Клініко-фізіологічне обґрунтування оптимальних режимів штучної вентиляції легень при лапароскопічних операціях в абдомінальній хірургії у хворих з супутньою патологією

2. Накладання карбоперитонеуму та використання в цих умовах ШВЛ загальноприйнятим об'ємом вентиляції супроводжується погіршенням елімінації вуглекислого газу з підвищенням РаСО2 (до 48, 7 мм рт ст.), розвитком компенсованого респіраторного ацидозу, приводить до порушення вентиляційно-перфузійного співвідношення, яке підтверджується достовірним зростанням фракції шунтованої крові (до 14, 66%).

3. При підвищенні внутрішньочеревного тиску виникають умови, що сприяють порушенню функції зовнішнього дихання, яке проявляється розвитком в ранньому післяопераційному періоді вентиляційної недостатності переважно по рестриктивному та змішаному типу.

4. Специфічність умов, в яких проходять лапароскопічні операції вимагає зміни параметрів вентиляції – відповідно до етапу операції та функціонального стану кардіореспіраторної системи пацієнта. На етапі накладання карбоперитонеуму оптимальним режимом ШВЛ є збільшення ЧД зі збереженням ХОД (без збільшення процентного вмісту кисню в газовій суміші, яка вдихається), ДО при цьому зменшується до 4-5 мл/кг, що дає змогу значно зменшити негативний вплив карбоперитонеуму на гемодинаміку і функцію зовнішнього дихання та забезпечує адекватний газообмін. Після зняття карбоперитонеуму, необхідно проводити протягом 5-10 хвилин ШВЛ в режимі ПТКВ + 5 см вод. ст. (ДО 7-8 мл/кг, ЧД 16-18 за хвилину), що сприяє попередженню ателектазування та розвитку вентиляційних порушень в післяопераційному періоді.

5. Застосування програми анестезіологічного забезпечення лапароскопічної холецистектомії, зокрема зміна параметрів вентиляції відповідно до етапу проведення операції під постійним моніторуванням основних показників гомеостазу дозволили зменшити ступінь вираженості гемодинамічних змін під час проведення операції та знизити частоту розвитку у хворих з супутньою патологією в післяопераційному періоді вентиляційної недостатності по рестриктивному типу до 16, 7% (р<0, 01).

Рекомендації щодо наукового і практичного використання здобутих результатів. Отримані результати використані при розробці заходів анестезіологічного забезпечення лапароскопічної холецистектомії.

Програма анестезіологічного забезпечення лапароскопічної холецистектомії.

1. Передопераційне обстеження хворих включає:

- стандартний набір аналізів (клінічні аналізи крові та сечі, група крові та резус-фактор, біохімічний аналіз крові, коагулограма) ;

- інструментальне обстеження (електрокардіограма, рентгенограма органів грудної клітки).

2. При наявності в анамнезі даних про інфаркт міокарда (будь-якого строку давності), ішемічної хвороби серця, гіпертонічної хвороби та даних про наявність будь-якої супутньої патології серцево-судинної системи проводити дослідження показників центральної гемодинаміки (в якості одного з методів може бути рекомендована інтегральна реограма за Тіщенко).

3. При наявності ожиріння та супутньої легеневої патології (бронхіальної астми, емфіземи легень або даних в анамнезі щодо обструктивних змін) показане проведення дослідження функції зовнішнього дихання (пневмотахограма з реєстрацією кривої “потік-об'єм”).

4. Премедикація проводиться за стандартною схемою (напередодні операції ввечері перед сном – фенобарбітал 0, 2 г або нозепам 0, 01 г, дімедрол 0, 05 г – внутрішньо. Зранку, за 2 год. до операції – сибазон 0, 005 г – внутрішньо. За 40 хв. до початку операції внутрішньом'язево промедол – 20 мг, дімедрол – 10 мг.). У хворих з гіпертонічною хворобою у разі вживання ними гіпотензивних препаратів з групи в-? дреноблокаторів, з метою виключення підвищення чутливості міокарда до катехоламінів під час операції – вони не відміняються.

5. З метою профілактики тромбоемболії в ранньому післяопераційному періоді при наявності у хворих тромбозу в анамнезі, варикозної хвороби нижніх кінцівок, усім хворим віком старше 40 років та хворим з підвищеною масою тіла показане бинтування нижніх кінцівок еластичними бинтами та введення клексану (40 мг підшкірно за 2 години до початку операції).

6. Як адекватний метод анестезії рекомендується проведення загальної багатокомпонентної аналгезії з інтубацією трахеї та ШВЛ: нейролептаналгезія в поєднанні з інгаляцією суміші закису азоту з киснем у співвідношенні 2: 1.

7. Моніторинг стану хворого під час проведення операції включає:

- пульсоксиметрію з контролем рівня SаО2;

- неінвазивний контроль АТ з інтервалом в 3-5 хвилин;

- реєстрацію показників центральної гемодинаміки шляхом запису інтегральної реограми тіла;

- запис ІІ стандартного відведення ЕКГ;

- визначення газового складу артеріальної крові при накладеному карбоперітонеумі та після закінчення операції.

8. При проведенні операції необхідно змінювати параметри штучної вентиляції легень відповідно до етапу операції: –

- на початку операції ШВЛ проводиться загальноприйнятим режимом вентиляції (з розрахунком параметрів ХОД за формулою Дарбіняна, ДО

7-8 мл/кг, ЧД -16-18 за хвилину) ;

- при накладанні карбоперитонеуму ШВЛ проводиться із зменшеним до

4-5 мл/кг ДО, при збереженому ХОД з ЧД 24-26 за хвилину;

- після зняття карбоперитонеуму ШВЛ проводиться в режимі ПТКВ + 5 см вод. ст. (ДО 7-8 мл/кг, ЧД -16-18 за хвилину).

9. Результати дослідження за функціональним станом серцево-судинної та дихальної систем, станом газообміну у хворих під час проведення лапароскопічних операцій є базовими для оптимізації анестезіологічного забезпечення лапароскопічної холецистектомії, в тому числі і у хворих з супутньою патологією.

 

 

1. Дубов А. М., Трещалин Г. О., Мельник В. М., Бугай А. Н., Левченко Т. Н. Влияние карбоперитонеума на гемодинамику во время лапароскопической холецистэктомии у больных разных возрастных групп // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2000. – №1 (д). – С. 404-405.

2. Дубов О. М., Левченко Т. М., Трещалін Г. О., Мельник В. М. Оцінка стану серцево-судинної системи під час проведення