хронічна емпієма, зморщений жовчний міхур) або ЛХЕ при гострому холециститі у перші три доби захворювання, аднексектомія, тубектомія, оваріектомія, консервативна міомектомія (діаметр вузла 3-5 см), операції з приводу ендометріозу II-III ступеня, ускладнених кист яєчників;

- ІІІ рівень складності (підвищена складність) – ЛХЕ з холедохолітомією, ЛХЕ при гострому ускладненому холециститі (давністю понад три-п'ять діб), лапароскопічні гістеректомії, лапароскопічна міомектомія (діаметр вузла понад 5 см), лапароскопічні операції з приводу ендометріозу III-IV ступеня.

Таблиця 2. Розподіл виконаних симультанних

лапароскопічних операцій за рівнем технічної складності

Рівень складності операції Кількість операцій

Основна операція Супровідна операція абс. %

Ми вважаємо, що СЛО першого рівня складності з приводу ЖКХ і патології внутрішніх жіночих статевих органів слід виконувати завжди. Проведення СЛО слід рекомендувати також тоді, коли основна операція II рівня складності, а супровідна – I або II рівня. При основній операції III рівня складності, а супровідній I рівня оперативне лікування допустиме. Коли обидві операції належать до III рівня (підвищеної складності), від симультанного їх виконання потрібно утриматися. Розподіл проведених нами операцій за рівнем технічної складності представлено в таблиці 2.

Слід підкреслити, що остаточне рішення що до виконання симультанних операцій завжди приймається спільно хірургом і гінекологом на діагностичному етапі лапароскопії. При виникненні технічних труднощів при виконанні основної операції ми відмовлялися від проведення симультанного етапу. Якщо ж першим етапом виконували операцію з приводу супровідної патології і вона супроводжувалась ускладненнями, ми вважали її основною і від симультанної операції відмовлялись.

Найближчі результати симультанних лапароскопічних операцій вивчені у всіх (161) хворих, з яких у 121 пацієнтки (IА група) основною операцією була ЛХЕ, і у 40 (IIА група) вона виконувалася як супровідна. Аналізували лише 31 випадок, де основною операцією була лапароскопічна гістеректомія. Групи порівняння становили: 100 пацієнток, яким виконана лише ЛХЕ (IБ група) і 40 пацієнток, яким виконувалась лише лапароскопічна гістеректомія (IIБ група)