Диференційна діагностика механічних, паренхіматозних та змішаних жовтяниць у хірургічних хворих за даними клініко-лабораторних, сонографічних та морфологічних показників

У 1995 р. непрофільна госпіталізація хворих із синдромом жовтяниці в клініці склала 21, 3%, за рахунок ХДЗП (50%) і ГВГ (15%). До 70% хворих надійшло в ургентному порядку по «швидкій допомозі», 12% переведено з інфекційних лікарень. На догоспитальном етапі 40% пацієнтів консультовані інфекціоністами. Як видно з табл. 1, поверхнева оцінка анамнестичних даних, помилки в оцінці клінічних симптомів, характерних для жовтяниць різного генеза, особливо болючого синдрому і синдрому холестаза, недостатнє загальноклінічне обстеження на догоспитальному етапі, помилковий висновок УЗС про наявність біліарної обструкції, є ведучими причинами непрофільної госпіталізації хворих з ПЖ в хірургічні стаціонари.

На підставі отриманих даних розроблені діагностичні алгоритми синдрому жовтяниці на різних етапах обстеження. Клініко-анамнестичний алгоритм дозволяє на догоспитальному етапі визначити профільність госпіталізації хворого. В умовах стаціонару чи поліклініки, після обстеження за допомогою лабораторного алгоритму можна встановити попередній діагноз. Алгоритм інструментальних обстежень, розрахований на спеціалізовані стаціонари, що мають достатню апаратуру і підготовлених фахівців, дозволяє встановити наявність, безпосередню причину і рівень обтурації, стан печінкової паренхіми, відповідно вибрати найбільш правильний метод лікування і обсяг оперативного втручання.

У практичній діяльності діагноз синдрому жовтяниці традиційно будується на підставі клініко-лабораторних даних. Встановлено значний кореляційний зв'язок між окремими клініко-лабораторними показниками при жовтяницях різної природи. На підставі виконаного покрокового дискримінантного аналізу були відібрані найбільш значимі ознаки та побудована статистично високо значима модель для визначення генеза жовтяниці з загальною вірогідністю 85% (94% для механічної і 72% – паренхіматозної жовтяниці) :

F1 = -10, 98 + 0, 59 х температура + 1, 6 х біль + 0, 25 х селезінка + 2, 4 х асцит + 0, 76 х АЛТ + 0, 15 х тимолова проба + 2, 7 х фібриноген + 2, 5 х Ілім

F2 = -12, 7 + 1, 33 х температура + 0, 62 х біль + 1, 28 х селезінка + 4, 96 х асцит + 1, 16 х АЛТ + 0, 35 х тимолова проба + 2, 4 х фібриноген + 4, 46 х Ілім,

де F1 – модель дискримінантних функцій для обтураційної жовтяниці,

• F2 – модель дискримінантних функцій для паренхіматозної жовтяниці,

• підвищення температури тіла – відсутність (0) чи наявність (1) ознаки,

• біль в животі – відсутність (0), слабкі (1), помірні (2) і сильні (3),

• збільшення селезінки – відсутність (0) чи наявність (1) ознаки,

• асцит – відсутність (0) чи наявність (1) ознаки,

• АЛТ, тимолова проба, фібриноген – показники в абсолютних одиницях,

• Ілім – інтегративний індекс (співвідношення лімфоцитів до нейтрофілів).

Підставивши значення перерахованих ознак у ці дві формули, можна одержати, відповідно, два числових значення, більше з яких і відповідає причині жовтяниці (F1 – обтураційній, а F2 – паренхіматозній).

Використання розроблених діагностичних алгоритмів у повсякденній практиці нашої клініки дозволили скоротити непрофільну госпіталізацію хворих із синдромом жовтяниці в 6 разів (з 21, 3% у 1995 р. до 3, 7%), терміни встановлення діагнозу – у 5 разів (з 8 до 1, 5 днів), а помилкові оперативні втручання звести до 0.

 

 

1. В роботі розроблено новий підхід до диференційної діагностики механічної, паренхіматозної та змішаних форм жовтяниці на підставі сукупної оцінки клініко-лабораторних, сонографічних методів дослідження, малоінвазивних втручань (ЧЧХГ, пункційна біопсія печінки під контролем сонографа, ЕРПХГ) для 100% верифікації діагнозу та подальшого вибору способу лікування.

2. При змішаних формах жовтяниці, клініко-лабораторних ознаках механічної та паренхіматозної жовтяниці, сонографічної картині дифузних змін печінки і дилатації жовчовивідних шляхів, особливо у хворих з коефіцієнтом ризику летального випадку більш 1, необхідно використовувати інструментальні малоінвазивні методи декомпресії біліарної системи (ЕПСТ, ендоскопічну літоекстракцію, інтервенційну сонографію), як перший етап оперативного лікування.

3. У 78% хірургічних хворих з обтураційною жовтяницею при УЗС виявляються дифузні зміни печінки, природу яких було розкрито при морфологічному та вірусологічному дослідженні (цирози печінки – 33%, хронічні гепатити – 19%, реактивний гепатит – 10%, алкогольна хвороба печінки – 7%, жировий гепатоз – 6%, у 58% з яких є морфологічні ознаки вірусної поразки).

4. При обтураційній жовтяниці на фоні супутнього ХДЗП підвищується інтенсивність ендотоксикозу у прямій взаємозалежності із проявами цитолітичного, холестатичного, мезенхімально-запального синдромів, печінково-клітинної недостатності, що є фактором прогресування патологічного процесу в печінці. Це підтверджується великим відсотком (47, 6%) в біоптатах гепатоцитів з признаками деструкції.

5. При синдромі жовтяниці у хірургічних хворих та при ЦП інтегративні гематологічні показники інтоксикації (ЛІІ, ГПІ, ІЗЛК) були у 80% хворих вірогідно підвищені, а показник Ілім – у 60% знижений. При ГВГ показники ЛІІ, ГПІ, ІЗЛК були нормальними в 75% хворих, а Ілім у 40% – перевищував норму в 1, 5 рази. Ці показники необхідно використовувати при диференційній діагностиці ГВГ та обтураційних жовтяниць.

6. Непрофільна госпіталізація хворих з паренхіматозною жовтяницею у хірургічну клініку обумовлена у 88% випадків атиповими клінічними проявами захворювань, супутніми захворюваннями панкреатобіліарної системи, помилками ультразвукової (7%) та