Методичні рекомендації для студентів 4 курсу медичного факультету

Для тривалої базисної терапії важкої бронхіальної астми в дітей використовують інгаляційні стероїди (ІГКС), які у разі правильного дозування діють лише місцево і практично не мають загального впливу на організм. Інгаляційний шлях уведення глюкокортикоїдів швидко створює високу концентрацію лікарського засобу безпосередньо в місці ураження.

Для лікування бронхіальної астми сьогодні використовуються такі інгаляційні стероїди:

• бекламетазону дипропіонат (бекотид, альдецин),
• будезонід (пульмікорт),
• флунізолід (інгакорт),
• флутиказон (флексотид),
• тріамцінолону ацетонід.

Іноді у випадку важкої бронхіальної астми виникає потреба призначити комбіновану терапію стероїдами, коли поряд з ІГКС дають пероральні препарати (стероїди системної дії). Це ситуації, коли небезпека неконтрольованого перебігу бронхіальної астми значно перевищує ризик виникнення побічних ефектів від терапії стероїдами. Метою лікування у таких випадках є досягнення бажаного клінічного ефекту на фоні використання якнайнижчої дози системних стероїдів. Така мінімальна підтримуюча доза визначається індивідуально для кожного хворого. Лікування повинно проводитися з урахуванням циркадного ритму виділення кортизолу корою надниркових залоз. Оскільки максимальний рівень кортизолу в організмі людини спостерігається у ранкові години, більшу частину добової дози пероральних ГКС треба приймати зранку. Це дозволяє зменшити пригнічувальний вплив екзогенних стероїдів на функціональний стан гіпофізарно-надниркової системи.

Бронхолітична терапія.

У випадку розвитку загострення бронхіальної астми проводяться лікувальні заходи, спрямовані на відновлення прохідності бронхів. З цією метою використовуються бронхолітичні препарати таких груп:

• симпатоміметики (найчастіше 2-агоністи) ;
• холінолітики;
• препарати метилксантинового ряду;
• комбіновані препарати, до складу яких входять бронходилятатори різних груп.

Серед бронхолітичних препаратів найпоширенішими в лікуванні бронхіальної астми є симпатоміметики, які мають вибірковий (селективний) вплив на 2-адренорецептори, так звані 2-агоністи. До них належать такі препарати:

2-агоністи з короткою дією слід призначати лише епізодично, в разі потреби, для ліквідації бронхоспазму, але в жодному випадку не йти на планову тривалу терапію. Якщо хворий потребує частого (3-4 рази на тиждень) вживання 2 -агоністів короткої дії, то це означає, що базисна протизапальна терапія є недостатньою. Шукати вихід з такої ситуації потрібно не в нарощуванні доз 2-агоністів, а в підбиранні відповідної до стану хворого базисної протизапальної терапії.

Останнім часом у педіатричній практиці почали використовувати комбіновані препарати, в яких низькі дози 2-агоністів поєднуються з антимедіаторною дією натрію кромоглікату.

До цієї групи належать: інтал плюс (інтал + сальбутамол) і дитек (інтал + беротек).

Така комбінація ліків дозволяє позбутися легкого загострення бронхіальної астми і без помітних побічних ефектів може застосовуватися для курсової терапії протягом 4тижнів.

В останні роки для лікування БА в дітей почали використовувати 2-агоністи тривалої дії, серед яких найпоширенішим препаратом є сальметерол (серевент). Лікування цими препаратами слід розпочинати у випадку середньоважкого і важкого перебігу бронхіальної астми. Пролонговані інгаляційні 2 – агоністи застосовують для тривалої базисної терапії бронхіальної астми. Нещодавно проведені дослідження довели, що використання препаратів цієї групи в поєднанні з інгаляційними стероїдами дозволяє запобігти призначенню системних глюкокортикостероїдів у дітей з важкою формою захворювання.

Для ліквідації холінергічного компоненту бронхоспазму, пов’язаного з дією ацетилхоліну використовуються холінолітики. Традиційні холінолітичні препарати (атропін і інші препарати беладонни) мають серйозну побічну дію (сухість слизових оболонок, тахікардія, екстрасистолія, порушення сну і зору, розлади травлення) і тому для лікування бронхіальної астми в дітей практично не застосовуються. В останні роки розроблений синтетичний препарат іпратропіум бромід (атровент), великою перевагою якого є висока терапевтична активність і мінімальні побічні ефекти (лише сухість у роті і гіркий смак).

Велику перспективу мають комбіновані антиастматичні аерозолі, які містять у собі симпатоміметики і холінолітики. Серед них особливо широко використовуються двокомпонентні дозовані аерозолі – беродуал та комбівент.

У терапії бронхіальної астми в дітей продовжують широко використовувати препарати теофіліну, хоча питання стосовно їх клінічного застосування постійно дискутуються в науковій і практичній літературі. Ключовою проблемою дискусії є визначення адекватного дозування цих препаратів, оскільки вони мають вузький терапевтичний індекс (незначна різниця між дозами терапевтичною і тією, що викликає побічні ефекти). Оптимальним способом вибору ефективної дози теофіліну і зменшення небезпеки побічної дії є визначення його концентрації у крові. Оптимальний терапевтичний ефект наступає, якщо концентрація теофіліну в крові становить від 10 до 20 мкг/мл. На жаль, більшість вітчизняних клінік не мають можливості визначати концентрацію теофіліну в крові. Тому призначають препарат, базуючись на розрахованій за віком дозі насичення, поступово переходять на підтримуючу дозу, яка становить половину попередньої.

Дітям з важким приступом бронхіальної астми, астматичним статусом потрібно терміново провести еуфілінізацію. Для тих, хто не отримує регулярну терапію препаратом per os, перша доза насичення становить 4мг/кг і може бути введена протягом 5-10хв. Якщо дитині проводять регулярну терапію еуфіліном, для першого введення треба використовувати 1/2 від дози насичення. Найкращим методом еуфілінізації є краплинна інфузія у режимі 0, 7мг/кг маси за 1 год.

Муколітичні та відхаркувальні препарати.

Важливе місце у терапії бронхіальної астми посідають муколітичні та відхаркувальні засоби, які сприяють очищенню дихальних шляхів від накопиченого секрету і цим самим дозволяють досягти більшого ефекту від терапії специфічними протиастматичними аерозольними препаратами. Найчастіше використовуються муколітичні препарати, які, розріджуючи харкотиння, не збільшують його об’єм. Найоптимальнішими муколітиками