Ведення пацієнта з печією

Біль в грудях, не пов'язаний із захворюваннями серця. Майже у 30% пацієнтів, яким проводиться дослідження судин серця з приводу скарг на болі в грудях, судини серця виявляються нормальними. Після того, як у таких хворих виключається наявність захворювань серця, проводиться дослідження стравоходу. Спочатку вважалося, що ці болі в грудях викликані порушенням рухової активності стравоходу, зокрема поширеним спазмом мускулатури стравоходу або наявністю синдрому «щипців для горіхів». Проте манометрія показувала, що біль в грудях мало пов'язаний з порушенням скорочувальної активності стравоходу. В той же час вимір кислотності у пацієнтів із скаргами на болі в грудях за відсутності захворювань серця підтверджували наявність підвищеної кислотності в стравоході. Ці дані дозволяли припустити, що болі в грудях, не пов'язані із захворюваннями серця, з'являються внаслідок рефлюксу. Механізм виникнення цих болів залишається доки неясним.

 

Езофагоскопія дає змогу визначити наявність або відсутність симптомів езофагіту (гіперемія, набряклість слизової облонки, зникнення контрастності Z-лінії, зниження характерного блиску слизової облонки стравоходу, поява ерозій стравоходу). Ураження стравохідного епітелію здебільшого мають продовгувату форму і спочатку локалізуються переважно на верхівках складок. У разі потреби – для виключення раку та передракових змін стравоходу – проводять біопсію та гістологічне дослідження біоптатів. Показаннями до біопсії є виразкування, стеноз, стравохід Баррета, езофагіт нерефлюксної етіології тощо. При цьому дуже ефективним є застосування хромоендоскопії, яка дає змогу краще виявляти ділянки, з яких необхідно брати біоптати. Також застосовують ендоскопічне дослідження зі збільшенням, яке визначає дрібні патологічні зміни, що погано виявляються або не фіксуються під час звичайної ендоскопії.

Внутрішньостравохідний добовий рН-моніторинг (введення в дистальні відділи стравоходу рН-зонда), 48-годинний езофаго-рН-моніторинг за допомогою радіотелеметричної системи «Bravo». Патологічним вважається гастроезофагеальний рефлюкс з кількістю його епізодів більш як 50 за добу та коли сумарна тривалість рефлюксу перевищує 1 год при рН до 4, 0 або він триває 4, 2% часу за багатогодинного (понад 5 год) моніторингу. Патологічним лужним рефлюксом вважається внутрішньостравохідний з рН > 7, 0. Рефлюкс тривалістю менше 5 хвилин не вважається патологічним.

Волоконно-оптичний спектрофотометричний внутрішньостравохідний моніторинг білірубіну (Bilitec-2000) – єдиний достовірний метод діагностики дуоденогастроезофагеального рефлексу.

Метод внутрішньостравохідної імпедансметрії (дослідження змін електричного опору інтралюмінального вмісту стравоходу) дає можливість реєструвати епізоди рефлюксу незалежно від рН рефлюксату.

Рентгеноскопія не дає змогу зафіксувати епізоди рефлюксу. Наявність таких епізодів не підтверджує, а їх відсутність не виключає ГЕРХ.

Для вивчення моторики стравоходу, функціонального стану нижнього стравохідного сфінктера застосовується езофагоманометрія (балонна кімографія), при ГЕРХ реєструється зниження його базального тонусу, збільшення кількості його спонтанних релаксацій.

ІПП-тест, який передбачає пробне емпіричне лікування інгібіторами протонної помпи (ІПП) осіб із наявністю печії протягом 7-14 днів. Якщо під впливом такої терапії симптоми зникають, діагностується ГЕРХ. Зазначений метод доцільніше використовувати для хворих молодого і середнього віку та обов’язково за відсутності симптомів тривоги.

Тест кислотної перфузії Бернштейна (стравохідний провокаційний тест). В основу дослідження покладена гіперчутливість хеморецепторів слизової стравоходу хворих на ГЕРХ до кислоти. Під час дослідження в порожнину стравоходу почергово вводять рівні об’єми (60-80 мл зі швидкістю 6-8 мл за хв.) 0, 1М розчину соляної кислоти та ізотонічного розчину хлориду натрію. Тест вважається позитивним, якщо під час введення кислоти у пацієнта виникають типові болеві симптоми, які зникають (не рецидивують) при введенні в стравохід ізотонічного розчину.

 

 

Ерозивна ГЕРХ (ендоскопічно позитивний варіант, ГЕРХ з езофагітом).

Ступінь езофагіту визначається за міжнародною класифікацією ендоскопічної оцінки (Лос-Анджелес, 1998) :

ступінь А: одне (або більше) враження менш ніж 5 мм, обмежене одною складкою слизистої оболонки стравоходу.

ступінь В: одне (або більше) враження слизової оболонки більш ніж 5 мм, обмежене одною складкою стравоходу.

ступінь С: одне (або більше) враження слизової оболонки, яке розповсюджується на 2 складки (або більше), але займає менш ніж ¾ кільця стравоходу.

ступінь D: одне (або більше) враження слизової оболонки, яке займає, більш ніж ¾ кільця стравоходу.

Ускладнення ерозивної ГЕРХ:

• пептична виразка;
• кровотеча;
• стриктура стравоходу.

Неерозивна ГЕРХ (ендоскопічно негативний варіант, ГЕРХ без езофагіту).

 

Стравохід Баретта (кишкова метаплазія неповного типу в дистальному відділі стравоходу) :

короткий сегмент стравоходу Баретта – зміщення Z-лінії проксимально від стравохідно-шлункового переходу та/або нерівна Z-лінія з «язиками» циліндричного епітелію менш ніж 3 см;

довгий сегмент стравоходу Баретта – зміщення Z-лінії проксимально від стравохідно-шлункового переходу та/або нерівна Z-лінія з «язиками» циліндричного епітелію більш ніж 3 см;

 

У Міжнародній класифікації хвороб Х перегляду ГЕРХ надано рубрику К. 21 з підрозділами: ГЕРХ з езофагітом (К 21. 0) та без езофагіту (К 21. 1).

 

Диференційний діагноз.

Тактика ведення хворих в залежності від наявності езофагіту

 

Алгоритм ведення хворих з ГЕРХ