Медичне страхування як форма соціального захисту інтересів населення

•установлювати розмір Страхових внесків по добровільному медичному страхуванню;

•брати участь у визначенні тарифів на медичні послуги;

•пред'являти в судовому порядку позов медичній установі і (чи) медичному працівнику на матеріальне відшкодування фізичного і (чи) морального збитку заподіяного застрахованому з їхньої вини.

Страхова медична організація зобов'язана:

•здійснювати діяльність по обов'язковому медичному страхуванню на некомерційній основі;

•укладати договори з медичними установами на надання медичної допомоги застрахованим по обов'язковому медичному страхуванню;

•укладати договори на надання медичних, оздоровчих і соціальних послуг громадянам по добровільному медичному страхуванню з будь-якими медичними й іншими установами;

•з моменту висновку договору медичного страхування видавати страхувальнику чи застрахованому страхові медичні поліси;

•здійснювати зворотність частини страхових внесків страхувальнику чи застрахованому, якщо це передбачено договором медичного страхування;

•контролювати обсяг, терміни і якість медичної допомоги відповідно до умов договору;

•захищати інтереси застрахованих.

Страхові медичні організації для забезпечення стійкості страхової діяльності створюють резервні фонди.

Страхові медичні організації не мають право відмовити страхувальнику у висновку договору обов'язкового медичного страхування, що відповідає діючим умовам страхування.

Крім перерахованих прав і обов'язків для страхових медичних компаній як суб'єктів господарської діяльності чинним законодавством передбачено багато інших прав і обов'язків.

Важливу роль по захисту інтересів при одержанні медичної допомоги виконують експерти страхових медичних організацій, у посадові обов'язки яких входить контроль, оцінка обсягу, термінів і якості надання медичної допомоги (медичних послуг) при виникненні страхового випадку відповідно до договору обов'язкового чи добровільного медичного страхування.

Експерти мають право:

•проводити експертизу на місцях;

•мати доступ до різних джерел медичної інформації, включаючи дані патологоанатомічних розкриттів для проведення експертизи обсягу і якості медичної допомоги;

•вести особисті бесіди з пацієнтами, їхніми родичами і медичними працівниками по фактах проведеної експертизи;

•підписувати рахунка медичних установ;

•оформляти і висувати претензії до медичної установи і конкретному медичному працівнику;

•брати участь у підготовці претензійних і позовних матеріалів. для передачі їх від імені пацієнта в третейський суд;

•за узгодженням з керівництвом страхових медичних організацій запрошувати для участі в експертизі незалежних експертів;

•експерти мають право оскаржити дії адміністрації страхової медичної організації.

Експерти зобов'язані:

•здійснювати поточну вибіркову експертизу перевірку страхових випадків у медичних установах з метою виявлення термінів, обсягу і якості послуг, що робляться медичною установою, умовами договорів на надання лікувально-профілактичної допомоги;

•здійснювати обов'язкову перевірку, що проводиться у випадку смерті хворого;

•подачі скарги застрахованим чи його родичами на незадовільну якість лікування; у випадку ускладнення захворювання, що потягло за собою додаткове фінансування витрат страхувальником;

При звертанні застрахованого в іншу медичну установу:

•у встановлений термін підтвердити оплату рахунків медичних установ, якщо відсутнє порушення умов договорів на надання медичних і інших послуг;

•при наявності порушень умов договорів на надання медичних і інших послуг брати участь у підготовці претензійних чи позовних документів для залучення лікувально-профілактичних установ до майнової чи іншої відповідальності;

•аналізувати й узагальнювати стан справ по забезпеченню необхідного обсягу, термінів і якості медичної допомоги, що робиться, з метою своєчасного виявлення й усунення причин, що породжують порушення;

•у особливих випадках (смерть хворого, скарга застрахованого чи родичів, ускладнення захворювання) залучати до експертизи незалежних експертів;

•нести відповідальність за компетентність висновку. Експертний висновок надається експертом не пізніше 3-х днів з моменту закінчення перевірки. Термін перевірки за скаргою не повинний перевищувати 15 днів із дня надходження. У разі потреби проведення додаткової незалежної експертизи термін може бути продовжений, але не більш ніж до 1 місяця.

Медичні установи, що мають ліцензії лікувально-профілактичної установи, науково-дослідні і медичні інститути, інші установи, що роблять медичну допомогу, а також особи, здійснюючі індивідуально чи колективно медичну діяльність. Медичну допомогу в системі медичного страхування роблять медичні установи з будь-якою формою власності, акредитовані у встановленому порядку. Вони є самостійно хазяєнуючими суб'єктами і будують свою діяльність на основі договорів зі страховими медичними організаціями громадян.

По ліцензії медичні установи реалізують програми добровільного медичного страхування без збитку для програм обов'язкового медичного страхування.

Медичні установи, що виконують програми медичного страхування, мають право надавати медичну допомогу і поза системою медичного страхування. Висновок медичною установою договору зі страховою компанією не означає необхідності припинення інших джерел фінансування.

Медичні установи в системі медичного страхування мають право на видачу документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність застрахованих.

Медичні установи і відповідності з законодавством і умовами договору несуть відповідальність за обсяг і якість наданих медичних послуг і за відмовлення в наданні медичної допомоги застрахованій стороні.

Медичні установи реалізують свою діяльність у системі медичного страхування на основі договорів зі страховими компаніями на надання лікувально-профілактичної допомоги (медичних послуг) застрахованому контингенту. Цей договір обов'язково повинний містити найменування сторін, чисельність застрахованих, види медичних послуг, вартість робіт і порядок розрахунків, порядок контролю якості медичної допомоги і використання страхових засобів, відповідальність сторін і інші умови.

Тарифи на медичний послуги при ОМС визначаються угодою між страховими компаніями, органами влади і професійних медичних асоціацій. Ці тарифи повинні забезпечити рентабельність медичних установ і сучасний рівень медичної допомоги. Тарифи, на медичні послуги при ОМС установлюються за згодою між страховою компанією і медичною установою.

У випадку порушення медичною установою. умов договору страхування страхова компанія вправі чи частково цілком не відшкодовувати витрати, на надання медичних послуг.

До суб'єктів медичного страхування в системі ОМС також відносяться фонди ОМС.

Фонди ОМС – це самостійні державні фінансово-кредитні установи, що реалізують державну політику в області обов'язкового медичного страхування. Фонди ОМС призначені для акумулювання страхових внесків, забезпечення фінансової стабільності державної системи ОМС і вирівнювання фінансових ресурсів на його проведення.

Федеральний фонд ОМС створюється вищим органом законодавчої влади й урядом.

Територіальні фонди ОМС створюються відповідними органами законодавчої і виконавчої влади.

До групи непрямих відносяться суб'єкти, які не беруть участь безпосередньо в організації і проведенні медичного страхування, але, у той же час, сприяють і сприяють реалізації медичних страхових програм. До непрямих суб'єктів медичного страхування можуть бути віднесені: профспілки, політичні партії і громадські організації, суспільства захисту прав споживачів, професійні медичні (лікарські) асоціації, органи й установи держсанпіднагляду, аптечні установи, органи державної податкової служби, страхові компанії по страхуванню професійної відповідальності медичних працівників і т. д. і т. п.

Необхідність упровадження медичного страхування в період переходу до ринкової економіки багато в чому була визначена пошуком нових джерел фінансування охорони здоров'я.

У порівнянні з існуючою державною системою охорони здоров'я, фінансуємо з бюджету, до того ж по залишковому принципу, система медичного страхування дозволяє використовувати додаткові джерела фінансування охорони здоров'я з метою створення найбільш сприятливих умов для повної реалізації Прав громадян на одержання кваліфікованої медичної допомоги.

У зв'язку з упровадженням принципів медичного страхування в країні була практично переглянута система фінансування як галузі в цілому, так і окремих медичних установ.

У відповідності зі ст. 10 Закону «Про медичне страхування» джерелами фінансових ресурсів системи охорони здоров'я є:

•засобу бюджету країни і місцевих бюджетів;

•засобу державних і громадських організацій (об'єднань), підприємств і інших суб'єктів, що хазяюють;

•особисті засоби громадян;

•безоплатні і (чи) благодійні внески і пожертвування;

•доходи від цінних паперів;

•кредити банків і інших кредиторів;

•інші джерела, не заборонені законодавством.

З цих джерел формуються:

•фінансові засоби державної, муніципальний систем охорони здоров'я;

•фінансові засоби державної системи обов'язкового медичного страхування.

 

 

Медичне страхування передбачає страхування на випадок втрати здоров'я з будь-якої причини. Воно забезпечує більшу доступність, якісність і повноту щодо задоволення різноманітних потреб населення в наданні медичних послуг, є ефективнішим порівняно з державним фінансуванням системи охорони здоров'я.