Захворювання середостіння

Тимоми – збірна назва для новоутворень зобної залози – імунокомпетентного лімфоїдно-епітеліального органу, добре розвинутого в дитячому віці, що інволює в період статевого дозрівання, і в дорослих залишається у вигляді залишків з сполучнотканинним та жировим переродженням. Звичайно thymus розташовується в верхньопередньому середостінні і складається з двох часток – лівої і правої. Клінічно тимоми проявляються симптомами компресії, болями в грудній клітці, інколи – прогресуючою м'язевою слабкістю – myastenia gravis (характеризується астенією скелетної мускулатури, диплопією, птозом, ініціаторною дисфагією, у важких випадках – апное). Швидкий ріст пухлини, поява інтоксикації, гіпертермії, ексудативного плевриту свідчить за її малігнізацію. Діагностика рентгенологічна, найоптимальніше – пневмомедіастино-комп’ютерна томографія. Доопераційна верифікація – з допомогою гістологічного дослідження біоптатів, отриманих при торакоскопії чи парастернальній пункції.

Лікування тимом оперативне стернотомним чи торакотомним доступом. При злоякісних утвореннях використовують комбіноване лікування.

При наявності міастенії без ознак тимоми призначають калімін quantum satis до відновлення м’язового тонусу, перевіряють та коригують активність кори наднирників. В таких випадках від хірургічного втручання утримуються, оскільки зобна залоза є важливим імунокомпетентним органом. Особливо небажаною є операція в дитячому віці, коли збільшення тимусу є проявом системної гіперплазії лімфоїдно-епітеліальних структур, нерідко вторинної. При міастенічних кризах з порушенням діяльності дихальної мускулатури показана ШВЛ, введення прозерину quantum satis і глюкокортикостероїдів до відновлення м’язового тонусу з подальшим призначенням каліміну та стимуляції кори наднирників та розглядом показів до оперативного лікування.

Серед первинних злоякісних новоутворень середостіння найчастіше виникають лімфоми – лімфосаркома, ретикулосаркома і лімфогранулематоз (ходжкінська лімфома). Найчастіша їх локалізація – переднє середостіння, хоча можливе ураження лімфатичних вузлів будь-якого розташування. Початковим проявом цих утворень є здебільшого інтоксикаційний синдром (загальне нездужання, слабість, субфебрильна або фебрильна температура, схуднення, пітливість. Можливе виникнення свербіння шкіри. В подальшому з’являються симптоми компресії: сухий кашель, біль у грудній клітці, задишка, синдром верхньої порожнистої вени, релаксація діафрагми, захриплість. Нерідко відмічається ураження прескаленних, шийних, аксилярних, позаочеревинних лімфовузлів, рідше – селезінки. Можливе виникнення хілотораксу. Лімфосаркома вирізняться більш швидким перебігом і значним прогресуванням медіастинального компресійного синдрому. Перебіг лімфогрануломатозу повільніший. Найбільш інформативними в діагностиці є рентгенологічне дослідження, морфологічне вивчення біоптатів, отриманих при прескаленній, аксилярній чи шийній лімфаденектомії, трансбронхіальній пункції, медіастиноскопії, торакоскопії. Лікування лімфом переважно комбіноване, з акцентом на променеву і поліхіміотерапію. Оперативні втручання проводяться на ранніх стадіях захворювання, оптимально – в поєднанні з індукційною специфічною терапією.

Медіастиніт – запальний процес в клітковині середостіння. Перший опис медіастиніту належить Галену (160 р. до н. е.), який розпізнав загрудинний гнійник, що виник після тупої травми, дренував його шляхом трепанації грудини і домігся видужання хворого.

Класифікація

За локалiзацiю: 1) переднiй; 2) заднiй; 3) верхнiй; 4) нижнiй; 5) тотальний. За патогенезом: 1) первинний; 2) вторинний. За клiнiчним перебiгом: 1) гострий 2) хронiчний. За характером інфекції: 1) неспецифічний; 2) специфічний.

Ускладнення: еміпієма плеври, піопневмоторакс, ексудативний перикардит, гнійний панкардит, пневмонія, абсцесс легені, сепсис, арозивна кровотеча.

Етіологія і патогенез. Збудниками при гострому медіастиніті зазвичай виступають асоціації умовно-патогенних мікроорганізмів, домінуючі позиції у яких займають неклостридіальні анаероби.

Інфект може потрапляти у клітковину середостіння при перфорації стравоходу, пошкодженнях трахеї і бронхів, в результаті оперативних втручань, при поширенні флегмон шиї (одонтогенні, тонзилогенні, лімфаденогенні медіастиніти), рідше – безпосередньо при пораненнях середостіння та закритій травмі (первинний медіастиніт). Клітковина середостіння не має чіткого анатомічного розмежування, багата на лімфатичні судини і вузли, знаходиться в постійному русі завдяки рухливості серця, легень, діафрагми і стравоходу, а тому є чудовим середовищем для блискавичного розповсюдження інфекції. За таких умов гострий медіастиніт частіше буває дифузним, захоплює все переднє чи заднє середостіння, переходить на плевру, легені та перикард.

Клініка гострого медіастиніту характеризується гострим початком та швидко прогресуючим перебігом. Характерною є наявність інтоксикаційного синдрому (слабкість, нездужання, озноби, підвищена температура до 39-40°, тахікардія, тахіпное, можлива гіпотонія, психомоторне збудження, порушення свідомості), болю за грудиною чи між лопатками, що підсилюється при постукуванні по хребту (симптом Бергмана), грудині, ковтанні (симптом Редигера), закиданні голови назад (симптом Герке). Часто виникає компресійний синдром (супроводжується зростанням ЦВТ, набряком обличчя, шиї, рук, набуханням вен шиї та верхньої половини грудної клітки, ціанозом, головним болем, кашлем, задишкою), а також – місцеві зміни у вигляді набряку, гіперемії, повітряній емфіземі тканин в надключичних просторах, на шиї.

Діагностика. При параклінічних дослідженнях у крові відмічається високий лейкоцитоз з різким лівобічним нейтрофільним зсувом, лімфоцитопенія, анеозинофілія, прискорення ШОЕ, анемія, гіпо-і диспротеїнемія, токсичні зміни у сечі.

Рентгенологічними ознаками служить розширення тіні середостіння, втрата нею структурованості та гомогенності за рахунок вертикальних смуг просвітлення (пневмомедіастинум), поява рівнів рідини у середостінні. Позамедіастинальні ускладнення (емпієма, плеврит, перикардит, пневмонія) супроводжуються звичайною рентгенологічною симптоматикою.

Лікування гострого медіастиніту комплексне. Його основу складає своєчасно виконана операція, котра передбачає медіастинотомію та адекватне, оптимально – наскрізне полідренування середостіння. Серед хірургічних доступів розрізняють наступні:

• передньо-верхня медіастинотомія шляхом поперечної цервікотомії за Кохером
• шийна бічна медіастинотомія
• торакотомія з медіастинотомією
• парастернальна поздовжня екстраплевральна медіастинотомія за Маделунгом
• паравертебральна поздовжня екстраплевральна медіастинотомія за Насиловим
• лапаротомія з сагітальною діафрагмотомією (доступ Савіних)
• комбіновані доступи (шийні з міжреберними чи підгрудинними)

Медикаментозне лікування передбачає використання протимікробних засобів, детоксикації, інфузійних програм, регуляції активності запальних реакцій.

Протимікробна терапія проводиться за дескалаційним принципом, тобто передбачає раннє призначення антибіотиків широкого спектру чи комбінації препаратів, що діють бактерицидно на основні групи можливих збудників, та наступним звуженням спектру антибіотика за результатами антибіотикограми.

Препарати пеніцилінової групи: аміно- (ампіцилін, амоксицилін, бакампіцилін) та ацилуреідопеніциліни (азлоцилін, мезлоцилін, піперацилін, апалцилін) в добовій дозі 6-12г поєднують з метронідазолом (1-2 г/добу). Доцільно застосовувати лікарські форми пеніцилінів, до складу яких входять інгібітори бета-лактамаз (клавуланова кислота, сульбактам, тазобактам). Добрі результати дає використання цефалоспоринів другого (цефуроксим, цефметазол, цефотіам, цефамандол, цефокситин, цефотетан, латамоксеф), третього (цефотаксим, цефтриаксои, цефтизоксим, цефменоксин, цефтазидим, цефоперазон) та четвертого (цефпіром, цифепім) поколінь в дозах 4-6 г/добу. Названі препарати доцільно поєднувати з ментронідазолом (1-2 г/добу).

Широким спектром володіють карбапенеми (іміпенем, меропенем), добова доза котрих складає 2-4 г/добу. Препарати можна використовувати у вигляді монотерапії.

При призначенні фторхінолонів (ципрофлоксацин, офлоксацин, флероксацин, спарфлоксацин, ломефлоксацин) – звичайно 400-800 мг/добу слід мати на увазі, що при добрій ефективності стосовно більшості аеробів вони недостатньо діють на анаеробну флору. У зв'язку з цим доцільно поєднувати їх з похідними метронідазолу (2 г/добу), кліндаміцином (до 1, 8 г). Ширшим спектром стосовно анаеробів володіє левофлоксацин.

Подальша корекція протимікробного лікування відбувається після ідентифікації збудника та отримання результатів антибіотикограми.

З метою запобігання розвитку локальних чи системних мікозів, дисбактеріозу призначають протигрибкові препарати різних груп: флуконазол, флуцитозин, ністатин, леворин, амфотерицин В, а також – пробіотики.

Інтракорпоральна детоксикаційна терапія забезпечується шляхом гемодилюції, форсованого діурезу, ентеросорбції. Застосовується внутрішньовенне введення низькомолекулярних декстранів, сольових розчинів, глюкози, білкових середовищ (20-50 мл/гк). Об’єм інфузій визначається ступенем гнійної інтоксикації, наявністю й вираженням легеневої гіпертензії та ознак перевантаження міокарду за величиною ЦВТ, погодинного діурезу, частоти серцевих скорочень. При відсутності артеріальної гіпотонії доцільне використання форсованого діурезу. Виражений, проте нетривалий ефект забезпечують екстракорпоральні методи детоксикації (плазмафорез, лімфосорбція).

Корекція порушень з боку життєво важливих органів і систем (серцево-судинної, видільної, ЦНС), лабораторно виявлених порушень гомеостазу проводиться згідно загальноприйнятих схем. Показане введення нестероїдних протизапальних препаратів (диклофенак до 150 мг, німесулід, піроксикам, напроксен), при ознаках медикаментозної, мікробної чи аутологічної сенсибілізації – використання антигістамінних препаратів.

Підгострий і хронічний неспецифічний медіастиніт. Зустрічається значно рідше, виникає після травми середостіння, іноді після операцій на органах середостіння, а також в результаті гематогенної або лімфогенної інфекції (після пневмонії, абсцесів легень та інших захворювань) В результаті дії маловірулентної інфекції або навіть асептичного запалення клітковини середостіння і лімфатичних вузлів виникають рубцеві зміни середостіння, які в майбутньому обумовлюють рефлекторні порушення.

Клініка вкрай неспецифічна, можливі болі за грудиною, в області серця і в хребті, задишка, певна набряклість шиї і обличчя, субфебрильна температура. Виявляється помірний лейкоцитоз, незначний зсув формули, пришвидшенням ШОЄ. При рентгенографії виявляється деформація, ущільнення, інколи – звуження тіні середостіння. Для діагностики істотну роль відіграє анамнез. Для диференціації можна використати ретростернальні пункції з антибіотиками, що дають позитивну динаміку.

Безпосередні результати лікування хронічного медіастиніту часто сприятливі. Після 2-3 загрудинних пункцій антибіотиків болі за грудиною зменшуються, нормалізується температура та картина крові. Віддалені наслідки в деяких випадках можуть бути важкими, що залежить від втягнення в рубцево-склеротичний процес блукаючих нервів, великих судин. Профілактика полягає в своєчасному виявленні та адекватному лікуванні причинної патології.