Профілактика і лікування анастомозитів після резекції шлунка з приводу ускладненої виразкової хвороби

Результати власних досліджень. Вивчено результати хірургічного лікування 271 хворого, оперированих з приводу ускладнених форм виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки. Контрольна група (133 хворих) оперовані традиційними класичними способами, основна (138 хворих) – розробленими в клініці методами. Методика формування анастомоза по Більрот-1 за допомогою електро- або лазерного скальпеля: мобілізація шлунка по малій кривизні, за 1 см до стравоходу, по великій – до коротких шлункових судин, дванадцятипала кишка мобілізувалась по Кохеру. Лінія розтину малої кривизни спрямована косо зверху вниз, справа наліво, не доходячи 4-5 см до великої кривизни. Лінія резекції має бути продовженням правого краю стравоходу. Це дозволило лишати більший об'єм шлунка для зберігання резервуарної функції кукси. На дистальну частину шлункової трубки накладали лазерний затискач, у жолоб його вставляли голівку лазерного світопровода і переміщенням його розтинали всі прошарки органа. В результаті «зварювання» слизуватої і серозно-м'язової оболонок органа що розтинається лінія розтину покривається коагуляційною плівкою та не кровоточить. Слизувата оболонка не пролабує за лінію розтину, що полегшує техніку формування анастомоза. Аналогічно перетинали дванадцятипалу кишку, після чого дворядними вузловими швами із синтетичних ниток закінчували формування анастомоза. При перетинанні тканин електроскальпелем розтинали циркулярно усі оболонки органа до підслизового прошарку і по лінії серозно-м'язової оболонки, що скоротилася, розтинали підслизувату та слизувату оболонки. Висічення малої кривизни шлунка і утворення трубки з великої кривизни дозволяє зробити повноцінну резекцію, без натягу зформувати гастродуоденальний анастомоз. Висічення малої кривизни має також ваготомічний ефект, тому при нормальних і субнормальних цифрах кислотності і відсутності малігнізації можлива більш ощадлива резекція із зберіганням резервуарної функції шлунка. Ретельна адаптація всіх прошарків анастомозуючих органів, дбайливе відношення до тканин, відмова від багаторядних і безупинного кетгутового швів при створенні анастомоза – шляхи профілактики запальних і деструктивних змін в області анастомоза. Розтин тканин за допомогою електроножа або лазером виключає утворення гематом в області анастомоза, ішемії тканин. Анастомоз формується меньшою кількістю швів із зберіганням адекватного кровопостачання анастомозуючих органів.

У ранньому післяопераційному періоді вивчали загальний стан хворих, характер шлункового вмісту, імунний статус оперованих, моторно-евакуаторну функцію шлунково-кишкового анастомоза. З цією метою виконували рентгенологічні, гастроскопічні, імунологічні та клініко-біохімічні дослідження.

Серед хворих основної групи, оперованих методами, розробленими в клініці, загальне число ускладнень склало 11 (7, 95%), із них ускладнення в області анастомоза були в 1 (0, 72%), в контрольній групі відповідно 63 (47, 3%) і 28 (21, 04%). Отримані результати показують, що розтин тканин електро- або лазерним скальпелем з повним висіченням малої кривизни шлунка і формування анастомоза агігроскопічними нитками з ретельною адаптацією слизуватих оболонок мають значні переваги в порівнянні з традиційними методами. Загоєння ран відбувається з меньшою запальною реакцією. Утворюється ніжний еластичний рубець в області гастроентероанастомоза, який в функціональному відношенні є більш надійним і вигідним у порівнянні з іншими засобами з'єднання органів.

Результати досліджень показують, що з 138 оперованих хворих основної групи анастомозит виник у 1 (0, 7%), а в контрольній групі (133 хворих) – у 22 (16, 5%). Слід зазначити, що відсоток анастомозитів може бути вищім, якщо вважати усі запальні процеси, що виникають після операції в області слизуватої оболонки анастомоза. Клінічно ці явища проходять непомітно і безслідно зникають. Ми вважаємо анастомозитом лише ті запальні процеси, що поширюються зі слизуватої на м'язову та серозну оболонки анастомозованих органів з клінікою евакуаторних розладів кукси шлунка. Ці порушення звичайно розвиваються через 5-7 днів після операції. При рентгенологічному і ендоскопічному дослідженнях в перші 2-3 дня після операції відзначається розширення кукси, затримка евакуації контрастної речовини.

На підставі даних літератури, клініки, рентгенологічних та ендоскопічних досліджень хворих з анастомозитами ми пропонуємо таку класифікацію анастомозитів (таблиця 1).

Недостатньо вивченим за даними літератури є питання про зміни імунного статусу оперованих хворих при розвитку анастомозита. Відзначено виражені зміни імунограми: зниження кількості лейкоцитів із відповідним зниженням абсолютної кількості Т-, Т-а, Т-h, Т-s, В-Лф (таблиця 2).

Набряковий Постійні помірні болі та тяжкість в епігастральній області, нудота, печія, інколи блювота. По зонду – застійне виділення. Уповільнений пасаж барія. В області анастомоза – помірне звуження, атонія кукси. (ЕП-1ст.) Звуження анастомоза до Ѕ просвіту. Значний набряк, складки ригідні, гиперемовані, мілкокрапкові крововиливи по всьому периметру анастомоза.

Ерозивно-виразковий Постійні інтенсивні болі та тяжкість в епігастрії, печія, відрижка кислим, нудота, блювота шлунковим вмістом, по зонду – застійне виділення. Виражене уповільнення перистальтики, звуження анастомоза, рівень рідини, атонія кукси. Затримка барія 12-18 годин. (ЕП-2 ст.) Анастомоз звужен до 2/3 просвіту. Значний набряк слизуватої оболонки анастомоза з ділянками крововиливів і ерозивно-виразкових дефектів, які легко кровоточать.

Фібринозний Постійні інтенсивні болі в епігастрії, нудота, блювота 5-6 разів на добу. По зонду – рясне застійне виділення. Живіт здутий, болючий в епігастральній області. Симптоми інтоксикації (тахікардія, гіпертермія, здвиг лейкоформули ліворуч.) Складки слизуватої оболонки анастомоза ригідні, края зазубрені. Набряк слизуватої. Пасаж барія відсутній понад 18-24 годин, рівень рідини. Анастомоз звужений на 2/3-3/4 просвіту. (ЕП -3-4 ст.) Прохідність анастомоза відсутня.