Шляхи оптимізації лікування хворих з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини, ускладненої розлитим перитонітом

Проведений поглиблений статистичний аналіз одержаних результатів, методом статистично зважених синдромів (А. В. Івшина і співавт., 1995) дозволив розробити і запропонувати спосіб визначення тяжкості гострого розлитого перитоніту та прогнозування його перебігу у післяопераційному періоді (позитивне рішення на видачу патента № 97115655 від 12. 10. 1997). Суть способу полягає в тому, що в процесі послідовного дискримінантного аналізу одержаних показників було виявлено п'ять параметрів, найбільш значимих для диференціювання ступеня тяжкості стану хворого. До них було віднесено: загальну кількість лейкоцитів, палочкоядерних нейтрофілів, лімфоцитів, величини рецепції ІЛ-1 і ІЛ-2. Значення цих показників було математично оброблено і розраховано класифікаційні коефіцієнти кожної ознаки при різному ступені тяжкості захворювання. Для кожного показника розраховували дискримінантні функції, по максимальному зміщенню яких визначали ступінь тяжкості захворювання, а по динаміці зміщення максимального значення – прогноз перебігу захворювання. Даний спосіб був випробуваний на 85 хворих з гострою хірургічною патологією і дозволив прогнозувати тяжкість перебігу і вихід захворювання з високим ступенем вірогідності – 68, 9%.

Відомо, що при значній варіабельності імунологічних показників у нормі та при патології, оцінити імунний статус в кожному конкретному випадку важко. Враховуючи той факт, що у обстежених хворих порушення, головним чином, стосувалися регуляційного (Т-хелпери і Т-супресори) й ефекторного (В-лімфоцити, фагоцитарна система) ланцюгів імунітету, нами було запропоновано метод індивідуальної оцінки імунного статусу на основі урахування ступеня збалансованості цих ланцюгів. Виділено п'ять варіантів порушень імунного статусу. Перший варіант характеризувався активацією ефекторних ланцюгів імунітету: співвідношення регуляційних субпопуляцій Т-лімфоцитів було в нормі. Індекс співвідношення Тх/Тс був в межах 1, 8-4, 0. Другий варіант характеризувався активацією ефекторних ланцюгів імунітету (В-клітин, фагоцитарної системи) на фоні інверсії регуляційних субпопуляцій Т-клітин. Індекс Тх/Тс був нижче 1, 8. Третій варіант характеризувався активацією ефекторних ланцюгів на фоні суттєвого зниження Т-супресорів. Індекс тх/тс був вище 4, 0. Четвертий варіант характеризувався пригніченням В-клітинного імунітету на фоні дизбалансу регуляційних субпопуляцій Т-лімфоцитів. П’ятий варіант характеризувався значним зниженням кількості і функціональної активності В-лімфоцитів, Т-хелперів, Т-супресорів, що розцінювалось як ознаки повторного імунодефіциту.

Проведений індивідуальний аналіз імунного статусу показав, що практично у всіх хворих (95, 2%) гостра хірургічна патологія протікає на фоні дизбалансу регуляційних процесів імунітету, а у половини (51, 4%) обстежених суттєві порушення регуляційних механізмів поєднувались з глибоким В-клітинним дефіцитом. Встановлено, що частота та характер виявлених порушень знаходились в залежності від тяжкості гострої хірургічної патології, поширення перитоніту і визначали особливості перебігу раннього післяопераційного періоду. Так, 1 і 2 варіанти порушень імунного статусу з помірно вираженими порушеннями регуляційних процесів на фоні активації ефекторного ланцюга імунітету виявлялись у половини (50, 0±8, 6%) обстежених хворих з дифузним перитонітом, у 36, 1±8, 0% хворих, поступивших в реактивну стадію розлитого перитоніту і тільки у 5, 7±3, 9% – в токсичній стадії перитоніту (р<0, 001). В той же час, найбільш глибокі відхилення імунного статусу за типом повторного імунодефіциту (5 варіант порушень) виявлялись майже у половини обстежених (48, 6±8, 5%), вступивших в реактивну стадію (22, 2±6, 9%, р<0, 05) і в 4 рази частіше, ніж у хворих з дифузним перитонітом (11, 8±5, 5%, р<0, 05).

Слід відмітити, що дефіцит В-клітинного імунітету в два рази частіше виявлявся у хворих з розлитим перитонітом (62, 0±5, 8%) в порівнянні з хворими, у яких перитоніт був дифузним (29, 4±7, 8%), р<0, 01. Це може бути однією з причин розвитку тяжких гнійно-септичних ускладнень у ранньому післяоперацій-ному періоді у хворих з розлитим перитонітом.

Неускладнений перебіг раннього післяопераційного періоду у більшості випадків (48, 9%) поєднується з 1 і 2 варіантами порушень імунного статусу. Виникнення ускладнень у вигляді обмеженого запального процесу частіше (61, 4%) відбувалось на фоні активації В-клітинного імунітету і показників неспецифічної резистентності організму (1-2-3 варіанти). Розвитку тяжких гнійно-септичніх ускладнень, як правило (61, 7%), передував 5 варіант порушень.

Таким чином, запропонований нами облік ступеня розбалансованості між ефекторним та регуляторним ланцюгами імунітету дозволяє проводити індивідуальну оцінку імунного статусу в кожному конкретному випадку і орієнтуватися у виборі імунокорегуючої терапії.

Хворі, які знаходилися під наглядом, підлягали комплексному лікуванню, яке включало оперативне втручання, спрямоване на усунення септичного осередка, санування і дренування черевної порожнини, корекцію параметрів гомеостазу, проведення дезінтоксикаційних заходів, раціональну антибактеріальну терапію. Враховуючи, що зміни імунного статусу у більшості обстежених хворих характеризувались порушенням регуляційних механізмів, особлива увага приділялась імунотропним препаратам, що сприяло системному впливу на регуляційні процеси. Подібними властивостями володіють цитокіни – медіатори імунної системи, які беруть участь у багатьох фізіологічних і патофізіологічних процесах, зокрема, у розвитку та завершенні запальної реакції. Але їх використання з метою лікування може привести до ускладнень токсичного або алергічного характеру, тому нами застосовувався метод аутоцитокінотерапії, сутність якого полягала у стимуляції ендогенних цитокінів, індукуючих імунорегуляційні механізми, що призводить до імунокорекції.

Співставлення динаміки імунологічних показників у ранньому післяопераційному періоді проводили у трьох групах хворих: 1 група (30 чоловік) одержувала стандартну терапію; 2 група (19 чоловік) на фоні традиційних лікувальних