Портал освітньо-інформаційних послуг «Студентська консультація»

  
Телефон +3 8(066) 185-39-18
Телефон +3 8(093) 202-63-01
 (066) 185-39-18
Вконтакте Студентська консультація
 portalstudcon@gmail.com
 facebook.com/studcons

<script>

  (function(i,s,o,g,r,a,m){i['GoogleAnalyticsObject']=r;i[r]=i[r]||function(){

  (i[r].q=i[r].q||[]).push(arguments)},i[r].l=1*new Date();a=s.createElement(o),

  m=s.getElementsByTagName(o)[0];a.async=1;a.src=g;m.parentNode.insertBefore(a,m)

  })(window,document,'script','//www.google-analytics.com/analytics.js','ga');

 

  ga('create', 'UA-53007750-1', 'auto');

  ga('send', 'pageview');

 

</script>

Шизофренія. Основні гіпотези патогнезу. Клінічні форми та типи перебігу. Загальні принципи лікування шизофренії.

Предмет: 
Тип роботи: 
Лекція
К-сть сторінок: 
12
Мова: 
Українська
Оцінка: 
ЛЕКЦІЯ
 
Тема: ШИЗОФРЕНІЯ. ОСНОВНІ ГІПОТЕЗИ ПАТОГНЕЗУ. КЛІНІЧНІ ФОРМИ ТА ТИПИ ПЕРЕБІГУ. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ШИЗОФРЕНІЇ.
 
ПЛАН
 
  1. Загальне уявлення, визначення, історія. Епідеміологія
  2. Діагноз і симптоми. Критерії за Е. Крепеліним, Е. Блейлерем, К. Шнайдерем
  3. Етіологія, патогенез. Форми, типи перебігу
  4. Лікування. Прогноз
Актуальність теми: Впродовж тривалого часу шизофренія залишається найбільш складною проблемою психіатрії. Такий стан справ обумовлюється складним патогенезом захворювання, важким хронічним перебігом, високою інвалідизацією хворих. Економічні дослідження показують, що шизофренія є найбільш «дорогим» для суспільства психічним захворюванням.
 
1. Шизофренія – це ендогенне прогредієнтне психічне захворювання, яке характеризується дисоціацією психічних функцій, або рзщепленням психіки, тобто, втратою єдності психічних процесів, різноманітними продуктивними психопатологічними розладами, і яке призводить до змін особистості особливого типу (знихення енергетичного потенціалу, прогресуюча інтраверсія, емоційне збідення).
Дві людини відіграли ключову роль в дослідженні шизофренії в історичному аспекті: Еміль Крепелін (німець, 1856-1926) та Еуген Блейлер 1857-1939). Однак слід відмітити, що ще три людини внесли значний вклад в дослідження цього захворювання в період, що передував дослідженням Крепеліна та Блейлера. Бенедикт Морель (1809-1873), бельгіець, застосував термін demence precoce для описання хворих, що знаходяться в стані деградації, і захворювання почалось в підлітковому віці. Карл Кальбаум (1828-1899) описав симптоми кататонії, а Евальд Геккер (1843-1909) описав в у вищому ступені аномальну поведінку хворих гебефреніею. Крепелін поділив психічно хворих з важкими розладами на три основні групи з наступними діагнозами: недоумство (dementia praecox), маніакально-депресивний психоз і паранойя. Раннє недоумство Крепелін описував як хронічне захворювання, що призводить до деградації, при якому також іноді спостерігаються маячення і галюцинації. Крепелін відмічав, що при цій формі захворювання приблизно у 4% випадків мало місце повне виздоровлення, а в 13% значна ремісія. Термін маніакально-депресивний психоз відносився до тих хворих, які переносили хворобливі афективні епізоди, між якими спостерігалась майже повна ремісія. Діагноз параної ставився пацієнтам, в яких основним стійким симптомом було маячення переслідування. Блейлер ввів новий термін шизофренії, що означає розщеплення психіки, засновуючись на теоретичнному “схизмі” (розколу) між мисленням, емоціями та поведінкою. На превеликий жаль, цей термін вніс деяку плутанину між даним захворюванням та розщепленням особистості (що зараз ідентифікується як множинний розлад особистості) і є розладом, що не має нічого спільного з шизофренією. Визначення шизофренії, що дав Блейлер, відрізняється від раннього недоумства крепеліна двома основними аспектами: по- перше, блейлер не вважав, що деградація є обовязковим виходом цього захворювання, по друге, Блейлер розділив симптоми на основні (первинні) і допоміжні (вторинні). Найбільш важливим (фундаментальним) симптомом є розлад мислення, що характеризується порушенням асоціативного процесу, його незмістовністю. Іншими основними симптомами є афективні розлади, аутизм і амбівалентність (так звані 4 А по Блейлеру: асоціації, афект, аутизм, амбівалентність). Допоміжними симптомами є галюцинації і маячення. Як Блейлер, так і Крепелін вважали, що в основі захворювання лежать біологічні фактори. Чотири сучасних психіатра, що займались теорією шизофренії: Адольф Мейер, Гаррі Стек Саллівен, Габріель Ленгфельдт, Курт Шнейдер. Мейер, основоположник психобіології, вважав, що шизофренія та інші психічні розлади є реакцією на різні життєві стреси, і тому він дав назву даному синдрому шизофренічна реакція. Саллівен, засновник школи психоаналітиків міжособистісних стосунків, підкреслював, що соціальна ізоляція є і причино. І симптомом захворювання. Ленгфельдт, на відміну від Блейлера, вивів свої критерії емпірично з досвіду, а не з теоретичних побудувань. Він поділив цей розлад на істинну шизофренію та шизофренічний психоз. Діагноз істинної шизофренії ставиться при наявності деперсоналізації, аутизма, емоційного сплощення, раптового початку і відчуття дереалізації і нереальності того, що відбувається. Істинну шизофренію часто визначають як ядерну шизофренію, або процесуальну, або неремітуючу. Курт шнейдер описав цілий ряд так званих симптомів першого рангу при шизофренії, які він ні в якій мірі не вважав специфічними для даного захворювання, однак надавав їм великого практичного значеннч для постановки діагнозу. Першоступеневими по значимості симптоми включають наступні: коли хворий чує, що його думки говоряться вголос, слухові галюцинації, що коментують його поведінку, соматичні галюцинації, стан, при якому хворий відчуває, що його думки контролюютьчся або передаються іншою людиною, маячення і відчуття, що його дії знаходяться під контролем, або на них є вплтив ззовні. Шнейдер підкреслював, що діагноз шизофренії може бути поставлений і на основі вторинних по значимості симптомів, якщо вони спостерігаються разом з іншими характерними клінічними проявами. Вторинні по значимості симптоми включають інші галюцинації, розгубленість, розлади у вигляді депресії або ейфорії, емоційне сплощення. Шнейдер не вважав, що ці симптоми є необхідними, але він попереджав психіатрів, що деяким хворим варто ставити діагноз навіть якщо відсутні симптоми першого рангу. На жаль, це попередження часто ігнорується, і якщо подібні симптоми не виявляються в єдиній бесіді з хворим, це є доказом відсутності шизофренічного розладу у хворого.
У шизофренії немає патогномонічних симптомів, діагноз ставиться на основі результатів всебічного обстеження психічного стану пацієнта. В наш час зазвичай використовують діагностичні критерії МКХ-10.
Епідеміологія
Поширеність шизофренії. серед населення складає 1-1, 5% і не залежить від віку. За оціночними данними 2 млн. нових випадків кожен рік реєструється в світі. Поширеність, захворюваність і вираженість клінічних проявів у міського населення вище ніж у сільсбких жителів.
 
2. Діагноз і симптоми
 
Ці симптоми зустрічаються при всіх формах ш, але ступінь їх вираженості є різною. Їх ще називають негативними, оскільки вони відображають шкоду, яку нанесла психіці хвороба.
Емоційне зниження проявляється в різній ступені. Починається з наростаючої холодності по відношенню до близьких та значимих інших людей, безучасності до подій, які безпосередньо стосуються хворого, втрати попередніх інтересів і захоплень. Прояви емоцій згасають і спрощуються. На одній ноті хворий говорить про речі, до яких раніше був небайдужим і про те, що мало б його хвилювати. Обличчя стає гіпомімічним, втрачається тонка виразність міміки, іі заміняють утровані гримаси. Зявляється неадекватне, не до ситуаціі хіхікання. В крайніх випадках ці порушення стають вираженими аж до “емоційноі тупості”. Однак на початку захворювання ці порушення є стертими, проявляються, наприклад, лише у вибірковій неприязні до тих, хто його любить і піклується про нього (наприклад, мати). Зустрічається також “емоційна амбівалентність”- спочатку хворий сам говорить, що відчуває до кого-небудь одночасно любов та ненависть, або інтерес і відразу водночас. В біль виражених випадках це відображається в поведінці.
Формальні порушення мислення отримали таку назву тому, що вони стосуються не змісту думок, а самого процесу мислення, перш за все, логічного зв’язку між думками, а також у важких випадках, навіть всередині однієї фрази. Коли це досягає крайньої вираженості, мові стає абсолютно розірваною, такою, що складається з сумбурного набору уривків фраз (“мовний салат”). Однак, частіше порушення є вираженими значно менше: у вигляді “зісковзування” (нелогічного преходу з однієї думки на іншу, чого хворий сам не помічає), “неологізмів” (створення нових, дивних слів, наприклад “тягофон”) і схальності до пустого резонерства, безплідного мудрування та вичурних виразів, які раніше не були властиві хворому. На початку подібні порушення мислення взагалі можуть бутии непомітні, однак вдається виявити патопсихлогічними методами викривлення процесу узагальнення, яке здійснюється за несуттевими ознаками. Самі хворі, крім цього, можуть самі скаржитись на некерований потік думок, або раптові перерві або на паралелбно протікаючі два потоки думок.
Абулія (дослівно безвілля) проявляється падінням активності, бездіяльністю, втратою інтересу до всього. У важких випадках хворі нпвіть не можуть себе обслуговувати, не миються, цілі дні лежать у ліжку або сидять в одній позі. Почмнається з того, що закидають роботу, запускають домашні справи, ні за що не можуть взяться, ніяк не мохуть зібратись щось зробити. Все це пов’язане з відсутністю спонукань до дії, і називається “падінням енергетичного потенціалу”.
Аутизм – втрата контактів з оточуючими, заглиблення у внутрішній світ, відгородженість, замкнутість – не завжди включається до числа основних симптомів, оскільки може бути при шизоїдній психопатії. Вижлива поява цієї ознаки, коли вана раніше була відсутня. Втрачаються зв’язки зі знайомими, друзями, а інші не з’являються.
Критерії Е. Крепеліна: Порушення уваги і розуміння, галюцинації, особливо слухові (голоси), звучання думок (ехо думок), відчуття впливу на думки, порушення протікання думок, перш за все непослідовність, розірваність мислення, порушення когнітивної функції і здатності до суджень, збіднення афекту, ознаки порушення поведінки: зниження спонукань, пасивна підкоряємість, ехо-лалія, ехо-праксія, агресивність, кататонічне збудження, стереотипії, негативізм, аутизм, порушення вербального вираження думок
Симптоми-критерії Е. Блейлера
Основні, або фундаментальні порушення: Розлади мислення (або асоціативного процесу). Афективні порушення. Порушення самосприйняття
Порушення вольової сфери і поведінки. Амбівалентність. Аутизм
Додаткові симптоми
Розлади сприйняття (галюцинації). Маячення. Деякі порушення пам’яті. Зміни особистості. Зміни мови і письма. Соматичні симптоми. Кататонічні симптоми. Гострий синдром (меланхолічний, маніакальний, кататонічний)
Критерії К. Шнайдера
Симптоми першого рангу: Звучання думок. Голоси, що сперечаються або обговорюють. Коментуючі голоси. Відчуття соматичної безпорадності. Відчудження думок і інші відчуття вплмву на думки. Передача думок на відстані. Маячне сприйняття. Інші відчуття, що включають зроблений вольовий акт, зроблений афект, зроблені бажання.
Симптоми другого рангу: Інші розлади сприйняття. Раптово виникаючі маячні ідеї. Розгубленість. Депресивні і ейфоричні зміни настрою. Відчуття емоційного виснаження. Інші деякі симптоми
 
3. Етіологія, патогенез
 
В силу гетерогенності симптоматики і прогнозу при ш не існує єдиного етіологічногот фактору, який можна було б вважати основним. Етіологія ш невідома. Скорше за все ш є гетерогенним розладом і основною моделлю, яка інтегрує ці можливі етіологічні фактори є модель стрес-діатезу (stress-diathesis model). Вона постулює, що субєкт може мати специфічну чутливість (діатез), яка стикаясь з певними стресовими впливами оточуючого середовища, сприяє розвитку симптомів ш. В найбільш загальній формі цієї моделі чутливості до впливу стресів мається на увазі, що стрес або діатез можуть бути викликані біологічними факторами або факторами оточуючого середовища, або тіми та іншими разом. Фактор, або компонент, пов’язаний з впливом оточуючого середовища, може бути біологічним (н-д інфекція, вірус) або психологічним (н-д ситуація в сім’ї, що викликає стрес, смерть близької людини, інше). До тих пір, доки не буде знайдено специфічний етіологічний фактор, що зумовлює ш, модель чутливості до стресу є найбільш прийнятний спосіб для узагальнення тих клінічних даних і теорій, що існують.
Розглянемо деякі з них:
Генетичні фактори. Висунута полігенна теорія наслідування і теорія наслідування із залученням одного гена. Ні одна з них немає достатнього наукового підтвердження, але є підстави вважати, що полігенна теорія більш узгоджується з особливостями клінічних проявів ш.
Ознаки, які є зумовлені полігенним наслідуванням.
Зазворювання може виникоти рпи відсутності його у обох батьків
захворювання, що виникає, може мати різну важкість
У хворих важкою ш більше родичей, хворих на ш
Ризик розвитку хвороби зменшується із зменшенням кількості спільних генів
Виникнення шизофренії можливе при наявності хворих родичів як зі сторони матері, так і зі сторони батька
Біологічні фактори
Дофамінова гіпотеза. Симптоми шизофренії частково викликані гіперчутливістю дофамінових рецепторів або підвищенням активності дофаміну.
Серотонінова гіпотеза. У деяких хворих на ш спостерігається патологічна зміна метаболізму серетоніну, включаючи гіпер- і гіпо серотонінемію.
Психосоціальні фактори і фактори оточуючого середовища
-Сімейні фактори.
Психодинамічні аспекти.
Форми і типи перебігу
Параноїдна ш (F20. 0)
Зустрічається найчастіше в більшості країн. Клінічна картина характеризується відносно стабільним частіше параноїдним маяченням, яке зазвичай супровроджується псевдогалюцинаціями, особливо служовими та іншими розладами сприйняття. Розлади емоційної сфери, вольові порушення і мрвні порушення, кататонічні симптоми слабо виражені.
Приклаадми параноїдних симптомів, що найчастіше зустрічаються можуть бути:
- маячення переслідування, відношення, значення, високого походження, особливого призначення, тілесних змін або ревнощів
галюцинаторні голоси погрожуючого або імперативного характеру, або слухові галюцинації без вербального оформленн: свист, шум, гудіння, смвх
нюхові або смакові галюцинації, сексуальні та ін. тілесні відчуття, можуть іноді виникати зорові галюцинації
Гебефренна ш (F20. 1)
При ній мало виражені емоційні зміни, відмічається фрагментарність і нестійкість маячення і галюцинацій, безвідповідальна і непередбачувана поведінка, манірність. Афект неглибокий, неадекватний, часто супроводжується хіхіканням, самовдоволенням, величавими манірами, гримасами, іаохондричноми скаргами. Є тенденція до ізоляції, поведінка безцільна, позбавлена емоційного забарвлення. Ця форма має поганий прогноз внаслідок швидкого наростання негативних симптомів, особливо внаслідок спрощеного афекту і зникнення спонукань.
Кататонічна ш (F20. 2)
Обов’язковим і домінуючим при цій формі є психомоторні розлади, які можуть варьювати від гіперкінезів до ступора або автоматичного підкорення до негативізму. Вимушені пози можуть зберігатись довший час. Важливою ознакою є епізоди агресивної поведінки. Кататонічні феномени можуть поєднюватись з онейроїдним станом з яскравими сноподібними галюцинаціями.
Спостерігаються наступні форми поведінки:
  • ступор або мутизм
  • збудження (безцільна моторна активність, непідвладна зовнішнім стимулам
  • застрягання
  • негативізм
  • ригідність
  • восковидна гнучкість (утримання чістей тіла в тій позі, чку їм надали)
Проста ш (F20. 6)
Зустрічається нечасто, спостнрігається поступовий але прогресуючий розвиток дивної поведінки, нездатність відповідати вимогам суспільства, зниження загальної родуктивності. Маячні розлади і галюцинації не спостерігаються і розлад має не такий чітко психотичний характер, як гебефренна, пораноїдна і кататонічна форми. Характерні негативні ознаки розвиваються без попередніх явних психотичних симптомів. При наростаючому соціальному збідненні може з’явитись бродяжництво, хворий стає лінивим, заглибленим в себе, без будь-яких цілей.
Типи перебігу
Виділяють наступні типи перебігу:
Безперервно-прогредієнтний характерний для параноїдної, гебефренної і простої форм.
Приступоподібно-прогредієнтний (шубоподібний) від німецького schub – зсув.
Рекурентний тип відрізняється від шубоподібного тим, що кожен приступ розгортатись у вигляді атипової депресивної або маніакальної фази. За МКХ-10 це щизоафективний розлад.
Постшизофренічна депресія розвива. ться в період неповної ремісії.
 
4. ЛІКУВАННЯ ШИЗОФРЕНІЇ
 
Лікувальні прийоми та конкретні терапевтичні заходи та препарати визначаються в першу чергу клінічною формою, стадією хвороби та типом перебігу. Обовязково при виборі методів лікування та підтримуючої терапії враховують стан фізичного здоровя пацієнта, його вік, наявність або відсутність органічного ураження ЦНС. Основним, найбільш поширеним методом лікування в наш час є терапія нейротропними засобами, іноді використання ЕКТ.
При кататонічному збудженні і гебефренічній формі показано застосування нейролептиків з більш вираженою нейролептичною дією. (лепонекс 300-400 мг на добу), триседіл (1, 5-2 мг на добу), галоперідол (20-40 мг на добу). При необхідності ці препарати призначаються парентерально. Слід мати на увазі, що при парентеральному введенні препаратів дози, а триседіл, маючим надзвичайно високу антипсихотичну дію, потенціює дію опію та барбітуратів.
При кататонічних ступорозних та субступорозних станах показано лікування мажептилом, а також використання ефективних антидепресантів – інгібіторів МАО з групи гідразінів – іпразид, ніаламід в дозі 200-300 мг на добу.
Маючи на увазі несумісність їх з препаратами резерпину, нейролептиками, трициклічними антидепресантами, їх потенціювання по відношенню до барбітуратів, а також памятаючи про їх токсичність, а також соматичні протипоказання.
При визначенні тактики при параноїдній шизофренії мають значення структура синдрому, етап хвороби та ступінь вираженості власне шизофренічної симптоматики. У випадках яскраво вираженої параноїдної симтоматики при невеликій давності процесу найбільш доцільний аміназин (300 – 500 мг на добу), тізерцин до 300 мг на добу. Можливі комбінації активних нейролептиків. При вираженій тенденції до хронізації процесу та розгортанні параноїдної симптоматики найбільш доцільним є тізерцин (50-70 мг на добу). При преваженні галюцинаторних переживань ефективним є курсове лікування галоперідолом (10-40 мг на добу) та етаперазином (200 мг на добу).
Основні положення клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим шизофренією (лікування).
На етапі активної терапії медикаментозне лікування розпочинається як можна раніше. На етапі активної терапії перевага надається антипсихотикам другого покоління, починаючи з мінімальних доз, передбачених інструкцією, з наступним їх збільшенням до досягнення бажаного результату.
Враховується психофармакологічний анамнез. Перевага надається попередньо тефективному препарату. на початку рекомендовано призначення одного антипсихотичного засобу. За відсутності ефекту протягом 4-15 тижнів необхідно перейти до застосування іншого антипсихотика, або підсилити дію, призначивши психотропний препарат іншого класу. На етапі стабілізуючої терапії можливе зниження дози антипсихотика з метою підвищення рівня соціального функціонування. У разі неможливості підтримання режиму терапії рекомендуються депо-препарати або антипсихотики пролонгованої дії.
На етапі підтримуючої терапії ефективні дози антипсихотиків, що були застосовані на попередніх етапах терапії. Тривалість етапу терапії не менше 3 років (індивідуально)
 
РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА:
 
  1. Психіатрія. – підручник /За ред. Напрєєнко О. К. – К. : Здоров’я. – 2001.
  2. Психіатрія і наркологія. – підручник /Гавенко В. Л. та ін. – К. : Здоров’я. - 1993.
  3. Жариков Н. М. Психиатрия. – підручник. -М. : Медицина. -1989.
  4. Медсестринство в психіатрії. – посібник /За ред. Чабана О. С. Тернопіль: -Укрмед-книга. – 2001.
 
Фото Капча