Профілактика і лікування анастомозитів після резекції шлунка з приводу ускладненої виразкової хвороби

ХРОНІЧНИЙ АНАСТОМОЗИТ (пізний)

Гипертрофічний Фіброзний Склерозуючий Постійні стійкі болі в епігастрії, печія, нудота, відрижка, блювота шлунковим вмістом 2-3 рази на добу. При склерозуючій формі – клініка стеноза та непрохідності гастроентероанастомоза. Звуження анастомоза на 2/3-3/4 діаметру, ригідність його. Слизувата оболонка шлунка і анастомозованої ділянки кишки гіпертрофовані. Перистальтика уповільнена або повністю відсутня. Кукса шлунка збільшена в размірах. Евакуація барія уповільнена більш чим на 24 години чи відсутня. Шлунково-кишковий анастомоз де-формований. (ЕП-3-4 ст.) Значне рубцеве звуження анастомоза до 2/3-3/4 діаметру. Прохідність практично відсутня. Слизувата оболонка анастомоза гіпертрофована. Складки грубі, з багатьма крапковими крововиливами. Перистальтика в ранньому періоді посилена, у задавнених випадках – відсутня.

 

Таблиця

Лікування анастомозитів

Форма анастомозита Принципи лікування

ГОСТРИЙ АНАСТОМОЗИТ

1. Катаральний 1. Постійна евакуація шлункового вмісту. 2. Зрошення анастомоза 0, 25% розчином новокаїну, 33% розчином спирту, розчином фурациліна 1: 5000 або 10% розчином діоксидина 6-8 разів на день на протязі 3-5 діб. 3. В/м'язове введення 2, 5% -2, 0 мл тіотриазоліна, 2, 0 мл церукала і 2 мл 1% розчину бензогексонія на протязі 3-5 днів.

2. Набряковий 1. Евакуація шлункового вмісту. 2. Зрошення анастомоза антисептиками і 1% розчином CaCl2, 33% розчином спирту, 2, 5% тіотриазоліном. 3. В/м'язове введення тіотриазоліна в сполученні з церукалом і бензогексонієм. 4. Фізіотерапевтичне лікування (електрофорез з новокаїном, діоксидином, CaCl2 на епігастральну область).

3. Ерозивно-виразковий 1. Евакуація шлункового вмісту. 2. Зрошення анастомоза антисептиками і антибіотиками, 2, 5% тіотриазоліном. 3. В/м'язове введення тіотриазоліна в сполученні з церукалом і бензогексонієм 4. Рентгенотерапія (3-5 сеансів).

4. Фібринозний 1. Евакуація шлункового вмісту 2. Зрошення анастомоза антисептиками і антибіотиками, 2, 5% тіотриазоліном. 3. В/м'язове введення тіотриазоліна в сполученні з церукалом і бензогексонієм 4. Рентгенотерапія (3-5 сеансів). 5. При неефективності – повторна операція – гастроентероанастомоз або реконструкція анастомоза.

ХРОНІЧНИЙ АНАСТОМОЗИТ

1. Гіпертрофічний 2. Фіброзний 3. Склерозуючий 1. Передопераційна підготовка в залежності від стадії стенозу. 2. Реконструкція анастомоза або гастроентероанастомоз (при виснаженні або важких супутніх захворюваннях).

 

Має місце збільшення відсотка ЛДМ, різке зниження ТПГА і IgM більш ніж у 2 рази, що свідчить про різке придушення імунної системи при розвитку анастомозита: знижений клітинний імунітет, придушення гуморального імунітету супроводжується не тільки зниженням ТПГА, але і зменшенням В-Лф, чого не спостерігалося в оперованих хворих, у яких післяопераційний період протікав без ускладнень. Падіння концентрації IgM свідчить про недостатність первинної гуморальної відповіді на впровадження нового антигену. Підвищення ЛДМ вказує на залежність анастомозитів від імунної системи, посилення активності запального процесу в області гастроентероанастомоза та стимуляцію імунопоезу.

Ці дані показують очевидність прямого зв'язку імунної системи в етіопатогенезі анастомозитів і доцільність корекції їх до операції і в ранньому післяопераційному періоді.

Вплив нового антиоксиданта тіотриазоліна, опробованого в клініці, на імунний статус, профілактику і терапію анастомозитів вивчено у 107 оперованих хворих. При планових операціях (46 хворих) тіотриазолін вводили за 3-5 діб до операції і продовжували в післяопераційному періоді до повної нормалізації функції га-строентероанастомоза. При невідкладних оперативних втручаннях лікування починали під час операції і продовжували після операції протягом 5-10 днів. Для лікування анастомозита тіотриазолін вводили 7 хворим контрольної і 1 – основної групи.

При сумарній оцінці імунограм після застосування тіотриазоліна відзначені такі зміни імунного статусу:

- стимуляція неспецифічної реактивності (підвищення активності комплемента, кількості 0-ЛФ) ;

- зниження виразності аутоімуних і запальних процесів у враженому органі.

Тіотриазолін, маючи широкий спектр дії (гепатопротекторна, антиішемічна, репаративна, протизапальна, імуномодулююча), ефективний для профілактики і терапії анастомозитів в комплексному лікуванні.

На підставі класифікації, клінічних, рентгенологічних, ендоскопічних ознак анастомозита пропонуємо таке лікування (таблиця 3).

Таким чином при неефективності консервативного лікування гострого анастомозиту або при переході у хронічну форму зі стійкими евакуаційними порушеннями варто застосувати оперативне лікування.

 

 

1. Найбільше число ускладнень в області анастомоза виникають після резекції шлунка, виконаної традиційними методами. Більш сприятливі умови для функції анастомоза встановлюються після резекції шлунка по Більрот-1 із висіченням усієї малої кривизни і антрум-резекції з ваготомією, використовуючи для формування анастомоза електроніж або лазерний скальпель.

2. На частоту розвитку анастомозита впливають нераціональний розмір і форма анастомоза, безупинні, багаторядні і часто накладені шви, захоплення в шов пролабованої слизуватої оболонки, гофрування анастомоза, надмірна травматизація тканин, застосування гігроскопічного шовного матеріалу.

3. Значно підвищує ризик виникнення анастомозита операція, виконана в період загострення виразкової хвороби або при їх ускладнених формах: кровотечі, пенетрації, стенози, рубцеві деформації гастродуоденальної зони, а також ощадлива резекція без доповнення її ваготомією.

4. Ретельна адаптація прошарків анастомозованих органів і особливо слизуватих оболонок забезпечує захист м'язової тканини від інфекції і загоєння анастомоза первинним натягом. При постійному контакті вмісту шлунку та кишечнику з розвиваючуюся сполучною тканиною анастомоз гоїться повторним натягом, приводячи до розвитку хронічного анастомозита, грубого рубця, стенозів і рубцевих деформацій.

5. Гноблення активного неспецифічного імунітету в раньому та віддаленому післяопераційному періодах свідчить про необхідність цілеспрямованої корекції імунітету у всіх оперованих хворих, особливо у пацієнтів після резекції без ваготомії, у яких більш