Дуплекс-сонографічні критерії у визначенні показів та виборі методів хірургічного лікування хронічної венозної недостатності, ускладненої гострим тромбофлебітом

Ультразвукове дуплексне ангіосканування виконувалось на апаратах Aloka 2000 (Японія) та SIM 7000 Chаlenqe (Італія) з кольоровим кодуванням кровоплину. Дослідження проводили перед ургентним оперативним втручанням та після операції. Використовувався мультичастотний датчик, який працює в режимі імпульсивної доплерографії та має частоту 5, 0; 7, 5; та 10 МГц, що вибирається в залежності від глибини розміщення досліджуваної судини. Обстеження венозної системи проводили у двох положеннях хворого – горизонтальному та вертикальному. Протягом всього дослідження візуальні дані доповнювались результатами функціональних проб, до яких відноситься проба Вальсальви, компресійні проби та імітація роботи м'язево-венозної помпи гомілки.

Із гемодинамічних параметрів кровоплину дослідженням визначалась лінійна швидкість, приріст лінійної швидкості після проби Вальсальви, лінійна ретроградна швидкість після проби Вальсальви, час ретроградного кровоплину після проби Вальсальви, об'ємна швидкість кровоплину, ретроградна швидкість крові по перфорантах при проксимальній компресії та при роботі м'язево-венозної помпи, відсоток відпливаємої по вені крові з кінцівки, артеріо-венозний індекс. Кожному хворому в обов'язковому порядку проводили дослідження і контрлатеральної нижньої кінцівки.

Результати дослідження та їх обговорення. При діагностиці хронічної венозної недостатності, ускладненої гострим тромбофлебітом УЗДАС виявляли та оцінювали: 1) прохідність глибоких вен, їх клапанну достатність та функцію; 2) недостатність поверхневих вен, їх локалізацію та функцію; 3) недостатність перфорантних вен, їх локалізацію та функцію; 4) рівень проксимальної межі тромбофлебіту; 5) чи є перехід на глибокі венозні магістралі; 6) яка вена, стовбур чи приток, тромбовані; 7) який характер тромбозу (флотуючий, оклюзивний чи пристіночний).

Використовуючи дуплекс-сонографічні критерії у хворих з гострим тромбофлебітом нами діагностована варикозна хвороба на 116 (70, 3%) кінцівках, рецидив варикозної хвороби – на 12 (7, 3%) кінцівках, післятромбофлебітна хвороба на 37 (22, 4%) кінцівках.

Стовбур великої або малої підшкірних вен вражався гострим тромбофлебітом при варикозній хворобі у 99 (85, 3%) випадках, а при післятрмбофлебітній хворобі тільки у 9 (24, 3%).

За даними ультразвукового дуплексного ангіосканування гострий тромбофлебіт до гирла великої або малої підшкірних вен діагностовано на 36 (21, 8%) кінцівках.

Перехід гострого тромбозу через сафено-феморальне з'єднання (флотуючий тромбоз) ультразвуковим дуплексним ангіоскануванням діагностовано на 17 (10, 3%) кінцівках.

Невідповідність проксимальної межі поверхневого тромбофлебіту в порівнянні з ультразвуковим дуплексним ангіоскануванням відмітили на 89 (53, 9%) кінцівках, що співпало з інтраопераційними даними у 100% випадків.

Важливе значення ультразвукове дуплексне ангіосканування має при діагностиці залишеної кукси великої підшкірної вени з притоками, особливо коли врахувати, що дану патологію в розвитку рецидиву варикозної хвороби практично не можливо діагностувати навіть при прямому рентгеноконтрастному дослідженні. При ультрасонографічному дослідженні важливо відмітити кількість, діаметр та розміщення пригирлевих притоків кукси, довжину, діаметр та розміщення самої кукси, глибини залягання її, а також оцінити можливість операційного підходу до кукси в зоні, вільній від рубцових змін навколішніх тканин. В 3-х випадках залишеної кукси великої підшкірної вени з притоками при рецидиві варикозної хвороби, провели без технічних труднощів виділення сафено-феморального з'єднання, перев'язку притоків та резекцію надлишку кукси.

Важливою ланкою в діагностиці хронічної венозної недостатності є виявлення недостатніх перфорантних вен. Встановлено, що ультразвукове дуплексне ангіосканування має високу діагностичну інформативність у виявленні недостатніх перфорантних вен, що складає 99, 3%.

Особливу увагу приділяли виявленому гострому тромбофлебіту на фоні післятромбофлебітної хвороби. Серед них на 16 (43, 24%) кінцівках діагностована добра реканалізація, на 6 (16, 22%) – погана реканалізація, на 15 (40, 54%) – оклюзія магістралі хоча б в одному сегменті.

Гемодинамічні параметри кровоплину у хворих з різними формами хронічної венозної недостатності, ускладненої гострим тромбофлебітом представлені в таблиці 1. Використовуючи ультразвукове дуплексне ангіосканування, оцінювали як кожний сегмент венозного русла, так і гемодинамічну картину венозного відпливу з кінцівки в цілому, що дає вичерпану відповідь про особливості хронічної венозної недостатності, ускладненої гострим тромбофлебітом, індивідуально у кожного хворого.

Оперативне втручання проводили після проведення ультразвукового дуплексного ангіосканування. Всього оперовано 159 кінцівок у 156 хворих.

 

Таблиця 1.

Ультрасонографічні гемодинамічні параметри у здорових людей та у хворих з різними формами хронічної венозної недостатності, гскладненої гострим тромбофлебітом

 

Vl – лінійна швидкість; dVl – приріст лінійної швидкості після проби Вальсальви; Vr – лінійна ретроградна швидкість після проби Вальсальви; Tr- час ретроградного кровоплину після проби Вальсальви; Vоб – об’ємна швидкість кровоплину; % – відсоток крові відпливаємої по вені з кінцівки; АВІ – артеріо-венозний індекс.

 

Об’єм хірургічних втручань, виконаних у хворих з варикозною хворобою та рецедивом варикозної хвороби, ускладнених гострим тромбофлебітом представлені в таблиці 2.

Доступ до сафено-феморального з'єднання застосовували за Брунером, який дає можливість маніпулювати на судинах поза зоною лімфошляхів та лімфовузлів, які при гострому тромбофлебіті часто втягнуті у запальний процес, а їх ушкодження веде до довготривалої стійкої лімфореї та можливого нагноєння післяопераційної рани.

При тромбозах до гирла стовбурів підшкірних вен та флотуючих тромбозах необхідно досягти видалення тромботичних мас з самого гирла та появою адекватного кровоплину із глибоких магістралей, що значно простіше та надійніше знаючи точну локалізацію тромботичного процесу.

 

Таблиця 2

Об’єм хірургічних втручань у хворих з варикозною хворобою та рецидивом варикозної хвороби, ускладнених гострим тромбофлебітом

 

Тр-Тр – операція Троянова-Тренделенбурга

Особливу увагу приділяли