Клініко-фізіологічне обґрунтування оптимальних режимів штучної вентиляції легень при лапароскопічних операціях в абдомінальній хірургії у хворих з супутньою патологією

Функцію зовнішнього дихання досліджували за допомогою комп'ютерного діагностичного комплексу “Аскольд” шляхом проведення пневмотахографії з записом кривої “потік-об'єм”. Цей метод дослідження дає змогу неінвазивним шляхом не тільки виявити наявність і ступінь обструктивних порушень, але і за формою кривої ”потік-об'єм” максимального вдоху та видоху диференціювати рестриктивні та обструктивні розлади. Заключна інформація отримується на основі комп'ютерної обробки наступних даних: конституційні дані хворого, зареєстрованої пневмотахограми з записом кривої “потік-об'єм”. Отримана інформація у цифровому варіанті виводиться на екран монітору. Дослідження стану функції зовнішнього дихання проводилось напередодні операції та на наступну після проведення операції добу.

Дослідження газового складу артеріальної та венозної крові проводилось на апараті ABL 505 «Radiometer» (Данія).

Інтраопераційний моніторинг стану хворого включав в себе: неінвазивний контроль артеріального тиску (АТ) з визначенням систолічного артеріального тиску (АТс), діастолічного артеріального тиску (АТд), реєстрацію частоти серцевих скорочень (ЧСС), пульсоксиметрію з реєстрацією рівня сатурації (SО2), які визначались за допомогою пульсоксиметра фірми “SIMENS” – SC 5000 (Німеччина) ; проведення інтегральної реографії за методом Тіщенко з комп'ютерною обробкою кривої, яка реєструвалася в поєднанні з реєстрацією ІІ стандартного відведення ЕКГ; дослідження газового складу артеріальної та венозної крові.

Премедикація в контрольній та дослідній групах була однотипною і включала в себе: напередодні операції ввечері перед сном – фенобарбітал 0, 2 г або нозепам

0, 01 г, димедрол 0, 05 г; зранку – сибазон 0, 005 г; за 40 хв. до початку операції внутрішньом'язево вводився промедол 2% – 2 мл, димедрол 1% – 1 мл. Усім хворим з варикозною хворобою, тромбозом в анамнезі та з ожирінням з метою профілактики тромбоемболії за 2 години до початку операції вводився низькомолекулярний гепарин (клексан підшкірно 40 мг), проводилось бинтування нижніх кінцівок еластичними бинтами. Премедикація на столі проводилась з використанням холінолітику (атропін 0, 01 мг/кг), наркотичного аналгетика (фентаніл 0, 2 мг). Індукція в наркоз проводилась шляхом введення барбітуратів (тіопентал – натрію 5-7 мг/кг). Інтубація трахеї проводилась на фоні дії дитиліну (1, 5 мг/кг) з попередньою прекураризацією ардуаном (0, 01 мг/кг). Під час операції анестезія підтримувалася шляхом введення фентаніла (в середньому 9 мкг/кг/год), дроперидола (50 мкг/кг/год) в поєднанні з інгаляцією суміші закису азоту з киснем у співвідношенні 2: 1. Міорелаксація досягалась введенням недеполяризуючого релаксанту (ардуан 0, 08 мг/кг).

Тривалість операції складала в середньому 49 ± 2 хвилини. Внутрішньочеревний тиск на етапі накладання карбоперитонеуму становив 14 – 16 мм рт. ст.

В контрольній групі хворих (група І) на всіх етапах лапароскопічної холецистектомії проводилась штучна вентиляції легень з розрахунком параметрів за формулою Дарбіняна. При цьому дихальний об'єм (ДО) складав в середньому 7-8 мл/кг, частота дихання (ЧД) 16-18 за хвилину. У хворих дослідної групи (група ІІ) ШВЛ також починали проводити з розрахунком параметрів за формулою Дарбіняна (ДО при цьому складав в середньому 7-8 мл/кг, ЧД 16-18 за хвилину). Однак, на етапі накладання карбоперитонеуму, в дослідній групі хворих ми змінювали параметри вентиляції: ШВЛ проводилась із збільшенням частоти дихання при незміненому хвилинному об'ємі дихання (ХОД), ДО при цьому складав в середньому 4-5 мл/кг, ЧД 24-26 за хвилину. Після зняття карбоперитонеуму ШВЛ проводилась в режимі ПТКВ + 5 см вод. ст. (ДО 7-8 мл/кг, ЧД 16-18 за хвилину). Як в контрольній, так і в дослідній групі хворих вентиляція проводилась сумішшю закису азоту з киснем у співвідношенні 2: 1, тобто вміст кисню в суміші, яка вдихалась складав 33%.

Статистичний аналіз проводили за допомогою програми Statistica 5. 5 (компанія Stat Soft) з визначенням критерію Стюдента, проведенням кореляційного аналізу на персональному комп'ютері Pentium-III.

Основні результати дослідження. Показники центральної та периферичної гемодинаміки, визначені у хворих контрольної групи, при накладеному карбоперитонеумі (КП) змінювались наступним чином. Ударний об'єм крові (УОК) достовірно (р<0, 01) знижався: в групі ІА (хворі з супутньою патологією) на 17%, в групі ІБ (хворі без супутньої патології) на 14%. Однак хвилинний об'єм крові (ХОК) достовірно (р<0, 01) збільшувався: в групі ІА на 26, 6%, в групі ІБ на 15%. Це було обумовлене достовірним (р<0, 01) зростанням частоти серцевих скорочень (ЧСС) : в групі ІА на 52%, в групі ІБ на 34%. Таке збільшення хвилинного об'єму крові (ХОК) обумовило зростання коефіцієнту резерву (КР) : в групі ІА до 119, 5%, в групі ІБ до 113%, що в обох випадках перевищує фізіологічну норму і є характерною ознакою дихальної недостатності легеневого походження. Потужність лівого шлуночка (N) достовірно (р<0, 01) знижалась в групі ІА до 2, 77 ± 0, 03 Вт, в групі ІБ до 3, 18 ± 0, 03 Вт. Зростання систолічного артеріального тиску (АТс) в групі ІА складало 4%, в групі ІБ 10%, діастолічного артеріального тиску (АДд) відповідно 6, 3% та 18%, що вплинуло на рівень середнього артеріального тиску (АТсер.), який в групі ІА зріс на 5%, в групі ІБ на 10, 4%. Достовірно (р<0, 01) зростали показники загального (ЗПО) та питомого периферичного опору (ППО) : в групі ІА на 22, 6%, в групі ІБ