Репродуктивне здоров'я і неплідність

Нами вперше визначено, що зміни статевих гормонів відбувалися раніше в фолікулярній та перитонеальній рідинах, ніж у крові, що свідчить про порушення периферичної ланки гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової регуляції. Розбалансованість циркадних ритмів гормонів спостерігалася частіше у жінок з неплідністю, що тривала понад 5 років.

Вивчення гормонального гомеостазу у жінок з неплідністю було б неповним без обліку імунного статусу, який оцінювався за вмістом імуноглобулінів, ТВ системи імунітету, РБТЛ, антиспермального імунітету, антизональних антитіл та HLA системи. Вивчався їх взаємозв’язок зі статевими гормонами, тривалістю захворювання, віком та іншими параметрами. Визначення цих показників у таких біологічних середовищах, як кров, цервікальний слиз, фолікулярна та перитонеальна рідини, встановило пригнічення імунної системи, зменшення відносної кількості Т клітин, пригнічення їх функціональної активності. Ці зміни були більш вираженими у жінок з неплідністю тривалістю понад 10 років. Показники СІАТ у цих біологічних середовищах були неоднозначні: найвищі – в цервікальному слизу (44%), більш низькі – в фолікулярній (22, 4%) і перитонеальній (15, 8%) рідинах, найнижчі – у сироватці крові (14, 4%). У 14% пацієнток СІАТ визначалися в усіх рідинах.

Зміни стану місцевого клітинного і гуморального імунітету залежали від фази менструального циклу. Спостерігалася розбалансованість імунного статусу в першій фазі циклу, необхідній для фізіологічного процесу запліднення. Це свідчить про порушення імунорегуляції в природному менструальному циклі у хворих з неплідністю, що сприяє розвитку патологічної сенсибілізації.

Вивчення ендокринних та імунних змін у біологічних рідинах (крові, цервікальному слизу, перитонеальній і фолікулярній рідинах) дозволяє визначити, на якому рівні цього складного механізму відбуваються зміни, що призводять до неплідності. Все це має надзвичайно важливе значення при підборі диференційованого, адекватного для кожної хворої лікування.

Розкриваючи причини неплідності на рівні яйцеклітини, нами проведена цитоморфологічна оцінка ооцитів, яка показала, що у 67% обстежених спостерігались ознаки дегенерації ядерного матеріалу та десинхронізації процесів фолікуло- та оогенезу. Вивчаючи патогенетичні механізми неплідності, у 40% пацієнток вперше виявлено зниження енергетичного балансу ендометрію як органа-мішені, що негативно впливає на нідацію заплідненої яйцеклітини. Таким чином, тільки послідовне цілеспрямоване вивчення причин і розкриття механізмів неплідності подружньої пари дозволяє науково обґрунтувати патогенетичну диференційовану терапію.

На перших етапах застосовувалося комплексне лікування, спрямоване на ліквідацію джерела інфекції, відновлення прохідності маткових труб і реабілітацію функціональних змін. Ми переконані, що консервативне лікування може бути успішним лише тоді, коли одночасно проводиться у чоловіка і жінки, тобто подружньої пари. Тільки після ліквідації запального процесу вагітність наступає у 35-40% пацієнтів. Коли ж цього не сталося, необхідно продовжувати більш детальне обстеження (рентгенологічне, ендоскопічне). Медикаментозне лікування іноді не дає бажаного результату, а це трапляється тоді, коли подружжя звертається за допомогою з запізненням, через 3-5 і більше років після виявлення проблеми. В таких випадках доцільно застосовувати хірургічне лікування. Багаторічний досвід свідчить, що найкращі результати дає мікрохірургія, із застосуванням спеціальної оптичної апаратури, мікрохірургічних інструментів, шовного матеріалу з атравматичними голками, що значно покращує ефективність терапії.

Використання лапароскопії і гістероскопії допомагає не тільки визначити причину неплідності, але й провести хірургічне втручання. Це дозволяє значно зменшити утворення післяопераційних спайок і зрощень та збільшити кількість позитивних результатів. Зрозуміло, що метод лікування кожної хворої підбирається індивідуально. У зв’язку з постійним удосконаленням лікувальної і діагностичної апаратури, з кожним роком розширюються можливості оперативних втручань без розрізу черевної стінки, тобто з використанням лапароскопії. Незважаючи на об’єктивні труднощі, пов’язані з придбанням сучасної апаратури, кожен рік у відділенні перебувають на лікуванні понад 1000 пацієнток, проводиться понад 300 великих хірургічних операцій і 200 лапароскопій.

Аналіз обстеження у відділенні 8000 подружніх пар засвідчив, що основною причиною виникнення вторинної неплідності є аборти (62, 4%), перенесені в минулому порожнинні операції (33, 2%), у тому числі – операції з приводу позаматкової вагітності (16, 49%), і пологи (4, 3%). Трубна неплідність часто поєднується з полікістозом яєчників (43, 3%), ендометріозом (23, 7%), фіброміомою матки (11, 4%), аномаліями розвитку статевих органів (4, 3%) та іншими захворюваннями.

Реконструктивні операції при трубній неплідності мають різні варіанти втручань: сальпінгооваріолізис, фімбріопластику, сальпінгостомію, сальпінго-сальпінгоанастомоз, неосальпінгостомію та імплантацію труби в матку. Найчастіше ці операції поєднуються між собою або доповнюються клиноподібною резекцією чи термокаутеризацією яєчників, енуклеацією або вопаризацією фіброматозних вузлів чи ендометріозу. При аномаліях розвитку матки широко застосовується метропластика. У післяопераційному періоді проводиться профілактика спайкового процесу, антибіотикотерапія, застосовується внутрішньосудинне гелій-неонове лазерне опромінення крові, лікувальні гідротубації. Через 1, 5-2 місяці після операції проводиться реабілітаційна терапія та перевірка прохідності маткових труб (діагностична або хірургічна лапароскопія). Ефективність хірургічного лікування перебуває в прямій залежності від віку подружжя, своєчасності звернення до спеціалістів, повноти обстеження ступеня спайкового процесу.

У разі відновлення прохідності маткових труб, а також гіпофункції яєчника чи виражених імунологічних змін застосовується терапія, що стимулює овуляцію (клостилбегіт, хоріонічний гонадотропін, хумігон, метродин, прегонал або за показаннями – парлодел, дексаметазон, диферелін, золадекс тощо). Якщо в слизу каналу шийки матки виявлено антиспермальні антитіла, застосовується десенсибілізуюча (місцево – аплікаційні сорбенти) та кондом-терапія. За неефективного лікування необхідно вдаватися до штучної інсемінації спермою чоловіка або донора. Якщо позитивних результатів терапії не було досягнуто, рекомендовано екстракорпоральне запліднення або усиновлення дитини.

Застосування поетапного обстеження та лікування жінок з неплідністю запального або поєднаного генезу підвищує ефективність терапії на 20-25%, сприяє зменшенню рецидивів захворювання в 2 рази, дозволяє відновити репродуктивну функцію у 43, 7% жінок.

Віддалені спостереження засвідчили, що після мікрохірургічних втручань відновилася прохідність маткових труб у 86, 5% хворих, у тому числі повністю – у 68%, частково – у 18, 5%. У контрольній групі, де застосовували звичайні методи хірургії, ці показники становили відповідно 65%, 19% та 46%. Вагітність настала у 43, 7% та 21, 9% жінок відповідно. Таким чином, лікування неплідності слід починати після визначення її причини. Терапія має бути адекватною, диференційованою, патогенетично обґрунтованою та індивідуалізованою.

Надзвичайно важливими є медико-генетичні аспекти цієї проблеми. За даними сучасних наукових досліджень, частота хромосомної патології при вагітності, яка розвивається з ранніх термінів, становить 34%. У шлюбних пар з аномальним каріотипом абортуса виявлена висока частота відхилень у фенотипі HLA. В зв’язку з цим, неплідні шлюбні пари, особливо з обтяженим анамнезом та віком понад 35 років, перед початком лікування мають проходити медико-генетичне консультування.

Найменш вирішеним аспектом у проблемі неплідного шлюбу є діагностика та лікування різних форм чоловічої неплідності. Немає чіткого алгоритму, що розкривав би етіологію, патогенез різних порушень сперматогенезу і надавав би ефективні рекомендації з діагностики та лікування різних форм чоловічої неплідності.

Все це підкреслює важливість проведення подальших перспективних розробок, спрямованих на відновлення та збереження репродуктивного здоров’я людини. Основними з них є поглиблені дослідження на молекулярному та генетичному рівнях з вивчення механізмів процесів фолікулогенезу, овуляції, сперматогенезу, запліднення, нідації яйцеклітини та ембріона. Це допоможе у проведенні низки профілактичних та лікувальних заходів, спрямованих на відновлення та збереження репродуктивної функції у жінок і чоловіків.

Необхідним є подальше удосконалення та розробка нових медичних технологій, препаратів та схем стимуляції овуляції, модифікація ендоскопічних операцій, впровадження в акушерсько-гінекологічну практику предімплантаційної та пренатальної діагностики. Важливим чинником досягнення позитивних результатів щодо вирішення проблеми репродукції і збереження здорового потомства є удосконалення методів організації лікувального процесу та вивчення епідеміології неплідності. Тільки чітка організація дозволить впровадити в практику охорони здоров’я нові медичні технології і проаналізувати їх ефективність шляхом вивчення анамнезу дітей, які народилися після застосування різних методів лікування неплідних шлюбів, у тому числі екстракорпорального запліднення.

Стан репродуктивного здоров’я населення має бути проблемою не лише медичної практики, але і всього суспільства, оскільки дане питання безпосередньо пов’язане зі здоров’ям дітей, а отже – з майбутнім держави та нації.

 

Література

 

[1] Вихляева Е. М. // Планирование семьи. – 2001. – № 1. – С. 15-18.

[2] Иванюта Л. И., Бемге Н. И., Иванюта С. О. Применение сочетанного лазерного излучения у гинекологических больных и родильниц// Новые достижения лазерной медицины. – М., 1993. – С. 443-444.

[3] Кира Е. Ф. Пути повышения диагностики и лечения сексуально-трансмиссивных заболеваний в гинекологической практике// Бюл. Заболевания, передаваемые половым путем. – 1995. – № 2. – С. 33-39.

[4] Кулаков В. И. Инфекции, передаваемые половым путём// Акуш. и гин. – 2003. – № 6. – С. 3-6.

[5] Репродуктивное здоровье. – К. : МЗ Украины, Украинская ассоциация планирования семьи, 1999.

[6] Юнда И. Ф., Иванюта Л. И., Имшинецкая Л. П. Бесплодие в супружестве. – К. : Здоровье, 1990.

[7] Bui T. H., Wramsby H. Micromanipulative assisted qertilization – till clinical research// Hum. Reprod. – 1996. – V. 11, № 5. – P. 925-926.

[8] Gomel V. From microsurqery to laparoscopic surqery a proqress// Fertil. Steril. – 1995. – V. 63, № 3. – Р. 464-468.

[9] Striplind M. C., Martin D. C. et al. Laparoscopic appearances of pelvic endometriosis// Fertil. Steril. – 1998. – V. 51, № 4. – P. 63-64.