Захворювання середостіння

 

Середостіння – це органокомплекс, розташований в серединній частині грудної клітки між плевральними мішками. Його задньою стінкою служить грудний відділ хребта і на невеликій ділянці – шийки ребер; спереду – грудина; знизу – діафрагма. Вгорі середостіння переходить в клітковинні простори шиї.

Розташовані в середостінні життєво важливі органи оточені нещільною жировою клітковиною, яка поміщена між фасціальними листками. Вона сприяє зміщенню органів при їх функціонуванні, і, крім цього, фіксує їх, виконуючи роль «м'якого скелету».

Фронтальною площиною, проведеною через трахею, середостіння умовно ділиться на переднє і заднє. В передньому середостінні розташовані: висхідна аорта, дуга аорти з плечо-головним стовбуром, лівою загальною сонною і лівою підключичною артеріями, обидві плечо-головні та верхня порожниста вени, нижня порожниста вена та ділянка її впадіння в праве передсердя, легенева артерія і вени, серце з перикардом, тимус, діафрагмальні нерви, лімфатичні вузли середостіння, початкові відділи головних бронхів.

В задньому середостінні розташовані: стравохід, непарна та напівнепарна вени з міжреберними венами, грудна лімфатична протока і правобічна система лімфовідтоку, правий і лівий блукаючий нерви, низхідна аорта з міжреберними артеріями, прикордонні стовбури симпатичного нерву, лімфовузли і клітковина.

Кісти і пухлини середостіння.

Класифікація новоутворень середостіння (Б. В. Петровський, 1965).

І. Кісти середостіння (бронхогенні, целомічні, езофагеапьні, гастроентеральні, ехінококові).

II. Доброякісні пухлини (фіброми, неврогенні пухлини, тератоми, ліпоми, гіберноми, тимоми, ангіоми, остеоми, хондроми).

III. Зоби середостіння (пірнаючий, загрудинний, внутрішньо грудний).

ІV. Злоякісні пухлини.

А. Первинні (лімфогранулематоз, лімфосаркома, ретакулосаркома, отеобластосаркома і хондросаркома, нейробластоми.

Б. Вторинні (метастази).

Клініка. На ранніх етапах при відносно невеликих розмірах доброякісні утворення середостіння перебігають безсимптомно і виявляються, як правило, при рентгенологічному дослідженні, виконаному профілактично чи з приводу інших причин. В подальшому, по мірі росту, зявляються ознаки компресії поблизу розташованих структур, рідше – болі за грудиною. Так, при локалізації новоутворення в передніх відділах середостіння можлива компресія верхньої порожнистої вени з появою однойменного синдрому (супроводжується зростанням ЦВТ, набряком обличчя, шиї, рук, набуханням вен шиї та верхньої половини грудної клітки, ціанозом, носовими кровотечами, головним болем, крововиливами в слизові тощо), стискання діафрагмального нерва (супроводжується гикавкою), трахеї і бронхів (провокує непродуктивний кашель, стридор, задишку, рецидивуючі бронхіти, пневмонії, ателектази, пневмофіброз, появу вторинних бронхоектазів), серця (може спричиняти кардіалгії, резистентну серцеву недостатність, аритмії). Новоутворення заднього середостіння можуть маніфестуватись безбольовою дисфагією (за рахунок стиснення стравоходу), бронхо-легеневим синдромом (при компресії трахеї чи магістральних бронхів) та широким спектром неврологічної симптоматики (міжреберні невралгії, периферійні парези та паралічі при вростанні нейрогенних утворень в спинний мозок, при здавленні truncus sympaticus – синдром Горнера, а також секреторні, вазомоторні і трофічні розлади з боку шкіри, шиї і обличчя на боці локалізації пухлини у вигляді сухості шкіри, зниження температури, гіперемії, зниження перспірації).

Окрім компресійного синдрому, ряд новоутворень може супроводжуватись специфічною симптоматикою, котра вказана при розгляді окремих утворень.

Клінічна картина злоякісних пухлин середостіння відрізняється швидким прогресуванням симптоматики, наявністю ознак інтоксикації, гіпертермії. Можлива поява ексудативного плевриту, лімфаденопатії залоз шийної, надключичної, аксилярної локалізації.

Діагностика ґрунтується на використанні різних методів. Її основу складають, насамперед, рентгенологічні методики: традиційні (рентгенографія, томографія, комп’ютерна томографія) та спеціальні (пневмомедіастинографія, рентгенографія на фоні діагностичного пневмотораксу, пневмоперитонеуму, контрастування стравоходу і шлунка, комп’ютерна пневмомедіастинотомографія). Високу діагностичну цінність має магніторезонансна томографія. Значення ультрасонографії при даній патології дещо обмежене. Натомість, в ряді випадків, особливо, при підозрі на злоякісний характер утворень, вирішальне значення для вибору тактики лікування має морфологічна верифікація утворення. З цією метою проводять біопсії під час торакоскопії, бронхоскопії (шляхом транстрахеальної чи трансбронхіальної пункції) медіастиноскопії, прескаленної, шийної чи аксилярної лімфаденектомії тощо.

Особливості перебігу та діагностики окремих утворень середостіння. Бронхогенні кісти середостіння належать до рідкісних захворювань. Як правило, розташовані позаду біфуркації трахеї або головних бронхів. Виявляються частіше у молодому та середньому віці. За своєю будовою представляють круглі тонкостінні утворення, наповнені рідким, світлим, тягучим вмістом мукоїдного характеру. В ньому знаходять десквамовані епітеліальні клітини, детрит, а іноді – некротичні тканини, кров, гній. Нагноєння відбувається, як правило, при з'єднані кісти з порожниною бронха. Стінки кісти зсередини вистелені мерехтливим епітелієм, вміщують слизові залози. Розміри бронхогенних кіст рідко перевищують 5 см в діаметрі. В половині випадків утворення без – чи малосимптомні. Можуть викликати стискання бронхів, ателектази, повторні пневмонії, пневмофіброз, рецидивуючі бронхіти, вторинні бронхоектази. Злоякісне переродження не описане. При рентген дослідженні виявляються у вигляді гомогенної круглої тіні з чітким контуром зазвичай позаду кореня, біфуркації трахеї чи головних бронхів, частіше справа. При нагноєнні кісти або з'єднанні її з бронхом утворюється тінь з горизонтальним рівнем рідини.

Ентерогенні, езофагеальні кісти середостіння утворюються в результаті порушення ембріогенезу. Виявляються в дитячому віці в більшості випадків справа в задньому середостінні. Гістологічна будова стінки кісти нагадує структуру слизової різних відділів шлунково-кишкового тракту. Клініка залежить від величини кісти, компресійний синдром проявляється задишкою, дисфагією, болями, ціанозом.

Хворі з бронхогенними, езофагеальними і ентерогенними кістами повинні лікуватись оперативно в ранні строки для попередження виникнення ускладнень,

Целомічні перикардіальні кісти (Ламбер, 1940), (син. : мезотеліальні кісти перикарду, плевро-діафрагмальні кісти) зустрічаються нечасто, виникають при порушенні ембріогенезу перикарду. За своєю будовою є круглими або овальними тонкостінними утвореннями, наповненими жовтуватою або прозорою рідиною. Стінки всередині вистелені мезотелієм,