Дифтерія

може бути наліт, розміщений на мигдаликах гнійного характеру;

біль у горлі незначний;

регіонарний підщелепний лімфаденіт;

головний біль, слабкість, кволість;

епідеміологічні дані – контакт з хворим на дифтерію дорослим, або дитиною, порушення календаря щеплень проти дифтерії.

Дифтерія мигдаликів середньотяжка:

гострий початок;

температура тіла фебрильна, субфебрильна, триває 2-3 дні;

біль у горлі помірний, нерідко не відповідає характеру і поширеності процесу;

збільшення піднебінних мигдаликів рівномірне кулясте;

гіперемія слизової оболонки ротоглотки здебільшого із ціанотичним відтінком;

наліт плівчастий, фібринозного характеру, щільний, блискучий, сіруватого кольору, розміщений на одному, або обох мигдаликах у вигляді острівців або суцільної плівки, важко знімається, оголюючи поверхню, що кровоточить, нерідко виходить за межі мигдаликів;

набряк мигдаликів, слизових оболонок ротоглотки, який значно вираженіший у порівнянні із місцевою гіперемією;

регіонарний підщелепний, або шийний лімфаденіт;

головний біль, слабкість, кволість, зниження апетиту, нудота, одноразова блювота;

блідість шкіри;

тахікардія;

епідеміологічні дані – контакт з хворим на дифтерію, порушення календаря щеплень проти дифтерії.

Дифтерія мигдаликів тяжка:

гострий початок;

температура тіла гектична, фебрильна в перші години захворювання, у подальшому субфебрильна або нормальна на фоні погіршення загального стану;

головний біль, слабкість, кволість, ломота в м”язах та суглобах, порушення сну, знижений або відсутній апетит, повторна блювота;

біль у животі;

біль у горлі помірний, відчуття клубка у горлі, утруднене ковтання;

блідість шкіри, периоральний ціаноз;

різко виражений набряк мигдаликів та м”яких тканин ротоглотки дифузного характеру;

наліт фібринозного характеру, плівчастий, щільний, сірувато-білого або брудно-сірого кольору, не знімається шпателем, поверхня слизової під ним кровоточить, розміщений на мигдаликах та за їхніми межами – на піднебінних дужках, язичку, м”якому та твердому піднебінні, бічній та задній поверхні горла;

гіперемія слизової оболонки ротоглотки із ціанотичним відтінком;

регіонарний підщелепний та шийний лімфаденіт;

запах з рота солодко-гнильний, приторний;

набряк підшкірно-жирової клітковини шиї різного поширення (від підщелепної ділянки до грудей, обмежений або поширений, однобічний або симетричний) ;

геморагії на слизовій оболонці твердого та м”якого піднебіння;

ранні ускладнення.

Гіпертоксична форма дифтерії мигдаликів:

дуже гострий початок;

біль в горлі при ковтанні;

біль в ділянці шиї;

біль при відкриванні рота;

біль при пальпації лімфатичних вузлів;

температура тіла гектична;

прогресуюча слабкість, млявість, запаморочення, нудота, багаторазове блювання, анорексія;

набряк мигдаликів та супутніх слизових оболонок ротоглотки різко виражений;

гіперемія ротоглотки із ціанотичним відтінком;

регіонарний підщелепний, шийний лімфаденіт;

наліт на піднебінних мигдаликах плівчастий, фібринозний.

Для діагностики необхідна ларингоскопія. Виявлення плівки, щільно сполученої з нижчерозміщеними тканинами на голосових зв’язках, є діагностичним фактором.

Лабораторна діагностика:

загальний аналіз крові – лейкоцитоз, нейтрофільоз, зсув формули вліво, прискорення ШОЕ.

загальний аналіз сечі – протеїнурія, циліндрурія, можлива мікрогематурія, підвищена питома вага.

бактеріоскопія секрету ротоглотки і носових ходів – наявність або відсутність бактерій морфологічно подібних до коринебактерій дифтерії.

бактеріологічна діагностика слизу з ротоглотки, носа та інших місць ураження – виділення культури коринебактерії дифтерії та визначення її токсигенних властивостей.

РПГА крові з дифтерійним діагностикумом у динаміці хвороби – виявлення титру антитоксичних антитіл у сироватці крові, діагностичний титр 1: 40 та зростання його в динаміці хвороби.

РНА з дифтерійним антигеном – виявлення дифтерійного токсину в сироватці крові.

РПГА крові з еритроцитарним діагностикумом до введення ПДС – визначення рівня дифтерійного токсину в сироватці крові.

коагулограма – гіперкоагуляція або коагулопатія.

ниркові тести – підвищення рівня залишкового азоту, сечовини, азоту сечовини.

ЕКГ-дослідження в динаміці.

огляд отоларингологом у динаміці.

огляд ревмокардіологом та неврологом у динаміці.

ларингоскопія пряма та непряма при ларингеальній дифтерії.

риноскопія при назофарингеальній дифтерії.

задня риноскопія при назофарингеальній дифтерії.

 

 

Підтвердженням діагнозу є виявлення в мазках із горла чи носа токсигенних штамів дифтерійної палички. Забирати мазок слід на межі нальоту і здорової тканини, не раніше ніж через 2 год після приймання хворим їжі, бажано до початку лікування; перед процедурою не можна полоскати горло антисептичними засобами.

При підозрі на дифтерію матеріал беруть із горла або носоглотки. Перед взяттям мазка хворий не повинен полоскати горло дезінфікуючими розчинами. Не береться мазок відразу після їжі через небезпеку блювоти. Для взяття мазка притискають язик шпателем і беруть відокремлений наліт за допомогою стерильного ватного тампона, який потім опускають у закриту стерильну пробірку. Бажано, щоб час між взяттям матеріалу і посівом, не перевищував 5-6 годин щоб уникнути висихання

При попередній мікроскопії (фарбування за Нейсером), яку роблять негайно при підозрі на дифтерію, видно типове розташування паличок у вигляді розчепірених пальців і зерна волютину в бактеріях. Одночасно висівають матеріал на зсілу сироватку або телуритовий кров'яний агар для виділення чистої культури і визначення її токсигенності. Посіви роблять тричі. Результати одержують через 48-96 год. Успіх бактеріологічного дослідження залежить від часу взяття матеріалу і посіву його на поживні середовища. Матеріал слід доставляти в лабораторію терміново; якщо транспортування забирає понад 3 год, то матеріал необхідно пересилати у 5% розчині гліцерину,

 

 

Протидифтерійна сироватка продовжує залишатися класичним засобом лікування дифтеріїї. Вона надійно зв’язує циркулюючий у крові дифтерійний токсин. Антибіотики у терапії дифтерії не мають суттєвого значення.

Заходи з профілактики дифтерії передбачають діяльність на всіх трьох ланках епідемічного процесу. Вирішальне значення має імунізація населення, тобто створення несприйнятливості до інфекції. Цей захід є основним у боротьбі з дифтерією.

Хворі на дифтерію госпіталізуються, їх виписують після клінічного виздоровлення.

Враховуючи труднощі діагностики сучасної дифтерії, яка часто протікає нетипово, у великих містах створюють діагностичні відділення, куди госпіталізують хворих з підозрою на дифтерію іншої локалізації. З метою повного і раннього виявлення хворих треба проводити активне спостереження за хворими ангіною на потязі 3 днів від початку хвороби.

Медикаментозне лікування характеризується наступними особливостями.

1. Госпіталізації підлягають усі хворі в залежності від тяжкості до боксованого або реанімаційного відділення інфекційного стаціонару.

2. Дієта – вітамінізована, калорійна, щадна.

3. Етіотропна терапія – введення протидифтерійної сироватки (ПДС), доза та кратність введення залежать від ступеня тяжкості та клінічної форми дифтерії. Після встановлення діагнозу дифтерії чи вірогідній підозрі на неї ПДС уводиться в перші дві години після госпіталізації. ПДС не вводиться дітям, у яких діагноз дифтерії встановлений після 7-го дня захворювання і відсутні симптоми інтоксикації та нашарування на мигдаликах. ПДС уводиться тільки після внутрішньошкіряної проби.

При легкій формі дифтерії вся доза ПДС уводиться одноразово і становить від 10 000 до 20 000-30 000 МО. Повторне введення сироватки в дозі 10 000-20 000 МО можливе при збереженні через добу симптомів інтоксикації та збереженні чи поширенні нашарувань на мигдаликах.

При легкій формі в умовах стаціонару, коли постановка діагнозу дифтерії викликає труднощі, можливе спостереження за хворим протягом 8-24 годин до кінцевого встановлення діагнозу без введення ПДС.

При середньотяжкій формі дифтерії перша доза ПДС становить від 20 000 до 40 000-50 000 МО, через 24 год при необхідності вводиться повторна доза 20 000-30 000 МО.

При тяжкій формі дифтерії курсова доза ПДС становить 60-70 000 – 200-250 000 МО. Перша доза має становити 2/3 курсової. У добу госпіталізації вводять 3/4 курсової дози. Інтервал уведення ПДС – 12 годин, якщо вся доза сироватки вводилася внутрішньовенно, інтервал – 8 годин. Показане внутрішньовенне крапельне введення сироватки. Половину розрахованої дози вводять внутрішньовенно, другу половину – внутрішньом’язово.

4. Антибактеріальна терапія: при легких формах: еритроміцин, рифампіцин перорально, при середньотяжких та тяжких – парентеральне введення напівсинтетичних антибіотиків пеніцилінового та цефалоспоринового ряду.

5. Місцева санація ротоглотки – полоскання та орошення ротоглотки дезінфікуючими розчинами.

6. Антигістамінні препарати призначають при всіх формах дифтерії.

7. Дезінтоксикаційну терапію глюкозо-сольовими та колоїдними розчинами – при середньотяжкій та тяжкій формах з обліком добової потреби в рідині і патологічних витрат.

8. Глюкокортикостероїди – при середньотяжкій формі в дозі 2-3 мг/кг по преднізолону та тяжкій формі в дозі 10-20 мг/кг по преднізолону.

 

 

Дифтерия у детей / В. В. Иванова, О. В. Родионова, О. А. Аксенов и др. Под ред. проф. В. В. Ивановой. – СПб. : Изд-во Политехника, 2000.

Рахманов А. Г., Неверов В. А., Пригожин В. К. Руководство по инфекционным болезням для врачей общей практики. – СПб: Равновесие-Медицина. – 2000.

Черкасский Б. Л. Руководство по общей эпидемиологии. – М. : Медицина, 2001.