Проблеми та перспективи розвитку медичного страхування в Україні

• відвідуванням лікарів та амбулаторним лікуванням;
• придбанням медикаментів;
• лікуванням у стаціонарі;
• отриманням стоматологічної допомоги, зубним протезуванням;
• проведенням профілактичних та оздоровчих заходів тощо.

Суб'єктами добровільного медичного страхування є:

• страхувальники – окремі дієздатні громадяни, підприємства, що представляють інтереси громадян, а також благодійні організації та фонди;
• страховики – страхові компанії, що мають ліцензії на здійснення цього виду страхування;
• медичні установи, що надають допомогу на засоби медичного страхування і також мають ліцензію на здійснення лікувально-профілактичної діяльності.

Страхові фонди добровільного медичного страхування утворюються за рахунок:

• добровільних страхових внесків підприємств та організацій;
• добровільних страхових внесків різних груп І населення;
• добровільних внесків окремих громадян. Добровільне медичне страхування може бути індивідуальним і колективним.

При індивідуальному страхуванні страхувальниками, як правило, виступають окремі громадяни, які уклали договір із страховиком про страхування себе або третьої особи (дітей, батьків, родичів) за рахунок власних грошових засобів.

При колективному страхуванні страхувальником, як правило, є підприємство, організація, установа, яка укладає договір із страховиком про страхування своїх працівників або інших фізичних осіб (членів сімей працівників, пенсіонерів тощо) за рахунок їхніх грошових засобів.

Страхові організації укладають угоди з профілактично-лікувальними закладами (незалежно від форм власності) про надання ними медичної допомоги застрахованим за певну плату, яку зобов'язується гарантувати страховик.

Страховий поліс з добровільного медичного страхування обумовлює обсяг надання медичних послуг, можливість вибору умов отримання медичної допомоги тощо. Програми добровільного медичного страхування розширюють можливості і поліпшують умови надання профілактичної, лікувально-діагностичної та реабілітаційної допомоги.

Договір з добровільного медичного страхування може, зокрема, передбачати:

• ширше право вибору застрахованим пацієнтом медичних установ, лікарів для обслуговування;
• поліпшення умов утримання застрахованого в стаціонарах, санаторіях, профілакторіях;
• надання спортивно-оздоровчих послуг та інших засобів профілактики;
• подовження тривалості післялікарняного патронажу та догляду за пацієнтом у домашніх умовах;
• діагностику, лікування та реабілітацію з використанням методів нетрадиційної медицини;
• розвиток системи сімейного лікаря;
• страхування виплат з тимчасової непрацездатності, вагітності, пологів та материнства на пільгових умовах за строками і розмірами грошових виплат;
• участь у цільовому фінансуванні технічного переозброєння й нового будівництва лікувально-профілактичних установ, підприємств з виробництва медичного устаткування, ліків з правом першочергового отримання послуг або продукції (протези, ліки, діагностика і т. ін.) цих підприємств та організацій.

Тарифи на медичні та інші послуги з добровільного медичного страхування встановлюються за згодою страховика і медичної установи, що обслуговує застрахованих.

Розміри страхових внесків встановлюються на договірній основі страховика і страхувальника з урахуванням оцінки ймовірності захворювання страхувальника у зв'язку з віком, професією, станом здоров'я тощо.

При співіснуванні обов'язкового та добровільного медичного страхування держава повинна запровадити механізми, які б забезпечували неможливість реалізації програм добровільного медичного страхування за рахунок погіршення реалізації програм з обов'язкового медичного страхування.

Мета ДМС – гарантування громадянам (застрахованим особам) при настанні страхового випадку оплати вартості медичної допомоги за рахунок коштів страхових резервів та фінансування профілактичних заходів. [25]

Головні завдання ДМС:

• забезпечення охорони здоров'я населення;
• забезпечення відтворення населення;
• розвиток медичного обслуговування;
• фінансування системи охорони здоров'я;
• перерозподіл коштів, що використовуються на оплату медичних послуг, між різними верствами населення. [25]

Особливості ДМС визначаються його місцем в системі соціально-економічних гарантій громадян і полягають у такому:

• ДМС є однією із форм особистого страхування;
• воно є важливим ринковим компонентом, що доповнює системи обов'язкового загальнодержавного медичного страхування і соціального забезпечення;
• програми ДМС обираються за бажанням страхувальника і залежать від його платоспроможності;
• ДМС ґрунтується на принципі страхової солідарності, зміст якої полягає в тому, що застрахована особа отримує медичну допомогу у випадках та обсягах, що визначаються страховим договором згідно зі сплаченим страховим платежем. Перевищення вартості медичних послуг над внесками страхувальника є можливим завдяки тому, що частина застрахованих, які внесли премії до страхової компанії, не потрапляють у страхову ситуацію і не користуються послугами медичних закладів[6].

Особливості договорів ДМС:

Предметом договору ДМС є зобов'язання страховика у разі настання страхового випадку здійснити виплату страхової суми (або її частини) страхувальнику (застрахованому) на оплату вартості медичної допомоги (медичних послуг) певного переліку та якості в обсязі обраної страхувальником програми медичного страхування.

Ці виплати здійснюються страховиком незалежно від суми, яку має отримати застрахована особа за державним соціальним страхуванням, соціальним забезпеченням, сум за договорами добровільного медичного страхування, укладеними з іншими страховиками, а також суми, що має бути сплачена як відшкодування заподіяної їй шкоди з боку третіх осіб згідно цивільного законодавства України.

Одержувачем страхової виплати може бути не тільки застрахована особа, а й лікувальний заклад або асістанська компанія, яка забезпечує отримання допомоги (медичних послуг).

Договори ДМС передбачають обов'язковість конкретної застрахованої особи, майнові інтереси котрої застраховано.

Договори мають трьохсторонній, а подекуди багатосторонній характер.

Територія дії договору ДМС не обмежується місцезнаходженням страховика[6].

 

 

На вітчизняному ринку добровільного медичного страхування діють більше 60 страхових компаній, що мають різні можливості, досвід і авторитет. Найбільш відомі з них – це Aegon Life Ukraine (Ейгон Лайф Україна), MetLife (МетЛайф), PZU Україна страхування життя, Renaissance Life (Ренесанс Життя), UNIQA Life (УНІКА Життя), АСКА-Життя, Гарант-ЛАЙФ, ГРАВЕ Україна (GRAWE Україна),