Диференційна діагностика механічних, паренхіматозних та змішаних жовтяниць у хірургічних хворих за даними клініко-лабораторних, сонографічних та морфологічних показників

Клінічна картина в хворих із ХГ і ЦП була схожою – відзначалися болі в правому підребер'ї, слабість, нудота, блювота, температура зі струсом (45% хворих), утрата ваги (у 40%), гепатомегалія (100%). Спленомегалія при ХГ реєструвалася в 3 рази рідше (20%), чим при ЦП (60%). У 50% випадків при ЦП визначався асцит. Вірусні маркери виділені лише в 10% пацієнтів з ХДЗП. Як супутня патологія ЖКХ виявлялася частіше при ЦП (36% хворих). Слід зазначити, що половина хворих із ЦП надходила з діагнозом “механічна жовтяниця” з різних стаціонарів через 3-8 тижнів з появи жовтяниці, після тривалого неефективного лікування. Тільки 45% хворих (52 з 116), у яких мали місце ХДЗП, раніше спостерігалися з приводу захворювань печінки. У 90% хворих із ЦП даний діагноз виставлено вперше в нашій клініці.

Зміни гемограми в 60% хірургічних хворих обох груп характеризувалися типовими запальними змінами лейкоформули. При раках у 50% хворих протягом перших двох тижнів жовтяниці відзначалася нормальна ШОЕ, анемія виявлялася на пізніх стадіях При ЖКХ нормальна ШОЕ виявлена в 2 рази рідше. На відміну від хірургічних хворих, при ГВГ зміст лейкоцитів крові і показники ШОЕ були нормальними у всіх випадках. Лейкоформула характеризувалася у 60% хворих лимфоцитозом. Виключення склали лише 5 пацієнтів з важкою формою гепатиту і з проявами печінкової недостатності, в яких зареєстровано високий лейкоцитоз і нейтрофильоз. При ХДЗП переважали нормальні показники лейкоцитозу і ШОЕ (70% випадків) при наявності в 40% хворих помірного нейтрофильного зрушення лейкоформули.

При аналізі показників білірубіну компенсована жовтяниця спостерігалася в половини хворих із ЖКХ 1 групи, ХГ і ЦП. Декомпенсована і термінальна стадії жовтяниці реєструвалися в 1, 5 рази частіше у онкохворих 1 групи, при ЖКХ з 2 групи та при ГВГ, з найбільш високими показниками в онкологічних хворих 2 групи (рис. 1). Як показують приведені дані, показники білірубіну не мають диференційного значення при синдромі жовтяниці, а відражають ступінь печінкової недостатності.

Показники АЛТ у хворих всіх досліджених груп були помірно підвищені, при ЦП – виявлені значні коливання цього показника від нормальних величин до 7 кратного підвищення (рис. 2). Найбільш висока активність цього ферменту реєструвалася у 80% хворих при ГВГ, для якого цей показник має діагностичне значення.

Тимоловий показник виявився підвищеним у хворих з ГВГ (92%) і при ХДЗП (50%), але залишався нормальним у хірургічних хворих (в 1 групі – 100%, в 2 групі – 80%). Це свідчить про високу інформативність показника для паренхиматозних жовтяниць.

При зіставленні показників фібриногену відзначена його висока значимість у диференційній діагностиці жовтяниць. Цей показник був підвищений у хірургічних хворих з 1 і 2 груп (відповідно, в 50% та 80% випадків). При ПЖ фібриноген був нормальним при ГВГ і підвищений у частини хворих із ХДЗП (при ХГ – 20%, при ЦП – у 30%). Це дозволяє оцінити зазначений тест, як характерний для хірургічної патології.

У 75% хворих зі ЗЖ і ЦП реєструвалося підвищення шлаків крові, що було в 2 рази частіше, ніж в інших групах, і характеризувало розвиток печінково-ниркової недостатності.

Сонографічні зміни при обтураційній жовтяниці були однотиповими при ЖКХ і онкопатології в обох групах, і в 98% випадків характеризувалися розширенням жовчних проток вище місця блоку. При ЖКХ основною причиною МЖ (75%) був холедохолітіаз. В онкохворих жовчна гіпертензія з розширенням печінкових жовчних шляхів була більш виражена. При поразці голівки підшлункової залози визначається симптом Курвуаз'є (94% випадків) і розширення головної панкреатичної протоки (60%). Тільки в половини пацієнтів чітко візуалізувалися пухлини позапечінкових жовчних проток та підшлункової залози. При локалізації пухлин невеликих розмірів в області воріт печінки виявлялося розширення внутрішньопечінкових жовчних проток і сплющений жовчний міхур. У той же час, пухлини печінки, як первинні, так і метастатичні, виявлялися в 95% випадків. Принципово відрізнялася ехокартина печінки при МЖ та ЗЖ. Підвищення ехогенності печінки виявлено в 40% хворих 1 групи. При ЗЖ реєструвалася гепатомегалія (80% випадків), порушення ехоструктури і ехогенності паренхіми, з перевагою середньої, великої зернистості, при змінах судинної системи у 20% хворих.

При ГВГ виявлялася гепатомегалія (100%) і спленомегалія (50%). Зниження ехогенності паренхіми печінки відзначено в 1/3 випадків, а незначне розширення воротньої вени у 20% хворих. Змін з боку біліарної системи, крім супутньої ЖКХ, не виявлено.

При ХГ відзначено збільшення печінки зі зміною її ехоструктури (75% випадків), з розширенням воротньої вени і збільшенням селезінки в кожного четвертого хворого. Цироз печінки характеризувався гепатомегалією з вираженими змінами ехоструктури у всіх хворих, що супроводжувалося в 70% ознаками портальної гіпертензії (спленомегалія, розширення воротньої і селезінкової вен). Асцит виявлено у половини пацієнтів. Слід зазначити високу діагностичну інформативність УЗС методу у виявленні спленомегалії й асциту. При декомпенсованій стадії ЦП у половини хворих відзначено зміни розмірів жовчного міхура, стовщення його стінок (до 6-8 мм), з