Методи регулювання страхової системи США

7.Вартість оренди спеціалізованого медичного обладнання, або його придбання – те, що дешевше

8. Ремонт або установка нового протезного обладнання у разі призначення ліцензованим терапевтом внаслідок руйнування або псування існуючого протезного обладнання, але за умови, що застрахована особа знаходиться на стажуванні і була постійно застрахована більше одного року, не перевищуючи ліміту 500$.

9. Вакцинація, якщо потребується приймаючою організацією

10. Послуги наземної або повітряної швидкої служби в/з найближчої лікарі не більше 500$.

11. Витрати, які є наслідком лікування спортивних травм під час змагань або професійних занять спортом, покриваються у розмірі 1000$. 

12. Витрати на лікування зубів допускаються у випадку: 

- необхідного лікування природних або штучних зубів в результаті травм і/або; 

- лікування зубів або виривання, яке необхідне для припинення болі, у розмірі 500$ протягом програми стажування учасника від дати початку до дати закінчення. 

Медичні витрати, що НЕ покриваються страховкою: 

1. Раніше існуючі хвороби

2. Послуги, які надані родичам застрахованої особи, або людям, які проживають разом із застрахованою особою

3. Профілактичні медикаменти, поточні огляди терапевта або інші огляди, для яких немає об’єктивних приводів або погіршення здоров’я, включаючи поточну медичну допомогу при народженні дитини. 

4. Послуги або засоби, які не є медично необхідними для діагностики або лікування хвороби або травми.

5. Послуги або засоби, які не були рекомендовані призначеним терапевтом

6. Лікування зубів, ясен, щелеп або структур, що напряму підтримують зуби, включаючи хірургічне видалення зубів, дисфункції, або скелетні порушення однієї або обох щелеп, включаючи ортогнатію та нижньощелепну ретрогнатію.

7. Вартість послуг за огляд очей, вартість окулярів або контактних лінз, слухових апаратів, крім випадків, коли в них з’явилась необхідність внаслідок травми. 

8. Лікування слабких, деформованих або пласких стоп, мозолів, затвердінь на шкірі, або нігтях. 

9. Діагностика та лікування вроджених генетичних аномалій. Це виключення не стосується застрахованих новонароджених дітей. 

10. Діагностика та лікування вугрів

11. Пластична або косметична хірургія, якщо вона не стає необхідною внаслідок отримання травми та вимагає проведення протягом 24 годин після настання страхової події.

12. Послуги пов’язані з діагностикою та лікуванням безпліддя.

13. Витрати, які покриваються іншими дійсними та колективними страховками. 

14. Перевищення прийнятних тарифів.

15. Витрати на послуги та засоби, які є експериментальними.

16. Відхилені носові мембрани, включаючи підслизову резекцію.

17. Витрати, понесені внаслідок використання алкоголю та інших токсичних речовин, а також медичних препаратів, які не були призначені терапевтом.

18. Навмисно нанесені пошкодження, самогубство, та їх спроби.

19. Участь у воєнних діях, служба в армії, народне повстання, громадянська непокора, або терористичні акти.

20. Польоти не в якості пассажира.

21. Контроль за народжуваністю, включаючи хірургічне втручання та медичні засоби.

22. Трансплантація органів

23. Послуги та засоби, отримані не в період дії даної страховки.

 

 

Відповідно до Акту Маккарена-Фергюсона від 1945 р., регулювання страхування в США відноситься до компетенції штатів, а не федеральних органів, хоча страхування підлеглому федеральному антимонопольному законодавству. Це означає, що на федеральному рівні не існує спеціального законодавства в області страхового бізнесу. Федеральні власті залучені в регулювання деяких аспектів страхування, пов'язаного з ядерним страхуванням, а також в управління національними програмами страхування від повені, страхування проти злочинів і страхування зернових культур.

Не дивлячись на те, що цілий діапазон регулюючих інструментів переданий до рук властей окремих штатів, є загальні принципи регулювання. До їх числа відносяться:

- внутрішні заходи (що розповсюджуються на даний штат);

- федеральні заходи (США, що розповсюджуються на інші штати);

- зовнішні заходи (що розповсюджуються за межі США).

Регулюючий орган штату несе відповідальність за:

- визнання страховиків відповідно до їх статусу (внутрішнім, федеральним або зовнішнім);

- визначення вимог до розміру капіталу і вимог до платоспроможності;

- визначення вимог щодо резервів;

- оподаткування;

- форми страхового поліса;

- регулювання норм, якщо це передбачено чинним законодавством;

- нагляд;

- контроль за розподілом прибутків страховиків.

Координуючим органом на федеральному рівні є Національна Асоціація спеціальних уповноважених страховиків (NAIC), яка об'єднує регуляторів окремих штатів. Асоціація не відноситься до органів федеральної влади. Необхідність в її створенні була викликана труднощами і для страхових компаній, і для клієнтів, враховуючи відмінності в регулюючих умовах окремих штатів. Це служило істотною перешкодою до розвитку страхового бізнесу в США.

Діяльність Асоціації направлена на гармонізацію законів державного страхування. З цією метою була розроблена принципова модель законопроектів, що охоплюють різні аспекти страхової справи. На основі цієї моделі законодавчі органи штатів виробляють власні закони. Завдяки цьому досягнутий реальний прогрес в загальнонаціональній одноманітності законів страхування. Якщо законодавчі акти грунтуються на єдиній моделі, то вони отримують Свідоцтво про Акредитацію NAIC.

Проблеми, які стоять в даний час перед NAIC, - створення “зразкового” закону, згідно якому власті того або іншого штату