Акушерство

Показання, пов'язані із станом плоду: гіпоксія внаслідок передчасного відшарування плаценти, короткої пуповинни, обвиття пуповини тощо.

Показання, пов'язані із станом матері: вторинна слабкість пологової діяльності; необхідність виключення потуг при важких формах пізнього гестозу, важкій гіпертензії, захворюваннях серцево-судинної системи у стадії декомпенсації; захворювання легень з розладами дихання;

міопія високого ступеня; кровотеча у другому періоді пологів, обумовлена передчасним відшаруванням плаценти.

Умови: 1) живий плід (при мертвому плоді використовують плодоруйнівні операції) ; 2) повне розкриття маткового вічка;

3) відсутність плодового міхура; 4) голівка повинна знаходитися у виході з тазу (вихідні щипці) чи у порожнині тазу (порожнинні щипці). При інших положеннях голівки щипці протипоказані. 5) голівка повинна бути середніх розмірів, тобто не бути надто великою (гідроцефалія, гігантський плід), ані надто маленькою (недоношений плід, гіпотрофія), оскільки за конструкцією параметри щипців відповідають голівці доношеного плоду середніх розмірів; 6) достатні розміри тазу, щоб вивести голівку в щипцях. Вузький таз є протипоказанням для накладання акушерських щипців.

Щипці є інструментом, призначеним для тракцій, вони замінюють силу потуг. Застосування щипців з іншою метою -для виправлення неправильних вставлень голівки, тобто як виправляючого чи ротаційного інструменту, травматичне, недоцільне і у сучасному акушерстві виключене (рис. 102).

Підготовка до операції. Роділлю вкладають на поперечне ліжко Рахманова. Кишківник і сечовий міхур мають бути спорожнені (якщо положення голівки дозволяє, акушерка м'яким катетером спорожнює сечовий міхур). Обробляють зовнішні статеві органи розчином йоду або йодонату.

Акушерські щипці накладає тільки лікар. Лікар обробляє руки, одягає стерильні рукавички. Перед операцією обов'язково проводиться внутрішнє дослідження, за допомогою якого чітко встановлюють стан розкриття шийки матки, положення голівки, стріловидного шва.

З метою профілактики розриву промежини проводиться епізіотомія.

Знеболення: внутрішньовенний наркоз або пудендальна анестезія.

Інструментарій: акушерські щипці, корнцанги (2), тупокінцеві ножиці для епізіотомії, дзеркала для огляду шийки матки, вікончасті затискачі (2).

Техніка операції. 1) Введення ложок. Здійснюється за трьома «потрійними правилами». Першою вводиться ліва ложка лівою рукою у ліву половину тазу (правило трьох «Л»). Після введення ліва ложка передається асистенту. Потім права ложка вводиться правою рукою у праву половину тазу (правило трьох «П»). Вісь щипців, вісь голівки та провідна вісь тазу повинні співпадати (правило трьох «В») (див. рис. 102а). 2) Замикання щипців (див. рис. 1026). 3) Пробна тракція – дозволяє переконатись у правильності накладання акушерських щипців. 4) Власне тракції, що здійснюються узгоджено з потугами відповідно до природного біомеханізму пологів (див. рис. 102 в, г). Між потугами (між тракціями) замикання щипців послаблюють, щоб відновити кровообіг голівки плоду. Напрям тракцій повинен відповідати напрямові руху плоду по провідній осі тазу. При вихідних щипцях тракції здійснюють спочатку горизонтально до утворення точки фіксації, поки підпотилична ямка не підійде під лонне зчленування. Далі тракції спрямовують угору. Акушерка у цей час проводить захист промежини. 5) Зняття щипців. Після прорізування найбільшого обводу голівки щипці роз'єднують, знімають в зворотному порядку – спочатку праву ложку, потім ліву.

Після операції проводять ручне відділення та виділення плаценти, ручну ревізію порожнини матки для з'ясування стану її стінок, оскільки можливий її розрив. Ретельно оглядають шийку матки і піхву в дзеркалах, якщо виявили розриви, накладають шви.

 

Кесарський розтин при раптовій смерті роділлі чи вагітної з метою врятування життя дитини робили ще в давні часи. В кінці XVI століття з'явились перші повідомлення про кесарський розтин, проте майже завжди ця операція закінчувалась смертю роділлі, тому у XIX ст. була запропонована операція видалення матки після розтину, що дещо знизило материнську смертність. Подальше покращення результатів було пов'язане із введенням у практику трьохповерхового маткового шва, запропонованого F. Kehrer у 1881 році. З цього часу абдомінальне розродження набуло певного поширення, проте материнська і перинатальна смертність залишилась високою. Лише з 50-х років XX століття завдяки впровадженню антибактеріальних препаратів, переливанню крові, більш суворій регламентації показань і дотриманню умов операції прогноз для матері і плоду значно покращився.

Показання до кесарського розтину. Виділяють абсолютні і відносні показання. Історично, зважаючи на високий ризик операції ще декілька десятиліть назад, абсолютними показаннями були акушерські ситуації, коли пологи природними пологовими шляхами були неможливі навіть після плодоруйнуючої операції. В сучасному акушерстві до абсолютних відносять такі показання, коли інший спосіб розродження більш небезпечний для матері, ніж кесарський розтин. До відносних включають захворювання і акушерські ситуації, які можуть несприятливо відбитись на стані матері і плоду, якщо пологи вести природними пологовими шляхами.

А. Абсолютні показання.

Патологія, що цілком виключає вагінальне розродження:

• звуження тазу III-IV ступеню, деформації тазу, переломи, остеомалятичні зміни; пухлини органів малого тазу, шийки матки, яєчників, сечового міхура, що блокують родові шляхи;
• виражені рубцеві зміни шийки матки, піхви, що значно звужують родові шляхи; повне передлежання плаценти.

Патологія, при якій кесарський розтин є методом вибору:

неповне передлежання плаценти при наявності кровотечі;

передчасне відшарування плаценти за відсутності умов для розродження природними родовими шляхами; поперечне і косе положення плоду; неповноцінний рубець на матці; клінічна невідповідність розмірів тазу матері та плоду; еклампсія; загроза розриву матки; рак шийки матки, піхви, зовнішніх статевих органів, прямої кишки, сечового міхура.