Порушення функцій каудальної групи черепних нервів та їх профілактика при хірургічному лікуванні позамозкових пухлин задньої черепної ями

В 10 спостереженнях під час операцій передбачаючих видалення невріном VIII нерву, виявилось, що пухлина виходить не з акустичного, а з IX, X або XI нерву. Спільним для них було розташування в ділянці яремного отвору. В усіх цих випадках пухлина розташовувалась в субарахноідальномі просторі, оточувала з усіх боків та вміщувала до своєї паренхіми IX-X та стовбур XI нервів так, що відділити їх корінці з речовини невріноми (а отож ідентифікувати місце виходного росту пухлини) не було можливим. У двох з наших спостережень пухлина розповсюджувалась в екстракраніальному напрямку. Більш вузька частина пухлини, оточувала усю каудальну групу нервів (IX-XII) і розповсюджувалась в передні відділи яремного отвору, значно розширювала останній і розповсюджувалася в ділянку нижньої поверхні піраміди скроневої кістки.

 

 

При невріномах VIII нерву середніх розмірів з переважно оральним або медіальним напрямком росту пухлини, на першому етапі операції здійснюється відділення корінців IX-XI нервів та гілок задньої нижньої мозочкової артерії від новоутворення. При медіальному варіанті росту невріноми після відділення IX-XI нервів та інтракапсулярного видалення пухлини, пропонується провадити подальше відділення новоутворення від бокової поверхні довгастого мозку та моста. При такій послідовності вдається максимально відділити та зберегти артеріальну та різко гіпертрофовану венозну сіть стовбура мозку. При переважно каудальному напрямку росту невріноми середніх розмірів першим етапом слід проводити інтракапсулярне видалення новоутворення. Після цього слід встановити особливості взаємовідносин IX-XI нервів з поверхнєю пухлини, та в випадку пухкого зв'язку відділити їх від новоутворення. При більш тісних взаємовідносинах корінцїв каудальної групи нервів з невріномою слід проводити видалення верхніх та медіальних відділів пухлини і тільки на останніх етапах відділяти від неї IX-XI нерви. При невріномах VIII нерву великих розмірів з метою мінімальної травматизації IX-XI нервів рекомендовано додержуватися слідуючої послідовності видалення пухлини. Першим етапом провадиться відділення зовнішніх відділів півкуль мозочка від задньої поверхні пухлини. Проводити його слід з особливою обережністю у зв'язку з можливим пошкодженням розтягнутих та видозміненних корінців каудальних нервів на задній поверхні новоутворення. Ці корінці відділяють від пухлини та провадять інтракапсулярне видалення невріноми. В випадку їх відсутності на задньому полюсі, пухлину зменшують у розмірах шматкуючи її з різних напрямків та лише після появи резервного простору на останніх етапах втручання зміщують з капсули IX-XI нерви, задню нижню артерію мозочка та її гілки.

При менінгіомах з виходним місцем росту в ділянці яремного отвору етап відділення каудальних нервів від пухлини проводиться в залежності від дислокації корінців. Так, у випадках розташування IX-XI нервів на задній поверхні пухлини вони відділяються вже на перших етапах втручання, а зміщення з пухлини слід провадити після часткового видалення новоутворення. У випадках, коли каудальна група нервів на задній поверхні пухлини не виявлена, слід починати видалення менінгіоми з верхнього та медіального відділів. В послідуючому невеличкими порціями провадять видалення центральних відділів пухлини, відділяють новоутворення від довгастого мозку і лише на останніх етапах відділяють корінці каудальної групи нервів та видаляють пухлину в ділянці яремного отвору. При інших варіантах менінгіом задньої черепної ями особливості відділення каудальної групи нервів від пухлини нагадують такові при різних варіантах росту невріном VIII нерву.

Відділення IX-XII нервів від пухлини при холестеатомах задньої черепної ями по особливостям дислокації корінців та взаємозв'язку їх з пухлиною проводиться так само, як і при оперативних втручаннях при різних варіантах росту менінгіом.

В спостереженнях з гломусними пухлинами основи черепу відділення каудальної групи нервів, при розташуванні новоутворення в кісткових структурах піраміди скроневої кістки, проводиться на останніх етапах операції після видалення пухлини з барабанної порожнини та відділення магістральних судин. Відділення пухлини від нервів починають з екстракраніальної частини новоутворення (виповнюючої порожнину внутрішньої яремної вени), менш щільно зв'язанної з оточуючими структурами, де корінці каудальних нервів легко ідентифікувати. Поступово підіймаючись вище до ділянки наружного яремного отвору, починають виділяти пухлину в яремному каналі. У випадку розповсюдженні яремного гломусу до порожнини задньої черепної ями, видалення пухлини та етапи відділення корінців IX-XII нервів від неї так само, як і при мікрохірургічному видаленні менінгіом задньої поверхні піраміди скроневої кістки та скату.

Складності з ідентифікуванням IX-X-XI нервів при невріномах в ділянці поширеного яремного отвору, обгрунтовувало необхідність провадення спочатку видалення верхнього та медіального відділів невріноми з відділенням остатнього від довгастого мозку та спробами пошуку корінців каудальної групи. При відділенні IX-X-XI нервів від пухлини (на різній відстані від місця їх виходу), ні в одному спостереженні не вдалося ідентифікувати нерви обок яремного отвору, тому в зв'язку з небезпекою їх травмування провадилось тільки субтотальне видалення новоутворень.

 

 

Доопераційні порушення. Особливості топографо-анатомічного розташування