Портал освітньо-інформаційних послуг «Студентська консультація»

  
Телефон +3 8(066) 185-39-18
Телефон +3 8(093) 202-63-01
 (093) 202-63-01
 studscon@gmail.com
 facebook.com/studcons

<script>

  (function(i,s,o,g,r,a,m){i['GoogleAnalyticsObject']=r;i[r]=i[r]||function(){

  (i[r].q=i[r].q||[]).push(arguments)},i[r].l=1*new Date();a=s.createElement(o),

  m=s.getElementsByTagName(o)[0];a.async=1;a.src=g;m.parentNode.insertBefore(a,m)

  })(window,document,'script','//www.google-analytics.com/analytics.js','ga');

 

  ga('create', 'UA-53007750-1', 'auto');

  ga('send', 'pageview');

 

</script>

Ведення пацієнта з печією

Предмет: 
Тип роботи: 
Методичні вказівки
К-сть сторінок: 
25
Мова: 
Українська
Оцінка: 

протягом тривалого часу у невеликих дозах (зазвичай 1 капсула на добу).

8. Якщо ГЕРХ виникла на фоні психоемоційних розладів, замість прокінетиків рекомендують призначати сульпірид (еглоніл) у добовій дозі 100-200 мг/д, який також характеризується незначною прокінетичною активністю, але здебільшого усуває або зменшує невротичні та депресивні розлади.
 
Підтримуюче лікування ГЕРХ може проводитись у 3-х варіантах:
  • Тривалий кожноденний прийом ІПП у підтримуючих дозах;
  • Терапія «за вимогою»: прийом ІПП у повній дозі коротким 3-5-денним курсом при поновленні симптоматики;
  • Терапія «вихідного дня»: прийом ІПП у підтримуючий дозі два дня на тиждень (наприклад, субота та неділя).
« Підтримуюча доза ІПП – це половинна або стандартна доза ІПП (в залежності від клінічних проявів, реакції пацієнта на сам препарат). Альтернативними методами лікування є ендоскопічні та хірургічні методи лікування.
Хірургічне антирефлюксне лікування.
Показання:
  • наявність грижі стравохідного отвору діафрагми;
  • протяжність НСС менш ніж 3 см із переважно грудним його розташуванням;
  • гіпо-, акінетичний тип порушення моторики стравоходу;
  • наявність позастравохідних симптомів захворювання.
Найефективною вважається фундоплікація за Ніссеном, однак і цей метод лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби не гарантує одужання. Останнім часом у світі широко застосовують лапароскопічну фундоплікацію, перевага якої полягає у відсутності розрізу та швидкому відновленню здоров’я хворих після операції.
Пацієнти з ГЕРХ можуть направлятися на санаторне лікування в місцевості з природними гідрокарбонатно-натрієвими мінеральними водами (Поляна Квасова, Моршин, Мізунь).
 
Профілактика.
Первинна
У першу чергу не можна переїдати і зловживати алкоголем. Не захоплюватись пивом, газованими і шипучим безалкогольними напоями, так як гази сприяють появі печії. Її іноді викликають навіть «пористі» страви на кшталт оладок, бісквітів, суфле і збитих вершків. Дуже важливо виключити куріння, яке подразнюэ слизову стравоходу. При появі печії потрібно виключити з раціону тугоплавкі тваринні жири (баранячий, гусячий), торти і тістечка, гострі соуси і приправи.
Не можна їсти кислі ягоди і фрукти, цитрусові, томати, а також їх соки, овочі з грубою клітковиною і пекучі рослини (білокачанну капусту, редис, редьку, ріпчасту цибулю, часник). Поменше чорного хліба, шоколаду, кави, та й міцного чаю. Всі напої краще пити теплими. Варто уникати всього, що містить ментол або м'яту, оскільки вони теж можуть спровокувати печію.
Необхідно надати перевагу у харчуванні нежирному м'ясі (краще птиці) і відвареній. запеченій рибі і так званих харчових антацидів: вершки, сметана, сир, яйця некруто, парові омлети. Овочі потрібно їсти у відвареному або запеченому вигляді, а при наполегливій печії – ще й протирати, роблячи з них пюре. Це ж відноситься до яблук та інших фруктів.
Не можна їсти перед сном. Останній прийом їжі має бути не менше ніж за три години до сну, та й то легким, без м'ясних страв. Протягом дня краще їсти частіше (5-6 разів на день), не переїдати, їсти повільно, ковтати невеликими порціями. Після їжі постояти, посидіти, ще краще – прогулятися. Щоб уникнути печії в нічні години, спати на ліжку з нахилом, піднявши подушку на 15-20 сантиметрів.  Не можна напружувати черевний прес: не нахилятися, особливо після їжі, не носити тугих поясів, корсетів, тісного одягу, які б давили на шлунок. Частіше їсти рослинну клітковину: буряк, фрукти, розпарений чорнослив, злаки, висівки.
Вторинна
Мета вторинної профілактики ГЕРХ: зниження частоти рецидивів, запобігання прогресуванню хвороби та її ускладненням.
Вторинна профілактика гастроезофагеальної рефлюксної хвороби передбачає такі заходи: диспансерне спостереження за всіма хворими на ГЕРХ із езофагітом; використання терапії «на вимогу» для профілактики загострень; вчасна адекватна антисекреторна й антирефлюксна фармакотерапія в разі загострення ГЕРХ; запобігання розвитку стравоходу Барретта; запобігання розвитку раку при стравоході Барретта; вчасне хірургічне лікування.
Критерієм успішної вторинної профілактики є зменшення частоти загострень хвороби, відсутність прогресування і розвитку ускладнень езофагіту, а також зниження ступеня його тяжкості.
 
Прогноз
Прогноз відносно життя – благоприємний, відносно повного одужання – сумнівний. Частота рецидивування протягом першого року після вдалого завершення лікування складає 39-65% для ерозивної ГЕРХ та 78-91% для НЕРХ, що обумовлює необхідність тривалої підтримуючої терапії.
Прогностично несприятливі ознаки у відношенні можливого рецидивування ГЕРХ включають у себе:
  • Нічні симптоми ГЕРХ
  • Виражені порушення моторикі стравоходу
  • Значне зниження тиску в ділянці НСС (менше5мм Не)
  • Езофагіт високого ступеня важкості (ступінь С иД)
  • Рефрактерність до стандартних доз ШП та Н2-блокаторів
  • Тривалість (більше 6 тижнів) термінів загоєння езофагіту
  • Збереження симптомів після лікування. 
 
Диспансерне спостереження
Диспансерному нагляду підлягають хворі з тривалою печією (більше 10 років), ерозивними формами ГЕРБ, стравоходом Баррета. У випадках стравоходу Баррета тактика лікування визначається ступенем дисплазії епітелію. При дисплазії низького ступеня слід призначати ІПП в подвійній дозі не менше, ніж на 3 міс. з послідуючим зниженням їх дози до стандартної. Ендоскопічний контроль з повторними біопсіями слід проводити кожен рік. Для пацієнтів з виявленою дисплазією високого ступеня, повинно бути виконано ще одне ендоскопічне дослідження з множинною біопсією (особливо із змінених ділянок СО, виявлених при хромоендоскопії) для пошуку інвазивного раку. Якщо в результаті цих досліджень виявлена розповсюджена дисплазія високого ступеня, рекомендується ендоскопічне лікування (ендоскопічна резекція СО) або навіть хірургічне втручання – езофагоектомія.
Матеріали для самоконтролю:
ТЕСТИ:
Поняття „ гастроезофагеальна рефлексна хвороба” включає в себе наступні стани, крім:
а) недостатність кардії;
б) гастро – езофагеальний рефлюкс;
в) ахалазія кардії;
г) хронічний езофагіт.
Не є діагностичним критерієм гастро-езофагеального рефлюксу:
а) зниження тиску в ділянці нижнього стравохідного сфінктера;
б) закид барію з шлунка в стравохід при рентгенологічному дослідженні;
в) грижа стравохідного отвору діафрагми;
г) дифузний спазм дистального відділу стравоходу ендоскопічно, рентгенологічно.
Клінічний симптом, не властиві ахалазії кардії:
а) дисфагія;
б) печія;
в) регургітація;
г) загрудинний біль.
Основними клінічними симптомами рефлюкс – езофагіту є наступні, окрім:
а) загрудинний біль;
б) підвищена спрага;
в) відригання їжею, кислим чи повітрям;
г) печія.
Препарат, який не є прокінетиком:
а) церукал;
б) бускопан;
в) мотиліум;
г) цизапрід.
При хронічному езофагіті не призначаються:
а) прокінетики і блокатори Н 2 – гістамінорецепторів;
б) прокінетики та інгібітори протонової помпи;
в) прокінетики і антациди;
г) прокінетики і холінолітики.
Задача1.
Чоловік 40 років скаржиться на гострий нападоподібний біль за грудиною, який посилюється при швидкій ході, нахилах тіла, печія. При проведенні ФЕГДС змін не виявлено.
Ваш попередній діагноз;
Призначте обстеження та лікування
Задача 2
Чоловік 20 років скаржиться на пекучий стискаючий біль в епігастрііі, печію, відригування кислим. Об’єктивно: стан задовільний. При пальпації болісність в епігастральній ділянці. ФГДС з морфологією біоптатів патології з боку слизової облолонки не виявила. Призначення якого препарату буде найбільш ефективно?
A. Омепрозолу
B. Альмагелю
C. Де-нолу
D. Гастроцепіну
E. Метоклопраміду
Задача 3
У 20-річного службовця з’явились голодні болі в епігастральній ділянці, що супроводжувались печією. Прийом їжі знімає болі, але через півтори години вони знову відновлюються. Часто приймає соду, яка полегшує стан на короткий період часу. Який з перелічених методів найбільш інформативний для діагностики?
A. Аналіз калу на приховану кров
B. Рентгеноскопія шлунково-кишкового тракту
C. Зондове дослідження шлункового соку
D. Ph-метрія шлунку
E. Фіброгастродуоденоскопія
Задача 4
Больного 46 лет в последние 2 года беспокоят боль за грудиной, усиливающаяся во время еды, чувство затруднения при прохождении твердой пищи по пищеводу, периодические срыгивания непереваренной пищи, потерю массы тела. При рентгеноскопии пищевода – S-образное искривление и расширение пищевода, рельеф слизистой гладкий без признаков перистальтики, в области кардии резкое сужение пищевода. Какой диагноз наиболее вероятен?
A. Рак пищевода.
B. Эзофагоспазм.
C. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
D. Дивертикулез пищевода.
E. Склеродермия
Задача 5
У хворого скарги на печію, що посилюється при нахилі тулуба, біль за грудиною при ковтанні. При рентгенологічному обстеженні виявлена грижа стравохідного отвору діафрагми. Які зміни будуть найбільш ймовірно виявлені під час гастроскопії?
A. Хронічний гастрит
B. Рефлюкс – езофагіт
C. Виразкова хвороба шлунку
D. Гострий ерозивний гастрит
E. Виразкова хвороба 12-палої кишки
 
Список використаних джерел.
Основна:
  1. М. А. Дудченко. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб. За ред. проф. Воробйова Є. О. Полтава 1997.
  2. Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих / Є. О. Воробйов, В. М. Ждан, Г. В. Волченко, Є. М. Кітура та інш/ За редакцією Є. О. Воробйов, М. А. Дудченка, В. М. Ждана. – Полтава: Дивосвіт, 2004. – 368 с.
  3. В. Г. Передерій, С. М. Ткач. Клинические лекции по внутренним болезням, т. 2, Киев-1999
  4. Хворостінка В. М. та інш. Факультетська терапія: Підручник. – Х. : Факт, 2000. – 888 с. : іл..
  5. Госпітальна терапія /Середюк Н. М., Нейко Є. М., Ва калюк І. П. та інш; за ред.. Є. М. Нейка. – К. : Здоров’я, 2003. – 1176 с.
  6. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / За ред.. д-ра. Мед. наук, проф.. Ю. М. Мостового. – 10-е вид., доп. І перероб. – Вінниця: ДП «ДКФ», 2008. – 528 с.
Додаткова:
  1. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов пищеварения /под ред. Проф. О. Я. Бабака, Н. В. Харченко // «Справочник врача Гастроентеролог». – 2-ое изд., перераб. и дополнен. – К. : ТОВ «Доктор-Медиа», 2007. – 308 с. – (Серия «Бібліотека «Здоров’я України»)
  2. Григорьев П. Я., Яковенко А. В. Клиническая гастроэнтерология: Учебник для студентов медицинских вузов. – 3-е изд., перераб. и доп. – М. : Медицинское информационное агенство, 2004. – 768 с.
  3. В. Г. Передерий, С. М. Ткач, Ю. Г. Кузенко, С. В. Скопченко. Кислотозависимые заболевания. Современные подходы к диагностике, лечению и ведению больых з ГЭРБ, пептическими язвами, НПВП-гастропатиями, функциональной диспепсией и другими гиперсекреторными состояниями. – Киев, 2008. – 425 с.
Еталони відповіді: б, г, б, б, б, г
Еталон відповіді до задачі 1:
Попередній діагноз: Гастроезофагальна рефлексна хвороба
План обстеження включає, крім загально клінічних методів, додаткові: внутрішньостравохідний добовий рН-моніторинг, внутрішньо стравохідна імпедансметрія, рентгеноскопія ШКТ, ЕГДС, рабепразоловий тест, тест Бернштейна
Лікування необхідно розпочати з ІПП: Барол 20 мг*2 р. д. за 20 хвилин до їжі. При неефективності – комбінація з антацидами, про кінетиками.
Еталони відповідей до задачі 2: – А, до задачі 3 -Е, до задачі 4 А, до задачі 5 – Б
 
Фото Капча