Акушерство

Позиція плоду в цих випадках визначається за розташуванням голівки – якщо вона ліворуч – перша позиція, праворуч -друга. Вид, як і при поздовжніх положеннях, визначають за спинкою: якщо вона повернена наперед – передній вид, якщо назад – задній.

Причини виникнення неправильних положень плоду: зниження тонусу матки, неповноцінність м'язів передньої черевної стінки, багатоводдя, передлежання плаценти, аномалії розвитку матки. Частіше неправильні положення плоду виникають у жінок, які багато разів народжували.

Розпізнавання поперечного та косого положення плоду грунтується на даних, отриманих при огляді вагітної, зовнішньому і внутрішньому акушерському дослідженнях. Велике діагностичне значення має ультразвукове дослідження.

При огляді вагітної звертає на себе увагу незвичайна форма живота – він не має характерного вигляду овоїду, а розтягнутий впоперек. Прийомами Леопольда не вдається визначити передлеглу частину; голівка пальпується збоку від серединної лінії. В деяких випадках (ожиріння, багатоводдя, багатоплідності, напруженій матці) діагностувати неправильне положення можна лише за допомогою ультразвукового дослідження. Вагінальним дослідженням неправильні положення можна діагностувати лише під час пологів, при відкритті вічка не менше 4 см. Пальпують ребра плоду, міжреберні проміжки, лопатку, пахвову западину, іноді ручку.

Вагітність при неправильних положеннях плоду частіше ускладнюється передчасними пологами. Нерідко відбувається допологове вилиття навколоплодових вод, що призводить до виникнення наступних ускладнень – випадіння дрібних частин, виникнення запущеного поперечного положення плоду, розриву матки, смерті плоду і матері.

При поперечному положенні плоду немає поділу вод на передні і задні, тому при їх передчасному вилитті матка щільно охоплює плід. формується запущене поперечне положення, основною ознакою якого є повна нерухомість плоду. За умов сильної родової діяльності з огляду на відсутність передлеглої частини у порожнину малого тазу вклинюється плічко плоду. Далі плід просуватися не може. Нижній сегмент перерозтягується, контракційне кільце піднімається вгору і займає косе положення. Якщо запущене поперечне положення супроводжується випадінням ручки, ручка, що випала, набрякає і синіє. Плід зазвичай гине. З'являються ознаки загрози розриву матки.

Якщо не надати негайної допомоги, може настати її розрив (див. рис. 66).

Тому основне завдання акушерки – це своєчасно запобігти тій небезпеці, яка може виникнути. У ЗО тижнів вагітності можна призначити корегуючу гімнастику за методикою В. І. Грищенко та Я. В. Шулешової, І. Ф. Диканя. Вагітних із сільської місцевості для цього краще направити в стаціонар. Якщо змінити положення не вдалось, можна застосувати зовнішній профілактичний поворот плоду на голівку за Архангельським. Цей поворот здійснюють при терміні вагітності 34-36 тижнів, обов'язково у стаціонарі.

За наявності протипоказань або якщо вагітна відмовляється від повороту, її необхідно завчасно госпіталізувати у стаціонар не пізніше, ніж за 3 тижні до очікуваного терміну пологів. У сільській місцевості вагітну слід госпіталізувати у пологовий стаціонар центральної районної лікарні не пізніше 36 тижня вагітності. Треба ретельно роз'яснити вагітній, що своєчасна госпіталізація може забезпечити сприятливе розродження.

В стаціонарі вагітну попереджують, що вона негайно повинна повідомити акушерку про початок перейм чи відходжен-ня вод. Акушерка викликає чергового лікаря, який вирішує питання про спосіб розродження. Оптимальним, найбільш обгрунтованим методом розродження при живому плоді слід вважати кесарський розтин. Ведення пологів через природні пологові шляхи з поворотом і витягуванням плода за тазовий кінець супроводжується високим травматизмом плода. При запущеному поперечному положенні плоду, мертвому плоді роблять плодоруйнівну операцію.

 

Під час пологів нерідко виникають ушкодження промежини, піхви, шийки матки, а іноді навіть матки. Розриви промежини, вульви і піхви виникають у результаті перерозтягнення тканин у періоді зганяння плоду, найчастіше під час прорізування голівки. Сприяють цьому ригідність тканин, стрімке прорізування голівки, розгинальні передлежання, неправильний захист промежини, а також оперативні втручання (акушерські щипці, екстракція плоду за тазовий кінець). Ушкодженню промежини, зазвичай, передують ознаки загрози її розриву. Спочатку промежина куполоподібне випинається, стає набряклою і ціанотичною. Потім шкіра стає блідою, блискучою, на ній виникають дрібні тріщини, після чого відбувається розрив. У випадку загрози розриву промежини слід зробити розтин її (пе-ринео- або епізіотомію), тому що краї різаної рани краще зростаються, ніж краї рваної.

Розрізняють три ступені розриву промежини.

Розрив І ступеню – порушення задньої спайки, незначної ділянки шкіри та слизової вагіни.

Розрив II ступеню – пошкоджуються шкіра та м'язи промежини, крім зовнішнього сфінктера прямої кишки.

Розрив III ступеню – порушення цілості всіх зазначених тканин і зовнішнього сфінктера прямої кишки (неповний розрив) та стінки кишки (повний розрив).

Лікування розривів промежини полягає у пошаровому відновленні цілості тканин.

При розриві І ступеню слизову вагіни зашивають кетгутом, починаючи з верхнього кута рани. На шкіру накладають вуз-

лові лавсанові чи шовкові шви або здійснюють підшкірний косметичний шов кетгутом. Якщо є розрив промежини II ступеню, спочатку накладають шви на м'язи, а далі зашивання виконують як при розриві І ступеню. Ці розриви може зашивати акушерка. Розрив III ступеню зашиває тільки висококваліфікований лікар.

Догляд за швами полягає у тому, що слідкують, щоб промежина була сухою, шви