Пневмония

Грибковые пневмонии.

Возникают обычно у больных со злокачественными опухолями, получающими химиотерапию, у лиц длительно лечившихся антибиотиками.

Пневмоцистные пневмонии.

Встречаются у больных после трансплантации органов, при ВИЧ-инфекции. Рентгенологически характерны двусторонние прикорневые, нижнедолевые, сетчатые и очаговые инфильтраты склонные к распространению.

Вирусные пневмонии.

Возникают обычно в период вирусных инфекций. В клинической картине преобладают проявления вирусной инфекции (грипп, аденовирусная инфекция). Физикальная и рентгенологическая симптоматика скудна. Вирусная пневмония часто не распознается. Часто ставят диагноз: остаточные явления ОРВИ.

 

 

Терапия пневмоний складывается из:

• Применения антибактериальных средств;

• Мероприятий (медикаментозных, физических), направленных на дренирование очага воспаления;

• Мероприятий, направленных на уменьшение очага интоксикации;

• В некоторых случаях из мероприятий, изменяющих иммунный статус и влияющих на воспаление;

• Улучшение микроциркуляции;

• Воздействия на перекисные процессы;

• Симптоматической терапии;

• Реабилитации.

Антибактериальная терапия.

Основой лечения пневмоний является адекватная антимикробная терапия:

• учет соответствия назначаемого антибактериального средства предполагаемому или выделенному возбудителю,

• оптимальная дозировка,

• оптимизация путей введения препарата и других параметров фармакокинетики,

• учет осложнений заболевания и сопутствующей патологии,

• профилактика возможных побочных эффектов от применения препаратов,

• обоснованная длительность лечения,

• учет стоимости препарата

Принцип выбора антибактериального препарата:

Для рациональной эмпирической антибиотикотерапии ВП разделены на три подгруппы:

1) Нетяжелые пневмонии у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих болезней. Препараты выбора: пенициллин, аминопенициллины, макролиды (ампициллин, амоксициллин, эритромицин, азитромицин, кларитромицин). В качестве резервного антибиотика может использоваться доксициклин.

2) Пневмонии у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, сердечная недостаточность, хронические болезни печени, ХПН, алкоголизм, пониженное питание, психические болезни, состояние после спленэктомии, подозрение на аспирацию, госпитализация в течение последнего года по поводу пневмонии). Лечение рекомендуется начинать с оральных аминопенициллинов (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат) или цефалоспоринов II поколения также в пероральной форме (цефуроксим). Учитывая вероятность в данной группе хламидийной и легионеллезной этиологии ВП, оправдано комбинирование указанных β-лактамов с макролидными антибиотиками.

3) Клинически тяжелые пневмонии независимо от возраста. Средства выбора: парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в комбинации с макролидами для парентерального введения (эритромицин, спирамицин).

В целях проведения рациональной антибактериальной терапии госпитальные пневмонии подразделяют на две подгруппы:

1) Пневмонии, развивающиеся у пациентов в отделениях общего профиля без факторов риска, а также ранние ВАП(расшифровать) (при продолжительности ИВЛ менее 5 — 7 дней), развившиеся в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Препаратами выбора при эмпирической терапии являются парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) в максимальных дозах. В качестве альтернативы можно использовать фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.). В случае высокой вероятности псевдомонадной этиологии ГП целесообразно назначить антисинегнойные цефало-спорины III—IV поколений (цефтазидим, цефоперазон, цефпиром, цефепим) в сочетании с аминогликозидами (амикацин, тобрамицин, нетилмицин).

2) Поздние ВАП в отделениях интенсивной терапии и пневмонии у пациентов в отделениях общего профиля при наличии факторов риска (предшествующей антибактериальной терапии или антибиотикопрофилактики). В данной подгруппе особенно высока вероятность этиологической роли псевдомонад и полирезистентных штаммов микроорганизмов. Могут использоваться следующие варианты эмпирической терапии: карбапенемы внутривенно (имипенем, меропенем), антипсевдомонадные цефалоспорины III—IV поколений (цефтазидим, цефепим) + аминогликозиды, антипсевдомонадные пенициллины (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин) + аминогликозиды, азтреонам + аминогликозиды, ципрофлоксацин (в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами); при подозрении на легионеллезную инфекцию — макролиды (эритромицин, азитромицин, кларитромицин и др.); при высокой вероятности или подтверждении этиологической роли метициллинрезистентных стафилококков и энтерококков — гликопептиды (ванкомицин); при неэффективности предшествующей терапии, включавшей гликопептиды, — противогрибковые препараты (амфотерицин В, флуконазол).

Классификация антибиотиков: (ее лучше сразу написать, после заголовка «антибактериальная терапия»)

В зависимости от источников получения:

• природные, продуцируемые микроорганизмами и низшими грибами;

• полусинтетические, получаемые в результате модификации структуры природных антибиотиков.

По химическому строению:

I. β-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, карбапинемы, монобактамы).

1. Пенициллины:

природные пенициллины:

• препараты для парентеральнго введения:

* короткого действия (бензилпенициллина натриевая и калиевая соли);

* длительного действия ( бициллин-1, бициллин-5)..

• препараты для энтерального введения (феноксиметилпенициллин).

полусинтетические пенициллины:

• препараты узкого спектра действия, устойчивые к действию пенициллиназы:

* Изоксазолиловые пенициллины (оксациллин, диклоксациллин).

• препараты широкого спектра действия:

* Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин);

* Карбоксипенициллины (карбенициллин, карфециллин, тикарциллин);

* Уреидопенициллины (азлоциллин).

2. Цефалоспорины: 

• 1-го поколения (цефазолин,цефалексин);

• 2-го поколения (цефуроксим,цефаклор);

• 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим,цефоперазон, цефиксим);

• 4-го поколения (цефипим, цефпиром).

3. Карбапинемы (импенем,тиенам,меропенем).

4. Монобактамы (азтреонам).

ΙΙ. Макролиды:

• Природные:

1) 14-членные (эритромицин,олеандомицин);

2) 16-членные ( спирамицин,джозамицин,мидекамицин).

• Полусинтетические:

1) 14-членные (рокситромицин.кларитромицин);

2) 15-членные (азитромицин);

3) 16-членные (мидекамицина ацетат).

ΙΙΙ. Аминогликозиды:

• 1-го поколения (стрептомицин, неомицин, канамицин);

• 2-го поколения (гентамицин, тобрамицин, сизомицин);

• 3-го поколения (амикацин).

ΙV.Тетрациклины:

• Природные (тетрациклин, окситетрациклин).

• Полусинтетические (метациклин, доксициклин).

V.Полимиксины

• Полимиксин М и В

VΙ.Полиены

• Амфотерицин В,