Особливості хірургічного лікування хворих на гострі виразки та ерозії шлунка, ускладнені кровотечею, з урахуванням порушень імунітету

Згідно з класифікацією О. О. Шалімова та В. Ф. Саєнка (1987) за ступенем важкості крововтрати хворі контрольної групи були розподілені в такий спосіб:

перший ступінь важкості крововтрати – 27 хворих (33, 75%) ;

другий ступінь важкості крововтрати – 12 хворих (15, 0%) ;

третій ступінь важкості крововтрати – 41 хворий (51, 25%).

Пацієнти основної групи в залежності від ступеня крововтрати розподілялися:

перший ступінь важкості крововтрати – 23 хворих (30, 1%) ;

другий ступінь важкості крововтрати – 12 хворих (16, 2%) ;

третій ступінь важкості крововтрати – 39 хворих (52, 7%).

Ці дані свідчать, що переважна кількість хворих контрольної (51, 25%) та основної груп (52, 7%) мали крововтрату важкого ступеня.

Визначення дефіциту циркулюючої крові виконувалося за методом М. І. Боровського та Н. С. Жукової. Клінічний, біохімічний аналізи крові та коагулограма визначалися за уніфікованими лабораторними методиками. Визначення субпопуляцій Т- та В-лімфоцитів виконувалося за методом проведення непрямої реакції поверхневої імунофлюоресценції за допомогою моноклональних антитіл, рівень імуноглобулінів у крові визначали за допомогою методу радіальної імунодифузії за G. Mancini. Визначення ультраструктурних змін проводилося електронним мікроскопом ЕМВ-100 БР, ультраструктурні зрізи виготовлялися на ультрамікротомі УМПТ-6, ендоскопічне дослідження виконувалося фіброгастроскопом Д-3 Olimpus.

Статистична обробка результатів дослідження проводилася за допомогою персонального комп’ютера РС-АТ ІВМ 586 з використанням методу варіаційної статистики, кореляційного, дисперсного та дискретно-динамічного аналізу. Використовувалися модифікації пакетів прикладних програм Statistica 5, 0; Stst-grf.

Результати дослідження та їх обговорення. У зоні гострої виразки, ускладненої кровотечею, при проведенні ультрамікроскопічного дослідження спостерігалося різке зниження синтезу мукоїдного секрету з одночасною гіперсекрецією соляної кислоти, що створювало умови для розвитку деструкції поверхневих епітеліоцитів, головних і паріетальних екзокриноцитів слизової оболонки шлунка. Цьому сприяли порушення мікроциркуляторного річища: спостерігалася деструкція зовнішніх мембран мітохондрій, цитоплазматична мембрана з боку просвіту капіляра у значної кількості клітин мала осередкову деструкцію, через дефекти плазматичної мембрани спостерігався вихід цитоплазматичних органел у просвіт капіляра.

Продукти, утворені в процесі деструкції клітин слизової оболонки за наявності підвищеної кількості соляної кислоти, викликали лізис оточуючих тканин та формування або збільшення розмірів виразкового дефекту. Таким чином, у зоні гострої виразки шлунка, ускладненої кровотечею, відмічалися значні деструктивні зміни. Цей факт виявився обґрунтуванням до обов’язкового висічення гострої виразки.

Враховуючи те, що зміни ультраструктурної організації поверхневих епітеліоцитів, головних і паріетальних екзокриноцитів слизової оболонки шлунка у зоні гострої ерозії, ускладненої кровотечею, знаходилися у межах фізіологічної компенсації, а описані зміни мали оборотний характер, вважали можливим прошивання гострих ерозій шлунка, ускладнених кровотечею, з обов’язковим проведенням курсу противиразкової терапії в післяопераційному періоді.

Показники глюкози сироватки крові, сечовини, концентрація хлору змінювалися лише при крововтраті ІІІ ступеня важкості у хворих з гострими виразками та ерозіями шлунка, ускладненими кровотечею.

Зміни показників гемоглобіну, еритроцитів, дефіциту циркулюючої крові, гематокриту, густини крові, концентрації калію сироватки крові, показників загального білка та білкових фракцій, часу зсілості крові та рекальцифікації, фібринолітичної активності, толерантності плазми до гепарину, концентрації фібриногену, показників протромбінового індексу, відмічалися при всіх ступенях важкості крововтрати, що у свою чергу було враховано і використано для вибору лікувальної тактики.

Враховуючи дані клітинного та гуморального імунітету, відмічено, що ступінь змін імунологічних показників у хворих з гострими виразками шлунка, ускладненими кровотечею, пов’язаний з обсягом крововтрати.

Зміни імунологічних показників у хворих з першим ступенем важкості крововтрати (перша група) зображено в таблиці 1.

Як свідчать дані наведені у табл. 1 серед досліджуваних І групи при надходженні до клініки, на тлі зниження Т-лімфоцитів CD3+ майже на 20% та Т-хелперів CD4+ майже в 2 рази, відмічалося збільшення кількості Т-супресорів CD8+ на 5% відповідно до групи порівняння. При цьому імунорегуляторний індекс CD4+/CD8+ має сув у лівий бік (0, 8 ± 0, 1), що вказує на формування вторинного імунодефіциту. В-лімфоцити CD22+ – (10, 3 ± 1, 0) % (при Р < 0, 01), Іg А – (0, 9 ± 0, 4) г/л та Іg М – (0, 8 ± 0, 01) г/л, підвищення Т-супресорів, які мають на собі рецептори до імуноглобуліну G приводить до його підвищення – (21, 5 ± 2, 0) г/л при Р < 0, 01, що свідчить про односпрямованість змін цитогенетичної та антитілоутворюючої здібності лімфоцитів. Зміни вищеперелічених показників свідчать про формування вторинного імунодефіциту на фоні виникнення гострих виразок та ерозій шлунка, ускладнених кровотечею.

 

Таблиця 1

Зміни імунологічних показників у хворих з гострими виразками та ерозіями шлунка, ускладненими кровотечею І ступеня важкості

Імунологічні показники Група порівняння Доба перебування хворих у стаціонарі Р

1 доба 3 доба 7 доба

Т-лімф., CD3+, % 62, 4  3, 2 46, 0  2, 5 51, 4  5, 1 58, 4  2, 3 Р< 0, 01

Т-хелпери CD4+, % 42, 1  1, 1 18, 0  1, 0 28, 0  2, 3 38, 5  1, 3 Р< 0, 01

Т-супр. CD8+, % 18, 0  1, 4 23, 0  3, 0 20, 4  1, 5 18, 5